方斐

近日，銀保監(jiān)發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》（下稱“《管理辦法》”），并于12月1日施行，與2006年頒布的《健康險管理辦法》相比有幾處變化：如健康險定義擴容、鼓勵大數(shù)據(jù)應(yīng)用、將醫(yī)療意外保險納入健康險范疇，有利于保險產(chǎn)品的開發(fā)引導(dǎo)、進一步挖掘市場需求。華金證券認為，保險市場的挖掘不僅要有顯性需求，隱性需求也非常重要，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用不僅可以提升風(fēng)險管理水平，在個人健康數(shù)據(jù)收集、開發(fā)特定需求方面也有著積極的意義。

健康險由于產(chǎn)品設(shè)計的復(fù)雜度較高，成立專門健康保險事業(yè)部并滿足監(jiān)管要求更利于行業(yè)專業(yè)度的提升。中小險企經(jīng)營健康險的成本或有所提升，對于其產(chǎn)品設(shè)計或造成一定的影響（成本轉(zhuǎn)嫁費率），但有利于行業(yè)集中度的提升，那些綜合實力突出的險企受到的影響較小。

《管理辦法》規(guī)定，長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率可調(diào)，但需注明觸發(fā)條件。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和居民健康狀況的變化，保險產(chǎn)品定價假設(shè)和實際偏差需進行動態(tài)調(diào)整，長期醫(yī)療險費率動態(tài)調(diào)整可減輕險企潛在償付壓力，明確費率可調(diào)意味著支持險企開發(fā)長險產(chǎn)品。

《管理辦法》還鼓勵發(fā)展健康管理服務(wù)，健康管理服務(wù)分攤成本提升至凈保費的20%（現(xiàn)行為保費的12%），這一比例提升將有效釋放險企的健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)空間，隨著健康產(chǎn)業(yè)的聯(lián)動，除了產(chǎn)品因素外，健康管理在未來險企競爭中的重要性愈發(fā)突出。

根據(jù)《管理辦法》，產(chǎn)險企業(yè)不可開發(fā)保證續(xù)保健康險產(chǎn)品，由于產(chǎn)險企業(yè)許可經(jīng)營短期健康險，此次修訂規(guī)定短期健康險不含保證續(xù)保，意味著產(chǎn)險企業(yè)將不能開發(fā)保證續(xù)保健康險產(chǎn)品。

打開發(fā)展空間

2019年前三季度，中國人身險原保費收入同比增長14.14%至25862億元，其中，健康險同比增長30.9%至5677億元，占比22%。在人口老齡化加速的背景下，醫(yī)保需求愈顯剛性，健康險可以對基本醫(yī)療保險起到有效的補充作用。

事實上，與世界發(fā)達國家相比，中國健康險的保險深度僅為 0.61%，本身就具有較好的長期成長空間。目前來看，受到中小險企的擾動，健康險市場出現(xiàn)一定的波動，但頭部險企受到的沖擊有限。更重要是，預(yù)計隨著完善重疾定義、修訂重疾發(fā)病率表在2020年年中完成，健康險市場也會隨之不斷打開。而此次修訂有望預(yù)防健康險業(yè)務(wù)惡性競爭、減小中小保險企業(yè)潛在償付壓力，有利于行業(yè)中長期發(fā)展。由于上市險企更完備的數(shù)據(jù)支撐與出色的精算定價能力，其在健康險市場的發(fā)展空間更大。

中銀國際認為， 《管理辦法》動態(tài)調(diào)整費率實際上利好保險公司健康險的經(jīng)營。近年來，健康險保持高增速發(fā)展。截至9月末，健康險行業(yè)實現(xiàn)累計保費收入5677億元，同比增長30.9%。隨著行業(yè)的高速增長，與之相伴的是更多經(jīng)營及發(fā)展需求。監(jiān)管層適時推出征求意見稿，旨在進一步規(guī)范行業(yè)健康險的經(jīng)營。

為適應(yīng)健康險發(fā)展新趨勢，《管理辦法》將健康險定義范圍進行了擴容，把醫(yī)療意外保險納入健康險范圍。醫(yī)療意外保險是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。該類性保險主要是覆蓋原有意外險（因意外導(dǎo)致身故/身殘后產(chǎn)生賠付）及意外醫(yī)療險（因意外導(dǎo)致的費用報銷型保險）中間的空白領(lǐng)域，為被保險人提供全方位保險;健康險定義擴容促進保險公司在細分產(chǎn)品領(lǐng)域加快產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃。

此外，《管理辦法》還將新藥品、新醫(yī)療器械和新診療納入保障范圍，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進行保障，還鼓勵保險公司打通醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)鏈，擴大保險公司保障對象范圍，為全產(chǎn)業(yè)鏈提供保險服務(wù)的同時，加強與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。

《管理辦法》修訂的內(nèi)容還包括規(guī)范優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計細節(jié)，動態(tài)調(diào)整費率，提升健康管理服務(wù)成本上限，利好保險公司健康險經(jīng)營，提供多元化創(chuàng)新服務(wù)。動態(tài)調(diào)整費率是指《管理辦法》中修訂原有長期健康保險費率固定的規(guī)定。《管理辦法》明確保險公司可對長期健康險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件，重新報送審批或者備案。

近年來，重疾發(fā)生率不斷提高，監(jiān)管組織行業(yè)啟動重疾發(fā)生率表修訂工作;健康險產(chǎn)業(yè)鏈上游的醫(yī)療服務(wù)價格上漲、藥品范圍擴張、護理成本增加等變動因素給長期健康險盈利帶來一定的沖擊。根據(jù)經(jīng)營環(huán)境及需求動態(tài)調(diào)整費率，減輕險企健康險賠付壓力，促進險企中長期盈利。

根據(jù)《管理辦法》的規(guī)定，健康管理服務(wù)分攤成本自現(xiàn)行規(guī)定的12%提高至20%，超過20%限額的服務(wù)應(yīng)當(dāng)單獨計價，不計入保險費，并在合同中明確健康管理服務(wù)價格。在現(xiàn)行管理辦法下，保險公司僅能將12%的保費收入用在健康管理服務(wù)上，限制了保險公司在提供健康管理服務(wù)的費用投入。該比例調(diào)整鼓勵保險公司開發(fā)適應(yīng)市場需求、健康服務(wù)具有差異化的產(chǎn)品。提供包括健康體檢、咨詢、維護、慢性病治療等多元化服務(wù)，降低就醫(yī)/致病率，進而降低保險公司賠付成本。

《管理辦法》中明確規(guī)定，不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件，且鼓勵保險公司采用新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平，以充分保障被保險人權(quán)益，促進健康險合規(guī)經(jīng)營，提升風(fēng)險管控能力。

變化意在激活

新修訂的《管理辦法》強調(diào)健康險回歸保障，鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療險和提升健康管理服務(wù)，豐富健康險供給，同時不再限制保險公司在醫(yī)療機構(gòu)展業(yè)，有利于健康險市場繼續(xù)保持高速增長，大型險企在規(guī)模、渠道、數(shù)據(jù)、技術(shù)等方面的優(yōu)勢較為突出，有望明顯獲益，從而進一步提升長期盈利能力。

根據(jù)經(jīng)營環(huán)境及需求動態(tài)調(diào)整費率， 減輕險企健康險賠付壓力， 促進險企中長期盈利。

根據(jù)萬聯(lián)證券的分析，與原有政策相比，《管理辦法》出現(xiàn)了諸多變化。首先是強調(diào)健康險保障屬性，限制護理保險理財化。新增“健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性……，并通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平”，鼓勵豐富健康險產(chǎn)品供給，提升保障覆蓋范圍和產(chǎn)品性價比，降低保險消費者保費負擔(dān)。同時明確規(guī)定長期護理保險的保險期間不得低于5年，且生存金應(yīng)當(dāng)以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付條件，進而限制了將護理險做成中短存續(xù)期產(chǎn)品的可能，進一步引導(dǎo)行業(yè)回歸保障。

其次是將醫(yī)療意外保險納入健康險，同時提升健康管理服務(wù)供給。在健康險保險中新增醫(yī)療意外保險，“按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險”，這與財險行業(yè)的醫(yī)療責(zé)任險類似，鼓勵人身險公司參與社會治理，減少醫(yī)患糾紛。強調(diào)“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”，并將健康管理服務(wù)成本分攤上限從12%提升至20%，有利于擴大健康管理服務(wù)供給，促進“保險+服務(wù)”模式的發(fā)展。

第三是不再限制保險公司在醫(yī)療機構(gòu)銷售健康險產(chǎn)品，健康險銷售渠道有望拓寬。此前，保險公司不能在醫(yī)療機構(gòu)展業(yè)，此次《管理辦法》解除該限制，有利于保險公司為消費者更好地提供醫(yī)療服務(wù)，但《管理辦法》同時要求“保險公司不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品”。

萬聯(lián)證券認為，未來保險公司有望將醫(yī)院、藥店等醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展成為新的銷售渠道，由于醫(yī)療機構(gòu)的消費者對健康險和健康服務(wù)有較大的需求，這或?qū)⒊蔀榻】惦U市場新的增長極。下一步，監(jiān)管可能會對保險公司駐點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范，細化相關(guān)政策，避免出現(xiàn)各種銷售亂象。

第四是限制捆綁銷售、調(diào)整猶豫期和等待期，有利于保護消費者權(quán)益。《管理辦法》要求保險公司銷售健康險時，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售（條款約定除外），這一調(diào)整對消費者至關(guān)重要。由于健康險件均保費較低，消費者在購買保障型產(chǎn)品（健康險）時經(jīng)常會被搭售偏儲蓄型的產(chǎn)品，導(dǎo)致保費負擔(dān)加重，限制捆綁銷售有利于消費者更加注重健康保障，也有利于保險公司提升保障型業(yè)務(wù)占比，但對保險公司而言，此舉也在一定程度上抑制了保費規(guī)模。此外，將長期健康險猶豫期下限由10天提升至15天，明確疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期不得超過180 天，進一步保護消費者權(quán)益。

第五是鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療險，明確費率可調(diào)整。由于近年來疾病譜、醫(yī)療技術(shù)和診療費用變化較快，保險公司經(jīng)營長期醫(yī)療險面臨較大的風(fēng)險，導(dǎo)致部分公司對長期醫(yī)療險敬而遠之，此次《管理辦法》明確費率可調(diào)整，有利于保險公司加大長期醫(yī)療險開發(fā)和市場投放，從而進一步豐富市場供給，為消費者提供更具性價比的醫(yī)療險產(chǎn)品。

值得注意的是，與此同時，《管理辦法》也要求“費率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用”，即保險公司調(diào)整費率需有足夠的合理性，不得隨意調(diào)整。

最后是要求設(shè)立健康保險事業(yè)部，推動健康險業(yè)務(wù)專業(yè)化發(fā)展?！豆芾磙k法》要求保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險事業(yè)部（健康險公司除外），同時新增要求建立健康保險信息披露制度，且需配備醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員。目前，壽險公司既經(jīng)營壽險也經(jīng)營健康險，但由于健康險較為復(fù)雜，與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)合較為緊密，在產(chǎn)品開發(fā)、承保、理賠等方面都需要很強的專業(yè)性。因此，此次調(diào)整將有利于提升保險行業(yè)經(jīng)營健康險的專業(yè)性和規(guī)范性，有效促進健康險市場的健康發(fā)展。