陳琛 張海濤

[摘要] 目的 探討霰粒腫刮匙搔刮治療淚小管炎的臨床效果。方法 方便選取2016年8月—2018年9月期間就診于該院眼科門診的淚小管炎患者29例，使用淚點擴張器擴張淚小點，將霰粒腫刮匙伸入淚小管搔刮淚小管內(nèi)容物，治療結(jié)束后應(yīng)用抗生素眼藥水滴眼1周，術(shù)后隨訪3個月。結(jié)果 所有患者均治愈，淚小點開放，未出現(xiàn)流膿，無紅腫，淚道沖洗通暢，治療有效率100%。 結(jié)論 應(yīng)用霰粒腫刮匙搔刮治療淚小管炎，方法簡便，效果滿意，是臨床治療淚小管炎的安全有效的方法之一。

[關(guān)鍵詞] 淚小管炎;霰粒腫刮匙;搔刮

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sputum sputum scraping and curettage in the treatment of lacrimal tubulitis. Methods Twenty-nine patients with lacrimal tubulitis who were admitted to the ophthalmology clinic of Hospital from August 2016 to September 2018 were convenient and enrolled. The punctum dilator was used to dilate the tear point and the spasm spatula was inserted into the lacrimal duct. The content of the tracheal tubules was scraped. After the treatment， the antibiotic eye drops were applied for 1 week， and the patients were followed up for 3 months. Results All patients were cured， the tears were small， no pus was found， no redness and swelling， and the lacrimal passage was smooth， and the treatment efficiency was 100%. Conclusion The treatment of lacrimal ductitis with sputum sputum sputum scraping is a safe and effective method for clinical treatment of lacrimal tubulitis.

[Key words] Lacrimal ductitis; Sputum curette; Squeegee

淚小管炎是比較少見的一種淚道疾病，很多眼科醫(yī)師對此病缺乏一定的認識和了解，因此臨床上經(jīng)常出現(xiàn)漏診誤診。近年來，淚小管炎的發(fā)病率呈不斷增高的趨勢，如果不能得到有效的、及時的診斷和治療，可能會嚴重影響患者的日常生活，降低生活質(zhì)量。該研究方便收集了2016年8月—2018年9月于該院眼科就診的29例淚小管炎患者，予以霰粒腫刮匙搔刮淚小管結(jié)石，治療淚小管炎取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取來該院就診的淚小管炎患者29例29眼，男11例11眼，女18例18眼。右眼15例15眼，左眼14例14眼。年齡43～69歲，平均（56.4±3.7）歲。病程2個月～3年，平均病程（1.1±0.6）年。其中上淚小管炎者4例4眼，下淚小管炎25例25眼。

1.2? 納入及排除標準

納入標準：①患者癥狀? 眼分泌物增多、反復(fù)充血，伴干澀、異物感或眼癢、眼痛等;②?？撇轶w：結(jié)膜充血，結(jié)膜囊絲狀分泌物，淚小管周圍紅腫，淚小點隆起，開口處有時可見白色分泌物，壓迫病變淚小管可見黏液或膿性分泌物自淚小點溢出;③淚道沖洗：沖洗病變淚小管沖洗液原路返流，伴有膿性分泌物或顆粒樣物質(zhì)流出。自另一淚小點沖洗通暢;④該研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，且所有患者均簽署知情同意書。排除標準：曾行淚道手術(shù)或有淚道外傷病史的患者;合并慢性淚囊炎的患者;有嚴重的內(nèi)科疾病無法配合治療的患者;精神或心理疾病的患者者等。

1.3? 治療方法

術(shù)前患者去枕仰臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾，奧布卡因滴眼液（國藥準字J20100128） 滴眼3次，2%利多卡因注射液在淚小點周邊做局部浸潤麻醉，用無菌棉簽擠壓淚小管處，從淚小點擠出部分膿液或結(jié)石后，用淚點擴張器充分擴張淚小點，自相應(yīng)淚小點將霰粒腫刮匙伸入淚道，反復(fù)搔刮淚小管內(nèi)壁，清理其內(nèi)的膿性分泌物、結(jié)石等，行淚道探通，再次擠壓按摩淚小管，用霰粒腫刮匙搔刮淚小管內(nèi)壁，再次探通并沖洗淚道。治療結(jié)束后，囑患者滴用抗生素眼藥水可樂必妥滴眼液（國藥準字J20150106），4次/d，連用1周，1周后復(fù)查。癥狀無好轉(zhuǎn)，可重復(fù)治療。隨訪3個月。該治療均有同一位操作熟練的手術(shù)醫(yī)生完成。

1.4? 療效標準標準

治愈：患者無明顯不適癥狀，患眼結(jié)膜無充血，分泌物完全消失，淚小點無紅腫，擠壓淚小點無膿液溢出，淚道沖洗通暢，隨訪期間無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn)：患眼結(jié)膜充血好轉(zhuǎn)，分泌物明顯減少，淚小點紅腫減緩，擠壓淚小點溢出膿液減少，淚道沖洗通而不暢;無效：患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，患眼結(jié)膜充血無改善，仍有大量分泌物，淚小點仍有紅腫，擠壓淚小點溢出膿液未見減少，淚道沖洗不暢。

2? 結(jié)果

在治療過程中，所有患者淚小管內(nèi)均搔刮出大量膿性分泌物及結(jié)石，結(jié)石呈黃白色，大小不一，質(zhì)軟易碎。

1周后復(fù)查，27例患者經(jīng)治療后結(jié)膜無充血，未見明顯分泌物，淚小點無紅腫，擠壓淚小點無膿液溢出，淚道沖洗通暢。

1例患者結(jié)膜仍有充血，淚小點紅腫，開口處可見少許白色分泌物，淚道沖洗通而不暢，再次行霰粒腫刮匙刮除治療，淚小管內(nèi)刮除少許結(jié)石及膿性分泌物，再次沖洗淚道。囑眼藥繼用。1周后復(fù)查，結(jié)膜充血消退，分泌物完全消失，淚小點無紅腫，淚道沖洗通暢。

1例患者結(jié)膜仍有充血，結(jié)膜囊可見少許白色分泌物，淚小點無紅腫，淚道沖洗通暢。詳細追問患者，訴未遵醫(yī)囑用藥。囑按時點藥，注意眼部衛(wèi)生，1周后復(fù)查，結(jié)膜充血消退，分泌物完全消失。

隨訪3月，29例患者結(jié)膜無充血，未見分泌物，淚小點無紅腫，淚小點擠壓無膿液溢出，淚道沖洗通暢。在隨訪過程中。無1例患者再次出現(xiàn)結(jié)膜充血，淚小點紅腫，淚道沖洗均通暢。所有患者均治愈。

3? 討論

淚小管是連接淚點和淚囊的膜性管腔，上起自淚點，下止于淚囊，上下瞼各一個，其直徑約為0.3～0.5 mm，能擴張至正常的3～5倍。淚小管由垂直部和水平部兩部分構(gòu)成，其交接處的淚小管膨大為淚小管壺腹部。由于其解剖的特殊性，淚小管管腔狹窄，彎曲或結(jié)石等均可導(dǎo)致淚小管阻塞，細菌容易滋生，進而引起淚小管炎。淚小管炎可發(fā)生于人生的各個階段，但多發(fā)生于中老年時期，該研究中患者的年齡43～69歲，平均為（56.4±3.7）歲，這同以往的研究結(jié)果相符合[1]，可能與患者年老體弱，抵抗力下降等有關(guān)。

該研究中18例患者為女性，占62.1%，11例為男性，占37.9%，發(fā)病率女性大于男性，這與以往研究中淚小管炎多發(fā)生于女性的結(jié)果相一致[2]。究其原因可能是，由于女性平時接觸油煙粉塵較多、使用眼部化妝品較多或者容易哭泣流淚，導(dǎo)致結(jié)膜、淚道粘膜充血肥厚，導(dǎo)致淚道狹窄或者阻塞進而使致病微生物滋生，誘發(fā)淚小管炎的發(fā)生。另外，女性在絕經(jīng)期前后體內(nèi)的雌激素水平變化，淚液分泌減少，淚液中的抗菌成分也相應(yīng)的減少，淚液的物理沖刷作用減弱，導(dǎo)致眼表保護屏障功能減弱，致病微生物不易清除，引起淚小管炎的發(fā)生。

以往研究指出，淚小管炎多為單純上淚小管炎或者下淚小管炎，且下淚小管炎發(fā)病率高于上淚小管炎[2]。該研究29例患者中，右眼15例，占51.7%，左眼14例，占48.3%，雙眼者0例，左右眼發(fā)病率相似;該研究中上淚小管炎4例，占13.8%，下淚小管炎25例，占86.2%。與以往研究報道的下淚小管炎發(fā)病率55%～87%基本一致[3]。下淚小管更容易發(fā)生感染，可能是由于由于下結(jié)膜嚢容易積聚細菌及微小異物，當淚液內(nèi)一些電解質(zhì)沉積、碳酸鈣和磷酸鈣圍繞異物可以形成結(jié)石，阻塞淚小管，形成了封閉的環(huán)境，導(dǎo)致細菌滋生而引發(fā)感染。再者，淚小管炎解剖結(jié)構(gòu)的特殊，淚囊及鼻淚管的感染也更易上行引起下淚小管炎的發(fā)生。

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥性疾病，發(fā)病率較低，約占淚器疾病的2%左右[4]。主要是由感染等因素導(dǎo)致淚小管粘膜增生、濾泡或結(jié)石形成造成淚小管全部或部分阻塞后，結(jié)膜囊內(nèi)細菌蔓延或伴發(fā)慢性淚囊炎的上行感染引起。淚小管炎的主要致病菌有放線菌、沙眼衣原體、白念珠菌或著曲霉菌等[5]。放線菌被普遍認為是淚小管炎最常見的致病菌。臨床上可取淚小管內(nèi)膿性分泌物或者結(jié)石進行細菌、真菌、厭氧菌的培養(yǎng)，尋找致病微生物并進行藥物敏感性試驗，以期指導(dǎo)臨床局部或者全身抗生素的選擇，從而有助于淚小管炎的治療。

有文獻[6]指出大多數(shù)的淚小管炎伴有淚小管結(jié)石，當淚道狹窄或阻塞，淚液排泄受阻，由多種電解質(zhì)沉積，尤其是鈣質(zhì)的淤積，或者退變細胞、局部壞死組織、真菌或菌絲鈣化等可以形成結(jié)石[7]。結(jié)石易碎且大小不一，亦有結(jié)石如泥沙狀。在按摩和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚小管內(nèi)結(jié)石是淚小管炎的特征性表現(xiàn)[2]。該研究中，所有患者的淚小管中均發(fā)現(xiàn)有結(jié)石地存在，其搔刮物均可見大量膿性分泌物及炎癥或肉芽組織，由于該院醫(yī)療條件有限，未能將術(shù)中搔刮物送檢，進行詳細分析，了解其成分、致病菌及藥物敏感性。這是該研究需改進之處。

臨床上對于淚小管炎的治療方法很多，可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療一般包括熱敷、按摩擠壓、抗菌藥物局部或全身應(yīng)用或者皮質(zhì)類固醇應(yīng)用、淚小管抗生素沖洗。藥物治療是所有淚道阻塞性疾病治療方法的基礎(chǔ)，其作用是不可替代的。早期的淚小管炎患者，保守治療往往能取得較好的治療效果，但是隨著病程延長，淚小管內(nèi)的膿性分泌物或者結(jié)石阻止抗生素的滲透，且致病微生物在不斷的蓄積，淚小管的炎癥往往遷延不愈或者復(fù)發(fā)。所以對于病程較長或病情反復(fù)的患者，手術(shù)治療是個很好的選擇。目前手術(shù)治療淚小管炎的方法有很多，包括擴大淚小點聯(lián)合淚小管刮除術(shù)[8]、淚小管切開聯(lián)合淚小管刮除術(shù)、淚小管切開聯(lián)合硅膠管植入術(shù)[9]、淚小管前壁切除聯(lián)合支撐管植入重建術(shù)[10]以及淚道內(nèi)窺鏡輔助下的手術(shù)治療等。目前臨床常用的是淚小管切開術(shù)。術(shù)中行淚小管切開，清理淚小管內(nèi)容物，也可用碘劑、硝酸銀涂抹淚小管內(nèi)壁，術(shù)后切口可以敞開不予縫合，也可以在淚小管切開處放置硅膠管，予以可吸收縫線縫合切口。雖然淚小管切開術(shù)可以充分暴露淚小管病變的部位，徹底清除淚小管內(nèi)容物，能有效治療淚小管炎。但是淚小管切開術(shù)后仍會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥如溢淚、淚小管瘢痕、增生或黏連，淚小管管腔狹窄、淚泵功能受損、淚小管瘺、眶蜂窩織炎和膿腫形成等并發(fā)癥。

擴大淚小點聯(lián)合淚小管刮除術(shù)是通過淚點擴張器充分擴張淚小點，清除淚小管內(nèi)分泌物及結(jié)石等的微創(chuàng)方法。由于淚小管管腔狹窄彎曲，結(jié)石不斷的附著于管壁，且難以通過按摩擠壓或沖洗的方式清除，最終導(dǎo)致細菌的潛伏滋生。結(jié)石會阻塞部分或全部的淚小管，引起淚小管的反復(fù)感染，炎癥經(jīng)久不消，病情頑固且容易復(fù)發(fā)。這就要求我們在治療淚小管炎時，應(yīng)盡量將淚小管內(nèi)的結(jié)石充分搔刮干凈。由于目前沒有可以伸入淚小管內(nèi)的專用的微型刮匙，臨床上在探索尋找合適的刮匙。在劉新榮[11]研究中，研究人員利用偏中心的大頭針尾做為微小刮匙，經(jīng)擴張的淚小點伸入到淚小管中，反復(fù)搔刮，清除淚小管內(nèi)的結(jié)石，16例患者經(jīng)過連續(xù)2～4次的治療，結(jié)石消除干凈，隨訪6個月～1年，15例患者癥狀消失，治愈率93%，治療效果滿意。薛洪華等人[8]的研究中選用的9號淚道空心探針，由于其前端封閉，鈍頭，且針頭側(cè)面開有小孔，研究中將針頭側(cè)孔作為微型刮匙，通過蹭刮、打磨，使淚小管結(jié)石松動、脫落，再通過擠壓、沖洗淚道排出淚小管內(nèi)結(jié)石，同對照組單純使用采用擠壓按摩淚小管、淚小管沖洗及眼膏填充治療對比，淚道探針搔刮清理淚小管結(jié)石治療淚小管炎，治療有效率高，且療效可以長期維持。該研究中使用的是霰粒腫刮匙，是一種杯形刮匙，大小為1.5～3.5 mm不等，該研究中使用的是最小號1.5 mm的刮匙。治療的時候充分擴張淚小點，將霰粒腫刮匙自擴張的淚小點伸入到淚小管內(nèi)，通過搔刮淚小管的內(nèi)壁，作用于結(jié)石的表面，反復(fù)搔刮，使結(jié)石松動，脫落，搔刮出分泌物及結(jié)石，行淚道探通后擠壓按摩淚小管，可擠出部分結(jié)石，再次沖洗淚道，將殘余結(jié)石沖出淚小點或沖入淚囊。經(jīng)過治療后，淚小管結(jié)石基本上得以清除干凈。由于霰粒腫刮匙的表面光滑，主要作用于結(jié)石的表面，對正常的淚小管內(nèi)壁損傷小，避免損失淚小點和淚小管，保持了淚道解剖結(jié)構(gòu)的完整性。該研究中，所有患者的搔刮物均存在大量分泌物及結(jié)石。治療1周后復(fù)查，其中1例患者結(jié)膜充血，淚小點紅腫，結(jié)膜嚢可見少許白色分泌物，淚道沖洗通而不暢，再次行霰粒腫刮匙治療，淚小管內(nèi)刮出少許結(jié)石及膿性分泌物，囑眼藥繼用。1周后復(fù)查，癥狀消退。隨訪3個月，所有患者結(jié)膜均無充血，結(jié)膜嚢未見明顯分泌物，淚小點無紅腫，淚道沖洗通暢。錢光亞[12]的研究中也使用到了霰粒腫刮匙刮除淚小管內(nèi)的結(jié)石，但是他的研究主要是將抗生素眼膏制劑通過置于淚小管內(nèi)部的小號淚道空心探針注滿患者整條淚小管，待淚小管內(nèi)的膿性分泌物減少及淚小點紅腫減輕時，再利用霰粒腫刮匙刮除淚小管內(nèi)的結(jié)石。同該研究相比，治療過程稍顯復(fù)雜，且療程較長，給患者帶來了一些不便。

有研究認為，對于一些早期淚小管炎，可采取淚小管擠壓按摩聯(lián)合抗生素治療。在實際臨床工作中，淚小管炎容易誤診為角結(jié)膜炎或結(jié)膜炎，反復(fù)治療效果不佳，延誤延誤病情，有些患者甚至被誤診為淚囊炎的診斷而行鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)[13]。這些誤診不僅給患者帶來痛苦，還帶來高額的治療費用，增加患者的經(jīng)濟負擔。這就要求臨床醫(yī)師遇到疑似淚小管炎患者時，應(yīng)根據(jù)患者的主訴、癥狀、查體、準確的淚道沖洗，全面分析，做出正確的診斷。但是很多患者確診時，病程較長，保守方法治療效果往往不佳，此時可以采用霰粒腫刮匙刮除淚小管結(jié)石及膿性分泌物，聯(lián)合抗生素治療，可取得滿意的治療效果。該研究中未遇到淚小管內(nèi)結(jié)石或異物取出困難的患者，針對此類患者可行淚小管切開術(shù)。

綜上所述，霰粒腫刮匙刮除淚小管結(jié)石，治療淚小管炎方法簡單，操作方便，可重復(fù)性強，患者易于接受，門診即可開展，治療效果滿意。但是該研究中病例數(shù)較少，需要我們在以后的工作增大樣本量，進行進一步的研究。

[參考文獻]

[1]? 李乃洋，趙岐.淚小管炎臨床特征及常見誤診情況分析[J].國際眼科雜志， 2016，16（11）：2154-2156.