中國卒中學(xué)會，卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會（執(zhí)筆：徐?。?/p>

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，并且持續(xù)到6個月時仍存在不同程度認(rèn)知障礙的臨床綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙類型，也包括其他神經(jīng)退行性疾病在卒中事件后認(rèn)知障礙加重等臨床亞型。因此，PSCI強(qiáng)調(diào)了卒中這一扳機(jī)樣事件，包涵了從PSCI非癡呆（poststroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）的認(rèn)知障礙連續(xù)疾病譜。

PSCI已成為當(dāng)前國際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)，2016年5月，美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）聯(lián)合美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）發(fā)布了首部《成人卒中康復(fù)指南》，該指南明確強(qiáng)調(diào)記憶與認(rèn)知評估在卒中康復(fù)中的重要性，且Ⅰ類推薦（A級證據(jù)）卒中患者應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練[1]。為進(jìn)一步提升臨床中對PSCI的重視，強(qiáng)化將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進(jìn)行整合的理念，更有效地指導(dǎo)醫(yī)師對PSCI進(jìn)行規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)卒中患者的早期篩查評估，規(guī)范診治用藥和及時轉(zhuǎn)診管理，提高患者的生活質(zhì)量和生存時間，我們在已制定的《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確卒中患者門診就診管理規(guī)范[2]（圖1）。

1 卒中后認(rèn)知障礙門診管理流程

1.1 分診

對于所有卒中門診和神經(jīng)內(nèi)科門診患者，接診醫(yī)師需詢問其是否進(jìn)行過認(rèn)知障礙篩查。①針對首診患者（含既往未行PSCI篩查患者），直接進(jìn)行相關(guān)病史采集。②針對住院復(fù)診卒中患者，核查出院病歷摘要，包括卒中患者的完整醫(yī)療評價：認(rèn)知功能（執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力）、視力、聽力、肌力、感覺、平衡。如患者正在進(jìn)行康復(fù)，需核查其康復(fù)進(jìn)展及目標(biāo)、功能狀態(tài)、照護(hù)需求（盥洗、穿衣、進(jìn)食、如廁等）、心理需求（認(rèn)知與情緒）、用藥需求、心智能力、社會需求、后續(xù)追蹤計(jì)劃等。住院期間進(jìn)行了PSCI篩查的患者則需要詳細(xì)詢問診治經(jīng)過：包括歷次就診的時間、所做的相關(guān)檢查（包括影像學(xué)檢查）、應(yīng)用的治療手段和效果及認(rèn)知障礙的轉(zhuǎn)歸。住院期間未行PSCI篩查的患者則與首診患者一致，進(jìn)行相關(guān)病史采集。

推薦意見：

所有卒中患者（首發(fā)卒中/多次卒中）門診病歷記錄應(yīng)在病史和體檢過程中有認(rèn)知功能評估內(nèi)容，及時識別PSCI高危人群：即那些在采集病史（患者或家屬報告）或臨床檢查過程中（有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知、感知或日常生活能力下降的卒中患者。

1.2 PSCI門診注意事項(xiàng)

圖1 PSCI門診管理流程圖

對于接診卒中門診患者的各級診療機(jī)構(gòu)，需根據(jù)具體情況配置能進(jìn)行PSCI管理的相關(guān)人員和醫(yī)療設(shè)施。其中，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)常規(guī)配置PSCI篩查相關(guān)醫(yī)療設(shè)備；社區(qū)醫(yī)院以卒中三級康復(fù)為主，多數(shù)患者軀體功能逐漸恢復(fù)，此時部分患者認(rèn)知障礙逐漸突顯，因此需要常規(guī)設(shè)置PSCI篩查的診室并配備相關(guān)篩查量表，確診PSCI后可讓患者進(jìn)一步轉(zhuǎn)診治療。

評估時機(jī)：卒中事件發(fā)生后，卒中患者的認(rèn)知功能可能有幾種演變形式：①卒中后立即出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙；②卒中后即出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙，后期有加重；③卒中前即有認(rèn)知障礙，卒中后認(rèn)知障礙加重；④卒中6個月后才開始出現(xiàn)認(rèn)知障礙。因此，對卒中患者應(yīng)盡早評估認(rèn)知功能；卒中后每3個月進(jìn)行認(rèn)知評估定期隨訪[3-5]。

評估人員：需取得國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心授權(quán)的量表專業(yè)培訓(xùn)資質(zhì)證書。

評估共?。赫J(rèn)知評估需考慮卒中導(dǎo)致的感覺、運(yùn)動、視/聽覺和語言等功能障礙，譫妄、淡漠等神經(jīng)精神癥狀對認(rèn)知和日常生活能力的影響，要鑒別出認(rèn)知成分對功能障礙的貢獻(xiàn)。

推薦意見：

所有卒中患者在門診就診時，應(yīng)盡早評估其認(rèn)知功能，并定期進(jìn)行隨訪，評估患者的認(rèn)知功能的變化，一旦確診為PSCI，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)。

2 第一階段：卒中后認(rèn)知障礙問診

2.1 病史采集

PSCI篩查前需收集患者基本信息和PSCI危險因素，年齡和教育水平是PSCI的相關(guān)影響因素。高齡不僅是卒中發(fā)生的危險因素，亦是其他神經(jīng)退行性疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默?。ˋlzheimer＇s disease，AD），的重要危險因素。卒中類型、病變部位、病灶特點(diǎn)及卒中次數(shù)等亦是PSCI的相關(guān)危險因素。其他如性別與種族、家族史/遺傳因素、教育程度、高血壓、高血脂、高血糖、生活方式（吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動）等亦與PSCI顯著相關(guān)，問診患者應(yīng)常規(guī)完善“PSCI危險因素表”（表1）[6-9]。

2.2 體格檢查

體格檢查包括一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體[10]。一般查體同其他疾病，如生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)等。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識、高級皮層功能初步檢查（理解力、判斷力、遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力、定向力、語言等）、顱神經(jīng)、運(yùn)動系統(tǒng)（肌張力、肌力、不自主運(yùn)動、共濟(jì)運(yùn)動、步態(tài)）、感覺系統(tǒng)（淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺）、反射（深反射、病理反射）和腦膜刺激等，以及卒中后的局灶體征。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、葉酸、維生素B12、Hcy等常規(guī)的檢查。

基因檢測：ApoE分型檢測可以提示PSCI患者的預(yù)后，ApoEe4攜帶者的預(yù)后較差。ApoE分型檢測還能用于卒中患者的危險分層，預(yù)測其發(fā)生PSCI的風(fēng)險。同時，認(rèn)知障礙疾病的藥物基因組學(xué)已成為指導(dǎo)臨床個體化用藥、評估嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的重要工具。用藥前進(jìn)行藥物基因組學(xué)檢測可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師針對特定患者選擇合適的藥物和給藥劑量，提高藥物治療的有效性和安全性。由于ApoE基因處于基因組上的高GC區(qū)域，藥物基因組學(xué)檢測難度較大，相關(guān)檢測應(yīng)該在專業(yè)的、有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保檢測的準(zhǔn)確性。

血液和尿液生化的標(biāo)志物檢查目前仍處于研究探索階段，不作為PSCI臨床診斷的常規(guī)檢查。

表1 卒中后認(rèn)知功能障礙危險因素

2.4 影像學(xué)檢查

常規(guī)進(jìn)行CT、MRI等結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，有助于了解PSCI病情狀況。診斷PSCI必需的MRI序列有3D-T1WI、T2WI、FLAIR和T2-GRE序列。如沒有3D-T1WI，可行冠狀位的T1WI替代。心電圖的檢查則有利于對PSCI伴隨心肺疾病的診斷和評估。此外，對于特定神經(jīng)誘發(fā)電位的監(jiān)測有利于提高對PSCI的早期識別[11]。神經(jīng)影像學(xué)檢查的主要作用是描述而非診斷，了解大血管病變、腦白質(zhì)病變、腔隙性梗死（額葉、基底節(jié)區(qū)）及重要部位梗死的影像學(xué)改變，注意排除其他疾病[12]。

PSCI臨床分型和影像學(xué)特征：PSCI的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高，不僅與卒中大小和部位相關(guān)，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景及并發(fā)AD等的影響，大致可以分為以下幾種類型：①多發(fā)梗死型：皮質(zhì)和皮質(zhì)下多發(fā)大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管徑的動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成，是PSCI最為經(jīng)典的一種類型，以突然起病、波動或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失（運(yùn)動、感覺、視覺缺損和皮質(zhì)高級功能損害）為主，認(rèn)知障礙常表現(xiàn)為斑片狀（某一功能明顯受累而另一功能相對保留）；②關(guān)鍵部位梗死型：以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)梗死為特點(diǎn)，如丘腦、額葉皮質(zhì)、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關(guān)，大小血管均可受累；③腦小動脈閉塞型（腦小血管?。鹤渲幸约毙郧幌毒C合征為表現(xiàn)，有穿支動脈供血區(qū)域近期梗死神經(jīng)影像證據(jù)，常伴有多發(fā)的陳舊性梗死灶和不同程度腦白質(zhì)病變，認(rèn)知表現(xiàn)以注意力和執(zhí)行功能突出受損為特點(diǎn)；④腦出血：認(rèn)知障礙與腦實(shí)質(zhì)出血的部位和血腫大小相關(guān)，也與發(fā)病年齡有關(guān)。此外，腦小血管病變導(dǎo)致的多發(fā)微出血灶也可能與認(rèn)知障礙相關(guān)；⑤混合型：以上幾種血管病變的混合。此外，如果患者伴有AD等退行性病變，也可合并相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)[13]。

2.5 認(rèn)知功能-問診（1～3 min）

問診是PSCI門診流程的第一階段，在詢問（患者、家屬或知情者）時主要分為看和聽2個步驟。臨床醫(yī)師在與患者及其家屬簡單接觸過程中，可大致辨別患者是否存在記憶力缺失、社會行為不當(dāng)、注意力分散等，初步確認(rèn)出高度疑似PSCI的患者，再采用臨床常用的量表對患者進(jìn)行第二階段——PSCI篩查評估，將PSCI的篩查評估環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合到卒中門診患者的常規(guī)檢查流程中（圖2）。

針對卒中門診患者，由于許多PSCI患者存在癥狀不典型或交流障礙，故診療過程中的“察言觀色”尤為重要。

（1）看：接診時觀察患者是否有家屬或照護(hù)人員陪同，是否情緒不穩(wěn)、淡漠或遲鈍，是否能獨(dú)立行動，是否注意力不集中、容易分神。若患者有明顯的上述癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)主動向家屬或知情者詢問患者情況。主要采用認(rèn)知障礙初步評價表（cognitive-12，Cog-12）中的內(nèi)容進(jìn)行簡短詢問，患者是否出現(xiàn)某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，包括記憶力下降、重復(fù)同一種運(yùn)動或動作、計(jì)算困難、不認(rèn)方向、不知時間、地點(diǎn)、學(xué)習(xí)或使用日常工具困難、個性改變等[14]。若家屬或知情者對某一問題不能理解，臨床醫(yī)師需對其進(jìn)行選擇性簡單舉例解釋，便于家屬或知情者理解并合理作答（附錄1）。

（2）聽：如果患者基本正常，臨床醫(yī)師需讓患者主訴癥狀，并觀察其是否理解語義并執(zhí)行。在患者主訴時需要辨別其是否有構(gòu)音障礙或不同程度的失語；患者表達(dá)時語義是否混亂、表達(dá)不清。醫(yī)師針對癥狀簡單提問，如果存在上述癥狀，應(yīng)考慮PSCI。如果患者主訴了認(rèn)知功能受損，也應(yīng)視為高度疑似PSCI。當(dāng)患者無認(rèn)知功能受損主訴，若有家屬或知情者陪伴，臨床醫(yī)師也應(yīng)采用Cog-12中的內(nèi)容進(jìn)行簡短詢問確認(rèn)（圖2）。

圖2 PSCI問診流程第一步

針對無認(rèn)知功能受損主訴（家屬或知情者在場確認(rèn)或無陪伴的患者），此類卒中后人群通?；旧钅茏岳恚瑴贤ㄒ不菊?，主要是因?yàn)橐恍┢渌δ馨Y狀原因而就診。這類人群中可能有部分是輕度PSCI患者，PSCI患者通常會存在一定程度的執(zhí)行功能和注意力受損，因此，臨床醫(yī)師在針對其他主訴采取治療決策之前，應(yīng)對患者進(jìn)行簡易床旁測驗(yàn)，即進(jìn)行第二步問診。

執(zhí)行功能與注意力受損會使患者不論是思維還是動作方面的敏銳性和靈敏度都會下降，臨床研究顯示，連線測驗(yàn)和符號數(shù)字替換測驗(yàn)?zāi)軠y試出執(zhí)行功能障礙[15]。由于問診的局限性，本操作流程采用詞語流暢性檢測，可以反映患者的靈活性和思維轉(zhuǎn)換速度，再結(jié)合簡單的延時記憶與定向測試，盡量在較短時間內(nèi)篩查出部分潛在的PSCI高風(fēng)險患者（圖3）。

結(jié)合卒中病史，臨床醫(yī)師問診時要注意詢問認(rèn)知受損的發(fā)病時間、起病形式與病情變化，并辨別出患者、家屬或知情者主訴的癥狀本質(zhì)是語言問題、視空間問題、執(zhí)行功能/注意受損，還是記憶問題。問診結(jié)束，對于高度疑似PSCI的患者，臨床醫(yī)師結(jié)合病史分析后，讓患者進(jìn)入第二階段，使用量表進(jìn)行PSCI篩查。

圖3 PSCI問診流程第二步（如果患者有至少2個問題答錯，應(yīng)懷疑PSCI）

2.6 卒中后認(rèn)知障礙問診注意事項(xiàng)

（1）記憶障礙、失語等原因難以提供可靠的病史、臨床癥狀及相關(guān)疾病的治療情況，同時因患者自身出現(xiàn)的精神行為異常，使得患者不能配合查體，致使診斷困難。此時，仔細(xì)詢問患者家屬及照料者，以及憑借客觀的輔助檢查成為病史采集和后續(xù)診療的重點(diǎn)。

（2）如果患者本人有認(rèn)知功能損害，往往對自己的臨床癥狀缺乏自知力，因此病史采集時需要有家屬或照料者等對其病情了解的人員在場，并得到其確認(rèn)。

推薦意見：

卒中患者門診就診時，應(yīng)常規(guī)對其認(rèn)知功能進(jìn)行快速評估，建議采用Cog-12量表。如條件允許，也可采用簡易認(rèn)知評估量表（Mini-Cog）檢測，或?qū)⒂洃浾系K自評量表（Alzheimer's disease-8，AD8）發(fā)給患者或病情知情者進(jìn)行自評（附錄2）[16-17]。

3 第二階段：卒中后認(rèn)知障礙的篩查

3.1 卒中后認(rèn)知障礙的篩查原則

針對常規(guī)卒中門診患者，在病史和體檢過程中關(guān)注相應(yīng)的認(rèn)知相關(guān)主訴，病史采集（患者或家屬報告）或臨床檢查過程中（有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或日常生活能力下降的卒中患者。病史及問診結(jié)果，生活能力下降，理解、語言、運(yùn)用能力都減退明顯，還可能伴有情緒低落，初步診斷疑似為PSCI的高危人群則需進(jìn)一步行標(biāo)準(zhǔn)化的PSCI篩查和評估。

3.2 卒中后認(rèn)知障礙量表初篩

針對卒中門診患者，PSCI進(jìn)一步篩查，需常規(guī)對其認(rèn)知功能進(jìn)行快速評估，建議使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），若條件允許，可采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）聯(lián)合MoCA或類似的篩查量表組合進(jìn)行篩查[18-20]。MoCA已被證實(shí)對PSCI有較好的敏感度和可信度，優(yōu)于MMSE量表。對識別輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）及癡呆的敏感性和特異性較高，缺點(diǎn)是對文盲與低教育老人的適用性較差。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂標(biāo)準(zhǔn)的MMSE和MoCA量表中文版使用與評分指導(dǎo)手冊，專業(yè)篩查人員按標(biāo)準(zhǔn)流程篩查，測試環(huán)境應(yīng)安靜，避免受試者被打擾。MMSE量表推薦使用Robert Katzman和張明園教授的修訂版[21]。MoCA目前有6個不同的中文版本，通常使用的是普通話版，使用時請注明版本，避免復(fù)診時評估版本不一致不能合理地反映病情變化。

3.3 全套認(rèn)知量表測試

篩查結(jié)果正常者，條件允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可針對不同的認(rèn)知領(lǐng)域選擇標(biāo)準(zhǔn)化測驗(yàn)進(jìn)行全套認(rèn)知量表測試。由于PSCI患者的抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、精神靈活性、信息處理速度、對干擾的抑制等執(zhí)行功能損害突出，而記憶能力相對保留。需要進(jìn)行注意/執(zhí)行功能檢測，可采用美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（Canadian stroke network，CSN）關(guān)于血管性認(rèn)識障礙（vascular cognitive impairment，VCI）標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測驗(yàn)建議（1 h版），此項(xiàng)篩查由于耗時較長，且由于文化差異，國內(nèi)并無音韻流暢性測驗(yàn)對應(yīng)版本，反應(yīng)時測驗(yàn)也罕有使用，刪除這兩個分測驗(yàn)，該套測驗(yàn)組合約40 min可以完成。全認(rèn)知域評估相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用規(guī)范流程，且卒中門診機(jī)構(gòu)設(shè)有相應(yīng)的篩查室。具體量表篩查請參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》[2]。

4 第三階段：卒中后認(rèn)知障礙的診斷

4.1 日常生活能力評估

日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)：如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)：打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)。每項(xiàng)4分，滿分56分，低于16分，為完全正常，大于16分則提示有不同程度的功能下降[22]。張明園教授修訂ADL中文版針對患者的軀體功能和使用工具能力，可用于評定PSCI患者的日常生活能力[23]。

PSCI患者常伴有肢體活動障礙，應(yīng)根據(jù)認(rèn)知功能對ADL進(jìn)行評定，日?；顒幽芰p退的領(lǐng)域和程度直接決定患者需要的照料措施和數(shù)量，能夠幫助制定合適的護(hù)理目標(biāo)和策略，而且能幫助醫(yī)師判斷患者是否需要專人照料或者入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)。

推薦意見：

應(yīng)當(dāng)對所有疑似PSCI患者進(jìn)行日常生活能力的評定，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會晤患者本人和知情者，使用標(biāo)準(zhǔn)量表綜合評價患者日常生活能力，同時為患者制訂相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和康復(fù)策略，并于3個月后復(fù)查，以了解病情的進(jìn)展及評價干預(yù)效果。

4.2 精神行為癥狀評估

神經(jīng)精神癥狀問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）是評估患者行為障礙的知情者問卷。對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評估。NPI包括10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目的得分按發(fā)生頻率×嚴(yán)重度計(jì)算。結(jié)合NPI量表，根據(jù)要素分析，可將這些癥狀大致分為4個癥狀群：①情感癥狀，包括抑郁、焦慮、易怒等；②精神病性癥狀，包括淡漠、幻覺、妄想等；③脫抑制癥狀，包括欣快、脫抑制等；④活動過度癥狀，包括易激惹、激越、行為異常、攻擊性等[24-25]。

臨床醫(yī)師需注意詢問生活細(xì)節(jié)的變化非常重要，問診中避免家屬對精神行為羞于啟齒，避免遺漏。對于PSCI患者，激惹、無目的重復(fù)行為、沖動是照料者最多面對的問題，問診的同時要注意對照料者的正面誘導(dǎo)、指導(dǎo)。

推薦意見：

對所有PSCI的患者都要進(jìn)行精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）的評估。要分別向患者本人及照料者問詢相關(guān)的精神行為癥狀。注意全面評估，區(qū)分伴隨的軀體疾病導(dǎo)致的BPSD。

4.3 語言評估

患者在主訴時表現(xiàn)出語言障礙，可以進(jìn)一步通過北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(yàn)（aphasia battery of Chinese，ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法（Chinese aphasia examination scale）進(jìn)行綜合評價，醫(yī)師可根據(jù)表現(xiàn)確定具體的失語類型[25]。

4.4 卒中后認(rèn)知障礙鑒別診斷量表

漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用的最為普遍的量表。HAMD 17項(xiàng)劃界分為重度24分、中度17分和輕度7分。不適于評價中重度癡呆患者的抑郁癥，門診主要用于排除抑郁患者。

5 卒中后認(rèn)知障礙的診斷

5.1 卒中后癡呆的診斷

癡呆的診斷必須建立在基于基線的認(rèn)知功能減退，≥1個認(rèn)知域受損，嚴(yán)重程度影響到日常生活能力。癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測驗(yàn)，至少評估4項(xiàng)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。日常生活能力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動/感覺功能缺損。

5.2 卒中后認(rèn)知障礙非癡呆的診斷

PSCIND的分類必須依據(jù)認(rèn)知測驗(yàn)，至少應(yīng)評估4個認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。診斷必須依據(jù)基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個認(rèn)知域受損。工具性日常生活能力可正?；蜉p度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動/感覺癥狀。

6 卒中后認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)、及時綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括了對已知危險因素的干預(yù)和預(yù)防、藥物治療和康復(fù)治療。由于PSCI目前尚缺少針對性大型研究，故藥物干預(yù)參考了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）、VCI和AD相關(guān)的研究和證據(jù)，參照中國卒中學(xué)會《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》中的推薦[2]。

6.1 卒中后認(rèn)知障礙危險因素管理

控制卒中的危險因素，減少卒中的發(fā)生發(fā)展，做好卒中的二級預(yù)防，是PSCI預(yù)防的根本方式。

推薦意見：

高血壓是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險因素，積極控制高血壓可降低認(rèn)知功能下降風(fēng)險，建議高血壓患者進(jìn)行積極的血壓控制（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；積極控制高血糖對于預(yù)防PSCI可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；積極控制高脂血癥對于預(yù)防PSCI可能有益（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

6.2 卒中后認(rèn)知障礙的藥物治療

相對于AD，PSCI缺乏各國指南一致推薦的治療藥物。應(yīng)加快膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等）和興奮性氨基酸受體拮抗劑（美金剛）對PSCI治療的真實(shí)世界研究，促進(jìn)我國PSCI管理的真實(shí)世界證據(jù)產(chǎn)生。目前，針對PSCI臨床常用藥物的使用方法見附表1[26]。

推薦意見：

膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏可用于PSCI的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；美金剛的安全性和耐受性好，但對認(rèn)知及總體改善不顯著（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；卡巴拉汀作用尚需進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞對改善PSCI可能有效（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素及某些中成藥對于PSCI的療效不確切，有待進(jìn)一步研究（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

6.3 卒中后認(rèn)知障礙精神行為癥狀治療

PSCI亦可以出現(xiàn)精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越、沖動攻擊行為等。早期癥狀多輕微，首選非藥物治療。目前針對PSCI抗精神病性藥物的使用規(guī)范和指導(dǎo)見附表2[27]。

推薦意見：

治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）；抑郁推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）；抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

6.4 卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練

卒中康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高ADL，最終使患者回歸家庭、融入社會。卒中康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師為治療組組長，由肢體康復(fù)治療師、語言治療師、康復(fù)護(hù)士等成員參加，共同完成卒中后康復(fù)任務(wù)。卒中后患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙、情緒障礙、視覺障礙、吞咽障礙、溝通障礙、運(yùn)動功能障礙、疼痛、日常生活功能障礙等都需要進(jìn)行康復(fù)治療，認(rèn)知康復(fù)是其中的一個重要環(huán)節(jié)[28]。

推薦意見：

PSCI患者管理康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)個體化制訂，設(shè)定分階段目標(biāo)，盡可能促進(jìn)生活自理、社會工作能力恢復(fù)（如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車及重歸工作崗位等）（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

7 卒中后認(rèn)知障礙門診的醫(yī)院管理與資源配置建議

對于卒中門診或出院隨訪患者，初級的社區(qū)醫(yī)院需要做到PSCI的早期發(fā)現(xiàn)與篩查，開展健康教育講座及社區(qū)科普活動。對于二級醫(yī)院，則需要配置PSCI的診斷和治療、患者及家屬教育等相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和相應(yīng)的診療設(shè)施；三級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院科室情況，不同科室（神經(jīng)科、精神科、老年科和康復(fù)科）可聯(lián)合構(gòu)建PSCI門診，為卒中患者提供認(rèn)知功能綜合管理，并定期為初級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員舉行培訓(xùn)與教育講座，包括PSCI危險因素的防控指導(dǎo)、認(rèn)知功能評估、實(shí)施認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練及隨訪管理等[29]。

各級醫(yī)院人員配置及職責(zé)：①社區(qū)醫(yī)院需設(shè)置PSCI篩查診室，配置不少于1位經(jīng)過認(rèn)知障礙系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師。社區(qū)醫(yī)院為卒中患者提供常規(guī)卒中康復(fù)治療，同時進(jìn)行PSCI篩查。對篩查出的PSCI患者，醫(yī)師需進(jìn)行相應(yīng)危險因素的管理和健康教育，并應(yīng)建議其到配置有PSCI相應(yīng)康復(fù)設(shè)施及人員的醫(yī)院進(jìn)行針對性治療和康復(fù)管理。診室應(yīng)常規(guī)配備心理評估所需的量表、健康教育手冊，包括卒中后患者認(rèn)知康復(fù)手冊、卒中患者健康教育指導(dǎo)手冊等。醫(yī)師需常規(guī)進(jìn)行患者科普教育，提高卒中患者對PSCI的認(rèn)識與重視程度。②二級醫(yī)院的神經(jīng)科或康復(fù)科應(yīng)做到PSCI的確診與規(guī)范化治療，也可多科室聯(lián)合進(jìn)行PSCI的康復(fù)工作。醫(yī)院應(yīng)配置PSCI的相關(guān)診療設(shè)備和診療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)配置相應(yīng)?？漆t(yī)師和?？谱o(hù)士。相關(guān)專科醫(yī)師負(fù)責(zé)卒中后患者的診療工作，包括神經(jīng)心理評估及分級、認(rèn)知干預(yù)方案的制訂及實(shí)施、隨訪的實(shí)施，并與護(hù)理人員對患者進(jìn)行康復(fù)管理等。③三級醫(yī)院可根據(jù)科室配置情況，建立PSCI門診試點(diǎn)，由精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師/護(hù)士團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行綜合管理，制訂與實(shí)施個體化認(rèn)知干預(yù)方案，指導(dǎo)二級醫(yī)院診療工作，定期培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師等。綜合管理工作包括患者認(rèn)知管理檔案的建立、患者基本信息、卒中相關(guān)合并癥、藥物干預(yù)情況、既往疾病情況、認(rèn)知能力評分、日常生活活動能力評分、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）評分。管理團(tuán)隊(duì)針對患者的具體情況，對不同程度認(rèn)知障礙的患者采取對應(yīng)的干預(yù)措施，之后由護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同為患者提供個體化護(hù)理及健康教育。

8 結(jié)語

PSCI應(yīng)當(dāng)納入卒中后綜合全面管理體系，對門診患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，有助于早期卒中后綜合管理質(zhì)量的持續(xù)提升。同時，卒中門診應(yīng)開展患者培訓(xùn)，提高患者的自檢，提醒患者定期隨訪和康復(fù)治療的依從性。

附錄1 Cog-12量表

Cog-12量表是在AD8量表基礎(chǔ)上，增加對語言、性格、精神行為癥狀子項(xiàng)內(nèi)容，并通過0～4級半定量評分，更敏感地識別PSCI患者的認(rèn)知損害。

說明：這是對老年人常見癥狀的客觀情況反映，需要您認(rèn)真讀題，盡可能如實(shí)反映老年人在下述問題上的表現(xiàn)，選擇適合的“0～4”分級評分。

0-明顯沒有 1-可以的或者輕微的 2-明顯有，但不影響日常生活能力

3-輕度影響日常生活能力 4-顯著影響日常生活能力

評分1、判斷力出現(xiàn)問題（例如：做決定存在困難，錯誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）0 1 2 3 4 2、興趣減退，愛好改變，活動減少 0 1 2 3 4 3、不斷重復(fù)同一件事（例如：總是問相同的問題，重復(fù)講同一個故事或者同一句話等）0 1 2 3 4 4、學(xué)習(xí)使用某些簡單的日常工具或家用電器、器械有困難（例如：VCD、電腦、遙控器、微波爐等）0 1 2 3 4 5、記不清當(dāng)前月份或年份等 0 1 2 3 4 6、處理復(fù)雜的個人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難（例如：忘了如何對賬、忘了如何交付水、電、煤氣賬單等）0 1 2 3 4 7、記不住和別人的約定 0 1 2 3 4 8、日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題 0 1 2 3 4 9、情緒不穩(wěn)定/性格改變（例如：情緒高漲/低落；容易焦慮；孤僻，對人冷漠，對事物的興趣降低；整天疑神疑鬼，對他人懷有敵意，無故發(fā)脾氣或者緊張恐懼，莫名的恐懼/擔(dān)心）0 1 2 3 4 10、行為異常/生活習(xí)慣改變（例如：注重細(xì)節(jié)→不講衛(wèi)生甚至當(dāng)眾解衣，大小便；對異性表現(xiàn)不當(dāng)?shù)呐e止等）項(xiàng)目0 1 2 3 4 11、幻覺（例如：看到不存在的東西，自發(fā)的聽/聞/感覺的異常）0 1 2 3 4 12、言語表達(dá)/交流出現(xiàn)問題（例如：老是卡殼，突然想不出要如何表達(dá)；理解別人的話、交流有問題，答非所問；無法正確說出東西的名字，甚至沉默寡言）0 1 2 3 4

每題分為沒有；輕微；明顯有，但不影響日常生活能力；輕度影響日常生活能力；顯著影響日常生活能力5個等級，通過詢問知情者是否有相應(yīng)的改變判斷得分，采用0～4分的5級評分法。量表總分為12個條目的評分總和，總分為0～48分。

針對家屬或知情者關(guān)于Cog-12量表問題的解釋建議

①記憶力下降：早上吃的什么可能中午就不記得了，越是剛做過的事兒越是不記得了；話到嘴邊就忘了；呈斑片狀減退，某些事情毫無記憶，某些可完全回憶。一段時間內(nèi)可有較大波動，近期記憶力下降更為明顯。

②重復(fù)同一種運(yùn)動或動作：行為刻板，容易分神，有病態(tài)的持續(xù)性言語，問下一個問題還在重復(fù)回答上一個問題；進(jìn)行功能性活動時不斷地重復(fù)同一種運(yùn)動或動作，例如，洗臉時反復(fù)洗同一個部位；不論是思維方面還是動作方面，其敏銳性和靈活性都變得很差。很多事不能自己做決定，容易受外界干擾。

③計(jì)算困難：可能100以內(nèi)的加減法都無法正確說出答案，購物買菜老犯糊涂，算賬出錯。

④不認(rèn)方向：是否擔(dān)心他迷路，出門后找不著回家的路。

⑤不知時間、地點(diǎn)：不知道目前是哪年、哪月，不知道家在哪，如果出現(xiàn)人物定向障礙，則不認(rèn)識曾經(jīng)熟悉的親朋好友。

⑥學(xué)習(xí)或使用日常工具困難：日常做飯困難，不知如何使用家電（微波爐）、遙控器等，不能按時正確服藥。

⑦情緒或行為異常：脾氣暴躁、無故打罵家人，難以控制沖動，有幻覺或妄想；行為舉止變得粗魯，不注意餐桌禮儀，不注意個人衛(wèi)生或行為不雅。

附錄2 其他簡短的認(rèn)知篩查量表及總體實(shí)施指導(dǎo)

1 Mini-Cog量表

Mini-Cog量表包括2個簡單的認(rèn)知測試，由畫鐘試驗(yàn)（clock drawing task，CDT）和對3個詞記憶-回憶組成，極其簡短，滿分5分，≤3分認(rèn)為有認(rèn)知功能受損，不受教育程度的影響。

Mini-Cog量表總體實(shí)施指導(dǎo)：

完成CDT檢測后，每回憶起一個詞得1分（0～3分）；鐘表盤標(biāo)注正確得2分，有一處不正確得0分（正確標(biāo)準(zhǔn)：所有數(shù)字按順序及位置標(biāo)注正確，且指針位置能顯示所指定的時間）。

將名詞回憶和CDT檢測的總分相加即為Mini-Cog分?jǐn)?shù)。0～2分癡呆篩查陽性，需進(jìn)行進(jìn)一步的評估；3～5分癡呆篩查陰性。

2 AD8量表

AD8量表是一項(xiàng)詢問知情者的認(rèn)知損害篩查工具，由華盛頓大學(xué)編制，共8項(xiàng)條目，用于評估患者認(rèn)知情況的改變，源于臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）。對于有知情者陪伴的患者，可將量表發(fā)給知情者評估。如果沒有合適的知情者，也可以由患者自己回答（或念給受試者聽），AD8量表中的問題也可以張貼在布告欄中用于自檢。

第一欄中的“是”表示在過去的幾年中在認(rèn)知能力方面（記憶或者思考出現(xiàn)問題）是有改變無變化 不知道無1、判斷能力出現(xiàn)問題（例如：做決定存在困難，錯誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）2、興趣減退，愛好改變，活動減少3、不斷重復(fù)同一件事（例如：總是問相同的問題，重復(fù)講同一個故事或者同一句話等）4、學(xué)習(xí)使用某些簡單的日常工具或家用電器、器械有困難（例如：VCD、電腦、遙控器、微波爐等）5、記不清當(dāng)前月份或年份等6、處理復(fù)雜個人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難（例如：忘了如何對賬、交水、電、煤氣賬單等）7、記不住和別人的約定8、日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題總分

AD8量表總體實(shí)施指導(dǎo)：

①對所有回答的自發(fā)的更正都是允許的，且不記錄為錯誤；②AD8量表中的問題可以張貼在布告欄中用于自檢，也可以由他人大聲地讀給受試者聽，也可以在電話里詢問受試者。如果可能，AD8量表最好由了解受試者的知情者來回答。但如果沒有合適的知情者，也可以由患者自己回答；③當(dāng)知情者回答時，需要特別向他/她說明的是評價受試者的變化；④當(dāng)受試者回答問卷時，需要特別向他/她說明的是評價選項(xiàng)相關(guān)的自身能力的改變，不需要考慮病因；如果是念給受試者聽，醫(yī)護(hù)人員需要仔細(xì)地、逐字逐句地朗讀，并強(qiáng)調(diào)變化是基于認(rèn)知障礙（而非軀體障礙），在每單項(xiàng)間需要停頓1 s以上，對變化發(fā)生的時間范圍沒有要求。

最終的分?jǐn)?shù)是回答“是，有變化”的項(xiàng)目總數(shù)，≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙，需要進(jìn)一步就診。

3 膽堿酯酶抑制劑及美金剛的用法用量與注意事項(xiàng)

加蘭他敏 起始劑量為5 mg，2次/日，1周后可改為1次10 mg，2次/日，餐后服用藥品名稱 用法用量 注意事項(xiàng)多奈哌齊 起始劑量5 mg，1次/日，服用4周后可增至10 mg，1次/日，晚上睡前服用。如患者有失眠等睡眠障礙，也可改為早餐前服用倘若治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛或食欲減退等）或體重下降，應(yīng)將每日劑量減至患者能夠耐受的劑量為止卡巴拉汀起始劑量為1.5 mg，2次/日；如患者服用至少4周以后對此劑量耐受良好，可將劑量增至3 mg，2次/日；服用至少4周以后對此劑量耐受良好，可逐漸增加劑量至4.5 mg，以至6 mg，2次/日美金剛起始劑量5 mg，1次/日，晨服；第2周增加至每次5 mg，2次/日；第3周早10 mg，下午服5 mg；第4周開始服用推薦的維持劑量，每次10 mg，2次/日?？煽崭狗?，也可隨食物同服用藥期間偶有幻覺、意識混沌、頭暈頭痛和疲倦，以及焦慮、肌張力增高嘔吐，若患者不耐受可減至耐受劑量、、

4 精神行為癥狀治療藥物

改善認(rèn)知的藥物可作為治療BPSD患者的基礎(chǔ)用藥。如果BPSD癥狀使患者痛苦或出現(xiàn)激越、沖動、攻擊行為等，或是抑郁焦慮導(dǎo)致嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且心理社會干預(yù)無效的情況下，可采用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療。

藥品名稱 用法用量 注意事項(xiàng)抗精神病藥非典型抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平，如果患者同時有精神病性癥狀和睡眠障礙，一般在睡前給予抗精神病藥物，如無禁忌證，可選鎮(zhèn)靜作用相對較強(qiáng)的抗精神病藥物，如奧氮平、喹硫平等抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：SSRIs的有效治療劑量分別為：氟西汀20 mg/d，帕羅西汀10～20 mg/d，舍曲林25～50 mg/d，氟伏沙明25～50 mg/d，西酞普蘭10～20 mg/d。少數(shù)療效欠佳者，劑量可適當(dāng)增加。抑郁和睡眠障礙并存的患者也可選用三唑酮、米氮平等SSRIs類藥較為安全，副反應(yīng)較小，主要有惡心、嘔吐、腹瀉、激越、失眠、靜坐不能、震顫、性功能障礙和體重減輕等。各種SSRIs引起的上述不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和頻率可有不同抗焦慮藥與鎮(zhèn)靜催眠藥如患者只有睡眠障礙或焦慮激越癥狀，可采用苯二氮?類藥物治療。半衰期短的藥物記憶障礙、撤藥綜合征較多，半衰期長的藥物嗜睡、運(yùn)動損害較重苯二氮?類藥的常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、記憶障礙、呼吸抑制、耐藥、成癮、撤藥綜合征等

專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：

陳曉春 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

郭 力 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

郭起浩 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

賈建軍 中國人民解放軍總醫(yī)院

李子孝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

屈秋民 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

施 炯 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

汪 凱 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王蔭華 北京大學(xué)第一醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

武 劍 北京清華長庚醫(yī)院

武力勇 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

徐 俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院