李曉艷

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

0 引言

PICC（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，PICC 導(dǎo)管置入術(shù)是一種經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈的方法。在腫瘤內(nèi)科用途更廣，可滿足刺激性強(qiáng)的化療藥物的應(yīng)用，具有安全、方便、長久，并可避免頻繁穿刺的痛苦[1]。但置管后需全面呵護(hù)，否則因術(shù)后并發(fā)癥致置管失敗，出現(xiàn)如機(jī)械性靜脈炎等系列狀況，降低置管成功率及術(shù)后的恢復(fù)。張春艷等[2]認(rèn)為固定不牢、護(hù)士沒有掌握規(guī)范的導(dǎo)管固定法是導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的原因。張菊鳳等[3]認(rèn)為導(dǎo)管移位主要原因：肢體過度活動、體位影響、固定不妥。祝學(xué)敏[4]認(rèn)為導(dǎo)管因素是引起靜脈炎的原因之一，主要為導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管移動或脫出。刁永書等[5]認(rèn)為血管內(nèi)皮的損傷是血栓形成的條件，導(dǎo)管隨肢體活動對血管的刺激頻率增加引起導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷而形成血栓。為減少置管并發(fā)癥發(fā)生，本文提出改良式導(dǎo)管固定方法，采用多功能導(dǎo)管固定支架配合10 cm×12 cm 透明敷貼及蝶形膠布固定的方式，從多個環(huán)節(jié)保證導(dǎo)管固定牢靠，用以防范導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。下文將改良方法與傳統(tǒng)固定方法進(jìn)行比較，研究其效用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年6 月至2017 年8 月經(jīng)確診疾病行PICC導(dǎo)管置入240 例患者，年齡38～76 歲，采用巴德公司4 F 三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，120 例用傳統(tǒng)固定法（A組），120 例用多功能導(dǎo)管固定支架的改良式導(dǎo)管固定法（B 組）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備PICC

導(dǎo)管、賽丁格套件、導(dǎo)針架、血管超聲、穿刺包、維護(hù)期備換藥包、多功能導(dǎo)管固定支架、無菌手套、生理鹽水、注射器、接頭、彈力繃帶、透明貼膜、膠帶、彈力網(wǎng)兜。

1.2.2 患者準(zhǔn)備

置管前沐浴更衣PLT>20×109/L，提前熱敷穿刺處血管，以利血管擴(kuò)張，維護(hù)期除外。

1.2.3 血管選擇

首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。

1.2.4 操作步驟

（1）傳統(tǒng)固定法（A 組）：患者平臥手臂外展垂直于軀干，測量穿刺點(diǎn)至第三肋間（經(jīng)由胸鎖關(guān)節(jié)）長度，為穿刺長度。使用超導(dǎo)探頭評估血管橫斷面，定位貴要靜脈或肱靜脈實(shí)施穿刺[6]。術(shù)畢按程序處理后行導(dǎo)管固定，外露部分呈L 形或U 形擺放，透明貼膜固定，貼膜外導(dǎo)管連接管部分及接頭等給予膠帶固定，穿刺當(dāng)日可給予彈力繃帶外包加壓固定。此組維護(hù)期固定方式同上，采用彈力網(wǎng)兜代替彈力繃帶行外固定。

（2）改良式固定法（B 組）：穿刺方式及過程和A 組相同，但在導(dǎo)管固定方法上加用多功能導(dǎo)管固定支架，其作用類似思樂扣，思樂扣是美國BD 公司生產(chǎn)的導(dǎo)管固定裝置，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及脫管的發(fā)生率[7]，用于多種導(dǎo)管的固定。但思樂扣在更換時可能將導(dǎo)管意外帶出，產(chǎn)生皮膚損傷，因此需先用酒精浸濕[8]。為此我們采用多功能導(dǎo)管固定支架，在原導(dǎo)管固定扣基礎(chǔ)上研發(fā)的新產(chǎn)品，進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，優(yōu)點(diǎn)：①盒蓋單側(cè)開合，實(shí)現(xiàn)單手操作；②流線型設(shè)計，降低肢體運(yùn)動對支架牽拉產(chǎn)生的作用力；③醫(yī)用膠性質(zhì)溫和粘帖前勿需涂保護(hù)劑，揭除時勿需用酒精浸潤可直接揭除；④絲綢基材組織相容性佳，透氣率優(yōu)舒適度好；⑤滑動型固定桿，適用多種導(dǎo)管，匹配更多型號；固定桿更小的左右位移，可根據(jù)不同要求調(diào)節(jié)，方便臨床，不論是帶有延長管的連接翼還是單獨(dú)安裝的固定翼，均能與之連接；B 組患者均采用連接翼組裝，并在多個環(huán)節(jié)加以改良。操作如下：①導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放弧形，在預(yù)放置固定支架處涂保護(hù)劑，調(diào)好位置將導(dǎo)管安裝在支架內(nèi)側(cè)的立柱上關(guān)閉鎖扣依次撕除支架后面的背膠紙，將支架平穩(wěn)粘在皮膚上；②采用10 cm×12 cm透明貼膜粘貼，務(wù)必完全覆蓋導(dǎo)管及支架；③膠帶對向反折以蝶形交叉固定導(dǎo)管外露部后分別粘在貼膜上，再取一條膠帶橫向固定蝶形交叉部分，第三條膠帶固定延長管和接頭；④記錄膠帶寫操作者姓名及日期等內(nèi)容后粘于貼膜下緣；⑤彈力繃帶加壓進(jìn)行外固定。⑥整理用物。維護(hù)期操作步驟同上，同時采用彈力網(wǎng)兜代替彈力繃帶行外固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管脫出、移位、靜脈炎、血栓。

1.3.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）導(dǎo)管脫出指導(dǎo)管發(fā)生體外滑脫，影響正常使用及導(dǎo)管的非正常拔管，增加患者痛苦，存在糾紛隱患。梅思娟等[9]認(rèn)為PICC 脫出的標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于導(dǎo)管的長度，更重要的是須以導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)的位置來決定，如果置管后位置正常，導(dǎo)管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內(nèi)為輕度，其尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)為中度，其尖端位于外周靜脈內(nèi)或?qū)Ч芡耆摮鲶w外為重度。本研究所指脫出均為中、重度脫出，不能正常使用時。

（2）導(dǎo)管移位指在置入及維護(hù)期間發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)外移動或漂移，未達(dá)到脫出程度，部分可調(diào)節(jié)或使用。目前臨床使用的導(dǎo)管多為醫(yī)用高級硅膠，質(zhì)地柔軟，但使用中若病人胸腔壓力驟然升高，使導(dǎo)管折返或飄移移位，患者活動不當(dāng)?shù)染鶗霈F(xiàn)移位現(xiàn)象[10]。

（3）靜脈炎：采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。Ⅰ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和（或）腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和（或）腫，靜脈條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和（或）腫，靜脈條索改變，可觸及硬結(jié)。

（4）血栓：當(dāng)觀察置管肢體腫脹、皮溫高疼痛等情況時，即對患者相應(yīng)靜脈做彩超監(jiān)測，當(dāng)顯示靜脈管腔內(nèi)存在實(shí)性回聲、血流信號缺損、無法壓癟等情況時即可確診為發(fā)生靜脈血栓[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：A 組脫出、移位、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率為70%。B 組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為20 %。兩組PICC 置管患者脫出發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.29*，*P<0.05）。兩組移位的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.42，***P<0.001）。兩組靜脈炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.13，**P<0.01），兩組血栓的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.0，*P<0.05）。表1 為兩組患者不同并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

3 討論

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為新型的輸液工具，在臨床上尤其是腫瘤化療患者中廣為應(yīng)用，既減輕了刺激性藥物對局部血管的損傷和患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時又減輕了護(hù)理工作量。在導(dǎo)管的置入及使用、維護(hù)過程中應(yīng)防范和避免脫出、移位、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究運(yùn)用多功能導(dǎo)管固定支架的改良式固定法，解決了導(dǎo)管的內(nèi)固定及外固定，措施全面具體實(shí)用性強(qiáng)，可在臨床應(yīng)用保證安全。與傳統(tǒng)固定法相比，此法可有效減少多種并發(fā)癥的發(fā)生。