李曉紅 宮宇澄 劉豫玥 趙興杰 王志斌

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肝膽脾胃科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院病理科，北京 100078

嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎是一種發(fā)病率低，臨床少見的疾病。最近研究數(shù)據(jù)顯示，嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎發(fā)病率為5.1/100 000[1]?；颊吣挲g跨度從嬰兒到老年人。男性患者患病率略高于女性，兒童患病率高于成人。成人好發(fā)于30～50 歲。但由于該病誤診率較高，所以認(rèn)為其發(fā)病率要比真實(shí)數(shù)據(jù)偏低[2]。

1 病例資料

患者，男，29 歲，主因“腹痛伴黏液膿血便1 個月余”于2017 年5 月10 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴黏液膿血便，量多每日6～7 次，痛時欲便，便后痛減，里急后重明顯，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所行左氧氟沙星聯(lián)合替硝唑靜滴抗感染（具體不詳），治療后癥狀緩解不明顯，遂于外院行電子腸鏡檢查（未取病理）。電子腸鏡示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜可見充血、水腫、潰瘍、病變不連續(xù)，可見散在無蒂息肉樣增生，表面光滑，病變以乙狀結(jié)腸為甚；余所見結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰。結(jié)果示“潰瘍性結(jié)腸炎（急性期）；結(jié)腸多發(fā)息肉（山田Ⅱ型）”。予患者美沙拉嗪腸溶片1 g qid 口服治療，癥狀無緩解。故轉(zhuǎn)診我院。入院癥狀如前。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。入院輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)46.7%，嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)20.3%，嗜酸粒細(xì)胞絕對值1.73×109/L。便常規(guī)：外觀血性黏液便，白細(xì)胞＞50/HP，紅細(xì)胞2～4/HP，潛血陽性。考慮嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎的可能性。進(jìn)一步完善輔助檢查，電子腸鏡：升結(jié)腸-橫結(jié)腸中段黏膜尚光滑，血管紋理清晰，散在小片狀充血；所見橫結(jié)腸近脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜可見廣泛的充血水腫，散在點(diǎn)片狀膿苔，以近直腸病變尤甚（圖1A）。病理示：升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸中段、橫結(jié)腸近脾曲、降結(jié)腸、直腸病理符合結(jié)腸黏膜組織急性及慢性炎癥，間質(zhì)較多嗜酸粒細(xì)胞浸潤，部分上皮有增生（圖1B）。考慮為嗜酸粒細(xì)胞結(jié)腸炎，經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜脈滴注3 d 治療后癥狀迅速緩解。外周血嗜酸粒細(xì)胞比例下降（嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)10.8%，嗜酸粒細(xì)胞絕對值1.3×109/L），出院繼續(xù)口服用藥，口服甲潑尼龍片40 mg，每7 天減2 mg，直至停藥。患者出院后隨訪1 年，并于1 年后復(fù)查電子腸鏡，患者已痊愈（圖1C）。

圖1 直腸段腸鏡和病理表現(xiàn)

2 討論

嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎是一種罕見的原發(fā)性嗜酸細(xì)胞性胃腸道疾病，病因不明，其特點(diǎn)是腸黏膜組織學(xué)檢查中存在嚴(yán)重的嗜酸粒細(xì)胞浸潤，可引起一系列多變的非特異性的胃腸道癥狀。根據(jù)浸潤位置可分為嗜酸粒細(xì)胞胃炎、嗜酸粒細(xì)胞腸炎（包括回腸炎）。

嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎的生理病理機(jī)制迄今尚未明確，目前國際較為認(rèn)可的是超敏反應(yīng)機(jī)制。認(rèn)為過敏是導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎患者嗜酸粒細(xì)胞浸潤的誘因。約50%的患者有過敏性疾病，包括哮喘、過敏性鼻炎、花粉癥、異位性皮炎、濕疹、蕁麻疹、食物過敏或藥物過敏史。這些發(fā)現(xiàn)提示超敏反應(yīng)在發(fā)病機(jī)制中起重要作用。然而，在嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎患者中識別特定的過敏原是非常罕見的[3-4]。有研究顯示，在嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎兒童的血清中發(fā)現(xiàn)胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素、白細(xì)胞介素（IL）-33 及CD40 水平升高[5-7]。三者均是過敏性疾病的關(guān)鍵細(xì)胞因子。

嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎在臨床診斷方面沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理檢查等綜合分析。其診斷主要有3 個標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸道癥狀；②嗜酸粒細(xì)胞浸潤在消化道一個或多個區(qū)域的組織學(xué)證據(jù)（嗜酸粒細(xì)胞浸潤≥20 個/HP）；③排除組織嗜酸粒細(xì)胞增多的其他原因，如嗜酸細(xì)胞增多綜合征、寄生蟲感染、炎癥性腸病、藥物反應(yīng)等。由于，嗜酸粒細(xì)胞在胃腸道不同解剖位置數(shù)量不同，并且不同地域人群胃腸道中的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也各不相同，故目前嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎患者胃腸道嗜酸粒細(xì)胞浸潤數(shù)量沒有唯一的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。一些研究認(rèn)為，組織學(xué)診斷嗜酸粒細(xì)胞胃炎需要在至少5 個鏡頭內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤≥30 個/HP，或至少3 個鏡頭內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤≥70 個/HP[8，10-11]，診斷嗜酸粒細(xì)胞腸炎和結(jié)腸炎則認(rèn)為是正常嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)最大值的倍數(shù)。如回腸嗜酸粒細(xì)胞浸潤為≥2×28 個/HP 或56 個/HP[12]。對高度懷疑的嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎，應(yīng)重視多點(diǎn)病理活檢。值得注意的是，由于該病分為彌漫型和局限型，一些患者多部位活檢未見嗜酸粒細(xì)胞浸潤，也不能排除該病[13-14]。

關(guān)于嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎的治療，內(nèi)科方面主要包括飲食治療和藥物治療。飲食治療方案的確定需要以嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎患者的過敏原檢測結(jié)果為基礎(chǔ)。先為患者測定過敏原，根據(jù)結(jié)果制訂飲食方案，應(yīng)用目標(biāo)限定飲食，如果過敏物較多或沒能檢驗(yàn)出，則需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)限定飲食。在藥物方面，糖皮質(zhì)激素是目前臨床上治療嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎的推薦藥物，其主要通過誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞的死亡和趨化來改善癥狀。本例患者便是經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注后癥狀迅速緩解。

患者一開始被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥疾病。潰瘍性結(jié)腸炎診斷與嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎相同，亦缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6 周。可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。該患者具有腹痛伴黏液膿血便、里急后重的胃腸道表現(xiàn)，一開始未進(jìn)行病理檢查，所以極易將兩種疾病混淆，繼而影響后續(xù)治療。

通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)兩種疾病在病理檢查上存在一定差異：嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎的病理以僅有嗜酸粒細(xì)胞浸潤或伴有少量其他炎細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)，嗜酸粒細(xì)胞主要出現(xiàn)在黏膜下層，有時平滑肌中也可以看到密集浸潤，病變區(qū)小血管增生，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹；結(jié)腸黏膜組織結(jié)構(gòu)基本正常，未見明顯結(jié)構(gòu)異常[11]。潰瘍性結(jié)腸炎在活動期、靜止期鏡下表現(xiàn)各有特點(diǎn)。處于活動期，潰瘍性結(jié)腸炎病變主要累及黏膜和黏膜下層，黏膜層中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤，黏膜基底部淋巴細(xì)胞增多[12]。隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是潰瘍性結(jié)腸炎最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測價值高[13]。因中性粒細(xì)胞浸潤形成了廣泛的隱窩炎及隱窩膿腫。持續(xù)性的潰瘍性結(jié)腸炎則會出現(xiàn)隱窩結(jié)構(gòu)改變[14]。隱窩數(shù)量、形狀、大小結(jié)構(gòu)改變是潰瘍性結(jié)腸炎的主要病理特點(diǎn)，結(jié)構(gòu)改變包括隱窩分支、扭曲、萎縮和黏膜表面的不規(guī)則[15-16]，除了以上的炎癥浸潤、隱窩結(jié)構(gòu)改變以外，潰瘍性結(jié)腸炎活動期的病理特點(diǎn)還包括腺上皮黏液分泌減少，潘氏細(xì)胞化生為主的上皮細(xì)胞異常[17-18]。靜止期黏膜浸潤炎癥細(xì)胞減少，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，上皮再生。表現(xiàn)為隱窩分支，扭曲，腺體萎縮，黏膜表面不規(guī)則；黏膜肌層增厚，與腺體外緣距離增加[19-22]。

總之，嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎發(fā)病率低，臨床少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特征性，極易發(fā)生誤診漏診。因此臨床上醫(yī)師需要深入對本病的認(rèn)識，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷，而消化內(nèi)鏡檢查時在可疑病變處取活檢送病理對于明確診斷至關(guān)重要[21]。