劉德淮，白 宇，莊小強(qiáng)，陸生林，王 輝

骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率為3%～10%，骨不連后骨折端出現(xiàn)成骨受阻、骨缺損、穩(wěn)定性不足等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響骨折愈合[1-2]。目前治療骨折術(shù)后骨不連的常用有效方法是骨折端徹底清創(chuàng)、植骨和有效固定，但有部分患者需要二次、甚至多次手術(shù)才能修復(fù)，給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）具有誘導(dǎo)骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化和增殖的能力，可促進(jìn)骨愈合[4]。但目前有關(guān)BMP-2治療骨不連的報(bào)道甚少，本研究比較了自體骨聯(lián)合BMP-2與單純自體骨移植治療骨折術(shù)后骨不連的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 20～55歲；符合骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且骨缺損長(zhǎng)度＜3 cm；開(kāi)放或閉合骨折術(shù)后，傷口完全愈合，且無(wú)感染；有吸煙及酗酒史者，治療期間完全戒除煙酒；符合醫(yī)院倫理委員會(huì)的相關(guān)要求，患者及家屬了解治療目的，能夠完成隨訪，并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病無(wú)法耐受手術(shù)者；合并感染、血管損傷、糖尿病、嚴(yán)重代謝性疾病及長(zhǎng)期使用激素等影響骨折愈合者；嚴(yán)重血液性疾病、肢體存在神經(jīng)損傷、深靜脈血栓或動(dòng)脈閉塞；精神疾患不能配合治療者。

1.2 病例資料 2014年1月～2018年6月在醫(yī)院骨科收治的骨折術(shù)后骨不連患者中，共納入符合選擇標(biāo)準(zhǔn)者42例。術(shù)前告知患者兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者自愿原則選擇治療方式，分為自體骨聯(lián)合BMP-2移植治療組（試驗(yàn)組，22例）與單純自體骨移植治療組（對(duì)照組，20例），兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均按手術(shù)需要選擇合適的麻醉方式和體位，原切口進(jìn)入，必要時(shí)附加切口顯露骨折端，行斷端病灶清除及沖洗，根據(jù)骨折端的穩(wěn)定性決定內(nèi)固定物的更換或保留，試驗(yàn)組14例和對(duì)照組13例更換內(nèi)固定，并選擇合適內(nèi)固定方式(髓內(nèi)釘或鋼板)。根據(jù)骨缺損量取自體髂骨塊，制成顆粒和條形狀。對(duì)照組：將自體骨植入斷端缺損區(qū)及周?chē)?，充分植骨，并適當(dāng)打壓。試驗(yàn)組：將BMP-2[杭州九源基因工程有限公司，國(guó)食藥品監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3460233號(hào)]剪碎后與自體骨充分混合，植入缺損區(qū)及周?chē)?，并適當(dāng)打壓。術(shù)畢，逐層縫合切口，留置引流管。

表1 兩組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) （1）骨折愈合情況：在術(shù)后第3 d、1、2、3、6、12 個(gè)月，復(fù)查 X 線片，觀察骨痂出現(xiàn)時(shí)間及骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：傷肢主動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛，骨折端在前后位和側(cè)位X線片上，3面有連續(xù)骨痂通過(guò)。（2）骨痂生長(zhǎng)情況：在術(shù)后第3、6個(gè)月，按Fereadez-Esteve評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，評(píng)價(jià)骨折端骨痂形成情況。（3）患肢功能：末次隨訪時(shí)，按Johner-Wruchs功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，評(píng)價(jià)患肢功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均（11.27±4.18）個(gè)月。術(shù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有2例和1例出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛，并有1例和5例出現(xiàn)再次骨不連。所有患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥。

2.1 術(shù)后骨折愈合情況比較 試驗(yàn)組的骨痂出現(xiàn)時(shí)間、術(shù)后第3和6個(gè)月骨痂評(píng)分、骨折愈合時(shí)間及骨折愈合情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.2 患肢功能比較 末次隨訪時(shí)，試驗(yàn)組患肢功能Johner-Wruch評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表2 兩組骨折愈合情況比較

表3 兩組患肢功能比較（例）

3 討論

骨不連是骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者帶來(lái)一系列嚴(yán)重的健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題。目前治療骨折術(shù)后骨不連的主要方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，但非手術(shù)治療無(wú)法解決骨不連的成骨性問(wèn)題。因此，手術(shù)是目前治療骨不連最主要且有效的方法，骨移植是手術(shù)的最重要手段之一[9-10]。臨床應(yīng)用較多的骨移植材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨等，自體骨成骨效能好、無(wú)免疫排斥性，是目前最好植骨材料[11]。但仍有7%～15%的失敗率[12-13]。近年來(lái)，組織工程技術(shù)研究較多的BMP-2已經(jīng)在骨不連治療中取得一定的療效，Conway等[14]采用BMP-2移植治療112例長(zhǎng)骨骨折術(shù)后骨不連患者，術(shù)后骨愈合率為93%，可明顯提高愈合率。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用自體骨聯(lián)合BMP-2與單純骨移植治療骨折術(shù)后骨不連均可取得較好的療效，主要與術(shù)中徹底清除斷端瘢痕組織、死骨及硬化骨、減少血運(yùn)破壞、充分植骨、有效固定、術(shù)后早期功能鍛煉等密切相關(guān)。但試驗(yàn)組術(shù)后骨痂出現(xiàn)時(shí)間，第3、6個(gè)月骨痂評(píng)分、骨折愈合時(shí)間及骨折愈合率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)，說(shuō)明植入的BMP-2具有高效成骨活性的作用，可明顯加快骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。試驗(yàn)組末次隨訪時(shí)的患肢功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組的療效更好，這是因?yàn)樵囼?yàn)組骨痂形成更快、骨折愈合更早，患肢可早期功能鍛煉，因此，功能更好。兩組均未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥，說(shuō)明BMP-2的應(yīng)用安全性可靠，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[15]。

對(duì)內(nèi)固定物的處理，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前需判斷內(nèi)固定的穩(wěn)定性，對(duì)松動(dòng)或斷裂等失效的內(nèi)固定需進(jìn)行更換。兩組各有14例和13例患者更換了內(nèi)固定，保障了可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。另外，術(shù)中保護(hù)骨折端血運(yùn)、斷端良好復(fù)位固定，也是術(shù)后骨折愈合的重要條件。

綜上所述，自體骨移植聯(lián)合BMP-2治療骨折術(shù)后骨不連的效果優(yōu)于單純自體骨移植治療，可促進(jìn)骨折愈合，改善患肢功能，其應(yīng)用前景樂(lè)觀。但單獨(dú)使用BMP-2很容易被稀釋、分解、吸收，不能達(dá)到長(zhǎng)久的作用時(shí)間和有效濃度，需有載體才能發(fā)揮作用[16-17]，對(duì)其最佳使用劑量和理想載體，有待臨床進(jìn)一步研究。