卿偉，唐利群，鄒兆華，羅爽，文小燕

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD）是終末期腎臟病的主要替代治療方式之一，因其具有保護(hù)殘余腎功能、操作方便、節(jié)約費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到普遍應(yīng)用[1-2]。由于透析治療是一個(gè)長(zhǎng)期漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此病人的自我保護(hù)意識(shí)、操作質(zhì)量、治療依從性將直接影響透析效果[3]。研究顯示[4]，腹膜透析患者的自我護(hù)理能力呈中低水平，自我護(hù)理能力的不足會(huì)引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及腹膜透析的失敗。因此，提高病人的自我護(hù)理能力是管理疾病較好的方法[5-6]。情景模擬式教學(xué)法是指在一種高度仿真的情景中獲取知識(shí)和提高能力的教學(xué)方法[7]，因此，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)腹膜透析患者置管術(shù)圍手術(shù)期的各種情景，培訓(xùn)患者的操作技能，以提高其自我護(hù)理能力。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2018 年3 月在我院行腹膜透析置管術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇腹膜透析為主要治療方式的患者，年齡≥18 歲，患者一般情況良好、能有效進(jìn)行溝通，自愿參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他它較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，嚴(yán)重殘疾、精神異常及聽(tīng)力和視力障礙，完全由家屬操作的患者。共納入92 名患者，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為對(duì)照組和觀察組各46 例，對(duì)照組患者男25 例，女21 例，年齡23-74 歲，平均（48.62±11.55）歲；觀察組男24例，女22例，年齡25-71歲，平均（49.24±12.53）歲；所有患者在年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。本研究方案已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究均知情同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者采用常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前的健康教育：（1）術(shù)前評(píng)估，病人的身體情況，家庭情況和社會(huì)支持情況；（2）術(shù)前知識(shí)宣教：內(nèi)容有腹膜透析相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、皮膚指導(dǎo)、居家環(huán)境準(zhǔn)備和用物準(zhǔn)備；（3）術(shù)后護(hù)理。7 日操作培訓(xùn)法：包括病人腹膜透析操作流程、居家護(hù)理要點(diǎn)，以及腹透門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.2.2 觀察組（1）建立檔案

由腹膜透析專(zhuān)科責(zé)任護(hù)士建立患者的健康檔案，包括患者的基本資料、手術(shù)情況、管道情況、生化檢查指標(biāo)、門(mén)診隨訪(fǎng)情況，并于“全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”進(jìn)行登記。

（2）圍手術(shù)期情景模擬式教學(xué)方案

①教學(xué)團(tuán)隊(duì)的建立：組建由1 名腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，3 名腹透專(zhuān)科護(hù)士及1 名腹透專(zhuān)科醫(yī)生作為組員的腹膜透析圍手術(shù)期教學(xué)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員要求：接受過(guò)腹透專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，腹透經(jīng)驗(yàn)超過(guò)3 年，具備內(nèi)外科一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備良好的溝通能力。

②腹透模型的設(shè)計(jì)：采用腹透患者使用的腰帶，在腰帶的孔道處塞入一根腹膜透析管并將其固定，遠(yuǎn)端夾閉?；颊呔毩?xí)操作時(shí)將腰帶固定于手術(shù)部位，模擬一真實(shí)的腹透管道，可進(jìn)行排氣、換液等操作聯(lián)練習(xí)。

③教學(xué)方案的設(shè)置：參考2006 年國(guó)際腹透學(xué) 會(huì)（International Society of Peritoneal Dialysis,ISPD）發(fā)表的腹透培訓(xùn)指南[8]、以及本科室腹透患者的實(shí)際情況，設(shè)置患者術(shù)前和術(shù)后的教學(xué)內(nèi)容，包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，詳見(jiàn)表1。理論培訓(xùn)地點(diǎn)選擇辦公室，具備板書(shū)、網(wǎng)絡(luò)、影音等設(shè)備，操作培訓(xùn)地點(diǎn)選擇治療室，模擬居家的環(huán)境，且具備腹透操作的要求（包括空間、光線(xiàn)、物品、消毒技術(shù)等）。術(shù)前采用設(shè)計(jì)的腹透模型在模擬的居家環(huán)境中對(duì)患者進(jìn)行操作指導(dǎo)和練習(xí),使患者提前進(jìn)入角色進(jìn)行體驗(yàn)；術(shù)后則通過(guò)設(shè)置各種案例進(jìn)行情景演練，例如操作途中物品或者環(huán)境的污染、物品準(zhǔn)備不齊全、引流不暢、液體滲漏、疼痛和并發(fā)癥的出現(xiàn)等，以及護(hù)士與患者進(jìn)行角色互換，護(hù)士進(jìn)行操作并設(shè)計(jì)缺陷，讓患者指出操作中存在的問(wèn)題，以此來(lái)對(duì)患者的操作流程進(jìn)行指導(dǎo)和完善。每次培訓(xùn)完進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果相應(yīng)增加培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)于理論與操作考核均通過(guò)患者準(zhǔn)予出院。

（3）隨訪(fǎng)系統(tǒng)

建立患者出院后的隨訪(fǎng)系統(tǒng)，包括每周二下午開(kāi)設(shè)的腹透門(mén)診，由腹透專(zhuān)科護(hù)士和醫(yī)生坐診；建立腹透患者微信群，可發(fā)送腹透相關(guān)知識(shí)、健康教育內(nèi)容等，同時(shí)提供腹透病人間互相交流的平臺(tái)；開(kāi)展腹透患者聯(lián)誼會(huì)，促進(jìn)患者身心健康的發(fā)展。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo)

（1）自我護(hù)理能力

采用自護(hù)能力測(cè)定量表 (ESCA)對(duì)患者在出院時(shí)進(jìn)行自我護(hù)理能力的評(píng)價(jià)，ESCA 量表包括自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能4個(gè)維度，總分172 分，分值越高患者的自我護(hù)理能力越好。

（2）出院時(shí)操作考核成績(jī)。

（3）平均住院日。

（4）出院半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我護(hù)理能力及操作考核成績(jī)

觀察組患者自我護(hù)理能力及操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 腹膜透析患者培訓(xùn)計(jì)劃

表2 兩組患者自我護(hù)理能力及操作考核成績(jī)比較

2.2 平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者平均住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腹膜透析是一種居家治療的透析模式，操作者往往是患者自己或家屬，所以對(duì)于腹膜透析患者來(lái)講，操作培訓(xùn)顯得非常重要[9]。我科傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法主要是以觀看教學(xué)片及腹膜透析護(hù)士講解、示范為主，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的模型供患者操作，患者只有在自己行置管術(shù)后才有機(jī)會(huì)進(jìn)行練習(xí)，且受腹膜透析處方的限制及術(shù)后傷口疼痛等不適，患者親手操作的時(shí)間會(huì)滯后且機(jī)會(huì)較少。情景模擬式教學(xué)是利用模擬技術(shù)設(shè)計(jì)高仿真模擬患者和臨床情景來(lái)代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)的一種教學(xué)方法，倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開(kāi)展教學(xué)和考核，目前廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)工作中[7]。

本研究采用情景模擬式教學(xué)方法，在術(shù)前第4天即開(kāi)始相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)設(shè)計(jì)腹透模型指導(dǎo)病人進(jìn)行腹透換液，使患者能提前進(jìn)行操作與練習(xí)，從而盡早掌握相關(guān)知識(shí)，縮短術(shù)后的住院時(shí)間；術(shù)后，通過(guò)設(shè)置各種案例使患者體驗(yàn)在腹膜透析過(guò)程中可能遇到的各種問(wèn)題，并通過(guò)指導(dǎo)與幫助提高其處理各種問(wèn)題的能力，通過(guò)強(qiáng)化學(xué)習(xí)提高患者自我效能，減少并發(fā)癥。結(jié)果顯示，情景模擬式教學(xué)方式的實(shí)施有效縮短了患者的住院時(shí)間，提高了自我護(hù)理能力，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。