華英彬 吳培培 石德鵬 徐海峰

黃斑部脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)可見(jiàn)于多種疾病，如年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)、病理性近

視、特發(fā)性CNV等，由于其管壁的高通透性，極易發(fā)生局部出血和水腫，破壞黃斑部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致視力下降甚至喪失[1-3]。根據(jù)CNV與視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的位置關(guān)系，CNV分為Ⅰ型(CNV位于RPE層之下)和Ⅱ型(CNV突破RPE層，生長(zhǎng)至神經(jīng)上皮層下)[4-5]；有時(shí)2種類(lèi)型可并存，即混合型CNV。2001年Yannuzzi等[6]提出了一種源于神經(jīng)上皮層的新生血管，即視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(retinal angiomatous proliferation，RAP)；Freund等[7]認(rèn)為該種類(lèi)型的新生血管是視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜雙重來(lái)源，并將該病變命名為Ⅲ型CNV，該型CNV發(fā)病率較低。有研究顯示，該型占CNV患者的10.7%[8]。不同類(lèi)型的CNV無(wú)論是既往的手術(shù)治療，還是當(dāng)下的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療，療效都有很大差別[9-10]。因此，區(qū)分不同類(lèi)型CNV對(duì)預(yù)后判斷有重要意義。

常用于CNV診斷及分型的檢查方法是熒光素眼底血管造影(fundus fluorescene angiography，F(xiàn)FA)及吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)，但FFA與ICGA都是有創(chuàng)檢查，有造影劑過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)；光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)可對(duì)CNV作出大致分型，但不能反映其全貌。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是近幾年應(yīng)用于臨床的一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，其涵蓋了FFA、ICGA以及OCT的所有功能，既可以顯示CNV與黃斑中心凹的關(guān)系，又可以顯示病變的層次，同時(shí)還可以根據(jù)異常血管的形態(tài)以及視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下液體是否存在而判斷病變的活動(dòng)性。因此，了解不同類(lèi)型CNV的OCTA圖像特征對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本研究觀察了不同類(lèi)型CNV的OCTA圖像特征，但因Ⅲ型CNV較少，本文僅納入Ⅰ型及Ⅱ型CNV，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析在山東省眼科研究所青島眼科醫(yī)院就診的CNV患者的臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底鏡、FFA+ICGA+OCT檢查確診的Ⅰ型或Ⅱ型CNV；(2)OCTA可以清晰顯示CNV處異常血管；(3)所有患者皆于出現(xiàn)明顯癥狀1個(gè)月內(nèi)就診，且之前未接受任何治療。OCTA檢查采用德國(guó)蔡司zeiss angioplex OCTA掃描與OCT B掃描共同配準(zhǔn)，可以觀察視網(wǎng)膜血流和非血管結(jié)構(gòu)，使用SSADA算法評(píng)估OCTA圖像；在視網(wǎng)膜中央部分采用3 mm×3 mm×3 mm體積來(lái)可視化視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管；將en-face像定位在病灶后，調(diào)整上下界限獲取較清晰的圖像。根據(jù)病變部位分別選擇在視網(wǎng)膜淺層血管層、深層血管層、外層無(wú)血管區(qū)以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的圖像進(jìn)行分析，并將同一剖面的B-scan像與OCTA圖像進(jìn)行形態(tài)學(xué)的縱向?qū)Ρ?；不同?lèi)型CNV異常血管面積采用Image J圖像分析軟件進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者31例31眼，其中男19例19眼、女12例12眼，年齡23～84(57.8±18.2)歲。根據(jù)FFA+ICGA+OCTA檢查結(jié)果，Ⅰ型CNV患者17例17眼、Ⅱ型CNV患者14例14眼。

2.2 Ⅰ型CNV患者OCTA圖像特征OCTA圖像顯示，Ⅰ型CNV異常血管面積差別較大，為0.241～4.629(1.565±1.400)mm2，血管構(gòu)型較疏松，形狀多不規(guī)則，血管多粗大，分支及邊緣血管吻合較少。病變部位對(duì)應(yīng)B掃描圖像RPE層下可見(jiàn)異常血流信號(hào)。見(jiàn)圖1。

圖1 Ⅰ型CNV患者OCTA圖像特征。A：彩色眼底照片黃斑部黃白色病灶及硬性滲出；B-D：分別為FFA早、中、晚期，顯示逐漸增強(qiáng)的高熒光；E-F：為ICGA，顯示早期黃斑部可見(jiàn)異常血管，晚期點(diǎn)狀高熒光；G-H：OCTA圖像顯示脈絡(luò)膜異常血管(G)，對(duì)應(yīng)處B掃描顯示RPE層下異常血流信號(hào)(H)

2.3 Ⅱ型CNV患者OCTA圖像特征Ⅱ型CNV多呈圓形或類(lèi)圓形，異常血管面積通常較Ⅰ型CNV小，為0.041～1.336(0.418±0.374)mm2；與Ⅰ型CNV面積相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.032，P=0.008)；Ⅱ型CNV多邊界清晰，周?chē)械托盘?hào)暈，呈絨球狀構(gòu)型，血管團(tuán)邊緣吻合支較多，內(nèi)見(jiàn)相對(duì)粗短的異常血管。CNV病變部位對(duì)應(yīng)B掃描可發(fā)現(xiàn)異常血流信號(hào)位于神經(jīng)上皮層與RPE層之間。見(jiàn)圖2。

圖2 Ⅱ型CNV患者OCTA圖像特征。A：彩色眼底照片顯示黃斑部CNV病灶；B-D：FFA動(dòng)態(tài)過(guò)程，B為早期，C為中期，D為晚期，顯示黃斑部邊界清晰高熒光；E-F：E為早期黃斑部低熒光，F(xiàn)為ICGA晚期團(tuán)狀異常血管；G：OCTA圖像顯示絨球狀CNV，形態(tài)與FFA及ICGA一致，H為對(duì)應(yīng)處B掃描顯示異常血流信號(hào)位于RPE層上方

3 討論

OCTA是近幾年應(yīng)用于臨床并快速發(fā)展的一項(xiàng)新的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可以顯示不同層面的異常血管形態(tài)，但受其成像原理的限制，血流速度小于或超過(guò)一定范圍的血管不能被檢測(cè)到，即不是所有的CNV皆可在OCTA圖像中清晰顯示，因此本研究?jī)H納入經(jīng)血管造影證實(shí)CNV存在、并且OCTA圖像中可清晰顯示血管形態(tài)的患者資料進(jìn)行分析。另外，因Ⅲ型CNV(RAP)病例較少，本研究沒(méi)有將其納入。

目前，CNV的診斷主要還是依靠FFA與ICGA檢查。但相關(guān)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)，OCTA在CNV的診斷和隨訪觀察中與傳統(tǒng)的多模式成像具有良好的一致性，甚至優(yōu)于FFA與ICGA[11-12]。I型CNV，相當(dāng)于隱匿型CNV，在FFA中表現(xiàn)為無(wú)源性滲漏或纖維血管性色素上皮脫離，只是根據(jù)造影過(guò)程中熒光素滲漏的形態(tài)與過(guò)程而確定，并不能清楚顯示異常血管形態(tài)；ICGA有時(shí)在病變?cè)缙诳梢燥@示部分異常血管形態(tài)，但如果水腫或出血較厚、激光依然不能穿透，也只能依靠晚期的高熒光確定CNV的存在，而OCTA可以清晰顯示異常血管的構(gòu)型、大小。在本組病例觀察中，對(duì)于Ⅰ型CNV，OCTA優(yōu)于傳統(tǒng)的造影檢查；Ⅱ型CNV，即經(jīng)典型CNV，通常FFA可以清晰顯示其大小及形態(tài)，OCTA所顯示的CNV形態(tài)與FFA完全一致，對(duì)其中的異常血管形態(tài)顯示優(yōu)于FFA。兩種類(lèi)型的CNV比較，Ⅰ型CNV較Ⅱ型CNV面積大、血管密度低，形態(tài)不規(guī)則，血管團(tuán)邊緣的吻合支少，上述特點(diǎn)與Farecki等[13]對(duì)不同類(lèi)型CNV的OCTA分類(lèi)描述特點(diǎn)相符。OCTA 所顯示的兩種類(lèi)型CNV形態(tài)的不同，考慮與CNV生長(zhǎng)的微環(huán)境及病程有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[14]，Ⅱ型CNV比Ⅰ型CNV的OCTA檢出率高，CNV是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，在不同階段可能有不同形態(tài)，病史越長(zhǎng)，CNV血管密度越低；而病史較短者，CNV中血管結(jié)構(gòu)越濃密。本組病例中Ⅱ型CNV血管密度高或許與該型病灶位于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下、患者易于早期感覺(jué)到臨床癥狀、早就診有關(guān)；而Ⅰ型CNV位于RPE層下，早期對(duì)視功能影響較小，至出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)可能已存在較長(zhǎng)時(shí)間。

總之，本組病例發(fā)現(xiàn)Ⅰ型CNV的OCTA表現(xiàn)為血管構(gòu)型較疏松，形狀不規(guī)則，面積較大；Ⅱ型CNV表現(xiàn)為血管分支濃密，多呈圓形或類(lèi)圓形，面積較小。但本組病例數(shù)較少，亦未精確分析血管密度，需以后積累更多樣本、具備精確分析血管密度的軟件后才能得出更精確的結(jié)論。同時(shí) OCTA提供了一種新的工具，可以動(dòng)態(tài)觀察CNV的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，為進(jìn)一步深入研究CNV的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供更多信息，從而有助于更多患者得到個(gè)性化的有效治療。