王冬 彭英 張云

[摘要]目的：探討早期治療與康復(fù)一體化護理模式對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合效果的影響。方法：選擇筆者醫(yī)院2017年1月-2018年12月收治的106例深Ⅱ度燒傷患者作為研究對象，根據(jù)入院先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各53例。對照組沿用常規(guī)康復(fù)護理模式，觀察組實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式。隨訪3個月，記錄傷后14d視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）評分、創(chuàng)面上皮覆蓋比例和創(chuàng)面完全愈合時間，觀察創(chuàng)面愈合后瘢痕增生情況，并采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估瘢痕增生程度，采用簡明燒傷健康量表（Burn specific health scale，BSHS-A）評估生存質(zhì)量。結(jié)果：觀察組傷后14d VAS評分低于對照組，創(chuàng)面上皮覆蓋比例高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均獲得隨訪，觀察組出院時及出院3個月VSS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在治療前BSHS-A評分上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。出院時及出院3個月，觀察組BSHS-A評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式能加快深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合，在減輕疼痛程度、延續(xù)愈合后瘢痕增生上較常規(guī)康復(fù)護理模式具有顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]早期治療與康復(fù)一體化護理模式;燒傷;深Ⅱ度;創(chuàng)面愈合;瘢痕形成

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0130-03

Abstract： Objective ?To investigate the effect of integrated treatment and rehabilitation nursing mode on the healing of deep second degree burn wounds. Methods ?Selected 106 patients with deep second degree burn. admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled in the study， according to the order of admission， they were divided into the observation group and the control group by random number table， 53 cases each group. The control group followed the routine rehabilitation nursing mode， the observation group implemented the integrated treatment mode of early treatment and rehabilitation. After 3 months of follow-up， visual analogue scale （VAS） score， the ratio of wound coverage and the complete healing time of the wound were recorded after 14 days of injury， observed the scar hyperplasia after wound healing， vancouver scar scale （VSS） was used to assess the degree of scar hyperplasia， and the quality of life was assessed using the burn specific health scale （BSHS-A）. Results ?The observation group VAS score was lower than the control group at 14 days after injury， coverage of wound surface was higher than that of the control group， wound healing time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Both groups were followed up. The VSS scores of the observation group at discharge and 3 months after discharge were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in BSHS-A score between the two groups before treatment（P>0.05）. At the time of discharge and discharge for 3 months， the observation group BSHS-A scores were significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion ?The implementation of early treatment and rehabilitation integrated care mode can accelerate the healing of deep second degree burn wounds， it has a significant advantage over conventional rehabilitation nursing mode in reducing the degree of pain and continuing scar healing after healing， worthy of clinical application.

Key words： early treatment and rehabilitation integrated care mode; burn; deep second degree; wound healing; scar formation

近年來，燒傷是臨床最常見的意外損傷之一，發(fā)病率不斷攀升，在燒傷治愈率不斷提高的同時，如何加強康復(fù)護理，進一步減輕疼痛，加快創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，顯得十分重要[1]。對于累及真皮層或真皮乳突層的深Ⅱ度燒傷，既往臨床治療和護理主要考慮如何防止和減輕感染，并未重視早期治療結(jié)合康復(fù)護理與創(chuàng)面愈合效果的關(guān)系，導(dǎo)致后期增生性瘢痕影響外觀和功能，在獲得較好的創(chuàng)面愈合效果方面仍有很大的進步空間[2-3]。因此，有學(xué)者認為，深Ⅱ度燒傷不宜片面追求臨床治愈，而忽視早期康復(fù)護理，這可能是創(chuàng)面愈合效果不理想的原因。現(xiàn)階段，臨床學(xué)者普遍認為燒傷康復(fù)護理開始的時間越早，越有利于燒傷創(chuàng)面愈合，在早期治療的同時，給予心理、外觀及功能等方面的康復(fù)護理，有望在提高創(chuàng)面愈合效果取得進展。目前早期治療與康復(fù)一體化護理模式已在心腦血管外科、骨外科和普外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用并獲得良好效果，然而關(guān)于此護理模式在燒傷領(lǐng)域應(yīng)用的前瞻性臨床研究報道較少。對此，本研究選擇深Ⅱ度燒傷患者作為研究對象，采取前瞻性對照研究，將早期治療與康復(fù)一體化護理模式與常規(guī)康復(fù)護理效果進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選擇筆者醫(yī)院2017年1月-2018年12月收治的106例深Ⅱ度燒傷患者作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。納入標準：①受傷程度為深Ⅱ度燒傷，面積<30% TBSA;②燒傷24h內(nèi)入院;③受傷部位為上肢或下肢;④患者及其家屬知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合隨訪。排除標準：①合并惡性腫瘤、貧血、營養(yǎng)不良、重要臟器功能障礙、其他部位和程度燒傷者;②由化學(xué)、熱壓、電擊或射線致傷者;③近1個月內(nèi)使用免疫抑制劑、抗生素治療者;④需植皮治療者;⑤治療依從性較差者。

根據(jù)入院先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各53例。其中觀察組：男29例，女24例;年齡18～58歲，平均（38.47±5.83）歲;受傷面積：3%～27% TBSA，平均（18.47±4.91）% TBSA;原因：熱液或蒸汽傷28例，火焰燒傷25例。對照組：男30例，女23例;年齡18～59歲，平均（39.12±5.64）歲;受傷面積：3%～30% TBSA，平均（20.14±3.62）% TBSA;原因：熱液或蒸汽傷27例，火焰燒傷26例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法：兩組患者均給予快速清創(chuàng)，常規(guī)消毒，引流完整水皰，去除污染物及腐皮，覆蓋無菌敷料并包扎，定期清創(chuàng)、換藥直至創(chuàng)面愈合。對照組沿用常規(guī)康復(fù)護理模式，在院內(nèi)由護士對患者進行健康指導(dǎo)，主管醫(yī)師要求患者進行康復(fù)運動，出院后由患者自行康復(fù)。

觀察組實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式，具體如下：①成立治療與康復(fù)一體化護理小組，由科室主任、護士、主管醫(yī)師、責任護士、康復(fù)師等成員組成，明確職責分工，定期召開討論會，分析存在的護理問題及提出解決措施;②心理干預(yù)：通過與患者交談及客觀觀察，了解患者如何應(yīng)付疼痛、焦慮，設(shè)法使患者理解不合理和片面的想法，積極向患者解釋病情及各種治療、康復(fù)護理的作用，介紹以往治療效果較佳的典型病例，鼓勵患者主動配合，參與康復(fù)護理;③運動鍛煉：在更換敷料和包扎時，根據(jù)患者燒傷部位，借助繃帶、布墊和矯形器等材料設(shè)備，擺放功能體位和抗痙攣體位，維持肢體在正常的位置上，頸部加枕托，確保頭部后仰，丁字板放置在足底，防止跟腱攣縮，盡早開展被動和主動活動，避免關(guān)節(jié)攣縮，定期給予按摩、翻身和擦拭，上下肢應(yīng)用關(guān)節(jié)康復(fù)器進行被動活動，鼓勵患者自主活動四肢關(guān)節(jié)，尤其對于手部燒傷患者，盡早進行以握拳和放松為主的主動活動，定期舉手過頭;④作業(yè)訓(xùn)練：根據(jù)患者的日常生活活動和工作特點，挑選一些作業(yè)對患者進行訓(xùn)練，鼓勵患者床上活動、穿衣、飲食，協(xié)助患者完成工作任務(wù)，指導(dǎo)患者參與棋牌類消遣性活動;⑤防治后遺癥：針對頭面部燒傷、形成肥厚性瘢痕或發(fā)生瘢痕攣縮的患者，采用抗攣縮體位預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保持關(guān)節(jié)活動，在攣縮發(fā)生后采取牽引、夾板矯正和被動活動等干預(yù)，對于已愈合的創(chuàng)面及早應(yīng)用彈力繃帶或彈力套壓迫，結(jié)合抗瘢痕藥物，若早期出現(xiàn)瘢痕時采用曲安奈德局部封閉。

1.3 隨訪及觀察指標：以電話聯(lián)系和回院復(fù)診的形式，隨訪3個月，記錄傷后14d視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）評分、創(chuàng)面上皮覆蓋比例和創(chuàng)面完全愈合時間，觀察創(chuàng)面愈合后瘢痕增生情況，并采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估瘢痕增生程度，從色澤（3分）、血管分布（3分）、厚度（4分）和柔軟度（5分）進行評分，范圍0～15分，評分越高，說明瘢痕越重[4];采用簡明燒傷健康量表（Burn specific health scale，BSHS-A）評估生存質(zhì)量，評分內(nèi)容包括軀體功能領(lǐng)域（20個條目）、心理功能領(lǐng)域（30個條目）、社會關(guān)系領(lǐng)域（15個條目）和一般健康情況（15個條目），共80個條目，分為5個程度，由極度困難到一點都不難，分別評為0、1、2、3、4分，最終評分=初始評分/可能最高評分×100%，評分越高，說明生活質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以x?±s表達，兩組間使用t檢驗，三組間使用方差分析;計數(shù)資料以率表達，兩組間使用χ2檢驗;以P<0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組傷后14d VAS評分、創(chuàng)面上皮覆蓋比例和創(chuàng)面完全愈合時間比較：觀察組傷后14d VAS評分及創(chuàng)面完全愈合時間均低于對照組，創(chuàng)面上皮覆蓋比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點VSS評分比較：術(shù)后兩組患者均獲得隨訪，觀察組出院時及出院3個月時VSS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時間點BSHS-A評分比較：治療前兩組BSHS-A評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院時及出院3個月，觀察組BSHS-A評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

燒傷部位以頭、頸和上肢最為常見，往往導(dǎo)致患者毀容和功能障礙，極大地影響創(chuàng)面愈合后的生存質(zhì)量[6]。盡管臨床在早期治療燒傷上積累了豐富的經(jīng)驗，尤其在注重創(chuàng)面愈合和并發(fā)癥處理上取得了顯著進展，但長期以來對康復(fù)護理和功能恢復(fù)的重視不夠。隨著燒傷治療理念的轉(zhuǎn)變及患者醫(yī)療需求的日益提高，早期治療不再僅限于促進創(chuàng)面愈合和減少并發(fā)癥發(fā)生，重視燒傷導(dǎo)致的容貌、心理和功能等方面的問題顯著十分重要。對于深Ⅱ度燒傷患者而言，在早期治療促進創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)上，加強康復(fù)護理，除是全面整體治療的重要內(nèi)容之一，還是改善患者心理狀態(tài)和促進功能恢復(fù)的關(guān)鍵手段[7]。在本研究中，觀察組實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式，從容貌、心理、功能、工作和體能等方面進行康復(fù)護理，有望最大限度恢復(fù)患者的功能狀態(tài)。

張媛媛等[8]研究認為，深Ⅱ度燒傷患者在早期治療中存在較大的心理壓力，與擔心瘢痕增生及影響容貌有關(guān)，康復(fù)護理的關(guān)鍵在于恢復(fù)功能、改善容貌和增強體魄。筆者認同上述觀點，并針對深Ⅱ度燒傷患者實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式，主要依據(jù)在于康復(fù)護理開始的時間越早，創(chuàng)面愈合效果越滿意。本研究觀察組53例深Ⅱ度燒傷患者在常規(guī)早期治療、創(chuàng)面處理和并發(fā)癥防治的基礎(chǔ)上，在不同病程階段，根據(jù)患者的實際傷情及康復(fù)護理需求，由專人給予心理、功能、作業(yè)、運動等方面的康復(fù)護理，較常規(guī)康復(fù)護理在創(chuàng)面愈合效果上獲益更多。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷后14d VAS評分低于對照組，創(chuàng)面上皮覆蓋比例高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與童紀文[9]等的研究結(jié)果相類似，說明實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式能有效促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛程度，究其原因，可能在于該護理模式兼顧了創(chuàng)面愈合和功能恢復(fù)，滿足患者心理、功能、容貌和體能等方面康復(fù)的要求，對于促進創(chuàng)面更好、更快地愈合，減輕換藥疼痛程度均具有積極作用，能否因此進一步減輕瘢痕增生程度，提高創(chuàng)面愈合后生存質(zhì)量，有待商榷。值得注意的是，與常規(guī)康復(fù)護理模式不同的是，本研究實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式的效果有賴于成立治療與康復(fù)一體化護理小組，為確保該模式順利實施提供保障。

在深Ⅱ度燒傷早期治療中強調(diào)整形美容的理念，重視功能、心理和外觀容貌康復(fù)，有助于指導(dǎo)早期治療與康復(fù)一體化護理模式的實施，目的在于減輕瘢痕增生程度，提高生存質(zhì)量。目前深Ⅱ度燒傷患者功能恢復(fù)與其期望值還相差較遠，原因可能在于常規(guī)康復(fù)護理不及時，未重視早期治療與康復(fù)護理的關(guān)系，導(dǎo)致與深Ⅱ度燒傷相關(guān)的后遺癥影響患者的容貌外觀和生存質(zhì)量[10-11]。由此可見，本研究實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式，兼顧早期治療與康復(fù)護理，并與常規(guī)康復(fù)護理比較，前者在減輕瘢痕增生程度和提高生存質(zhì)量上具有明顯優(yōu)勢。研究中觀察組出院時及出院3個月時VSS評分明顯低于對照組，BSHS-A評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此驗證了上述觀點。然而，黎寧等[12]研究認為，早期康復(fù)護理能否有效降低燒傷患者創(chuàng)面愈合后瘢痕增生程度，仍存在爭議，原因在于瘢痕增生程度的影響因素較多，與本研究結(jié)果不同，考慮與患者病情嚴重程度不同有關(guān)。不可否認的是，早期治療與康復(fù)一體化護理模式在提高創(chuàng)面愈合效果上具有確切作用，是今后燒傷護理領(lǐng)域研究的趨勢。盡管2003年黃躍生[13]提出早期救治與康復(fù)一體化的燒傷治療模式，但本研究實施的早期治療與康復(fù)一體化護理模式較前者更關(guān)注患者的全面康復(fù)狀態(tài)，創(chuàng)新性在于既能促進患者軀體運動功能的改善，還為患者心理、社會康復(fù)提供應(yīng)對策略，在減少住院期間心理負荷和減輕患者、家庭的負擔均具有優(yōu)勢。與此同時，本研究建立具體、量化和程度化的早期治療與康復(fù)一體化護理模式，有望在降低此類燒傷臨床康復(fù)措施的執(zhí)行難度取得突破性進展。

綜上所述，實施早期治療與康復(fù)一體化護理模式能加快深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合，在減輕疼痛程度、延續(xù)愈合后瘢痕增生上較常規(guī)康復(fù)護理模式具有顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。當然，本研究存在不足之處，如采取單中心研究，樣本量不多，隨訪時間不長，遠期效果如何，能否適應(yīng)于Ⅲ度燒傷患者，有待日后擴大研究規(guī)模，增加樣本量，延長隨訪時間，不斷完善早期治療與康復(fù)一體化護理模式。

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[收稿日期]2019-01-10

本文引用格式：王冬，彭英，張云，等.早期治療與康復(fù)一體化護理模式對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合效果的影響分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：130-133.