梁彩瓊 陳 麗 戴蔓斐

廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院病案室 519000

住院病案首頁所填寫的相關數據對于醫(yī)院信息統(tǒng)計、質量管理、DRGs分組數據具有重要作用，且可作為依據進行醫(yī)院的管理、績效考核等，主要診斷是病案首頁的一項核心內容，而其他診斷包括并發(fā)癥、合并癥，對于臨床治療效果也具有重要影響[1]。質量控制對于病案管理具有重要作用，可提高其填寫質量，避免差錯出現[2]。本文選取256份住院病案首頁，探討質量控制的臨床作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年7月256份住院病案首頁，按照就診順序分成觀察組與對照組，每組128份。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)住院病案首頁填寫方法，觀察組采取質量控制病案首頁填寫方法，主要包括：(1)提高醫(yī)師責任心：加強對臨床醫(yī)生的培訓，使之熟練掌握病案首頁相關數據的填寫標準，明確首頁數據在臨床中發(fā)揮的重要作用，使之書寫病歷保持較高的責任心，臨床醫(yī)師在填寫時應與患者積極地交流溝通，保持充足的細心與耐心，工作態(tài)度保持嚴謹。(2)對臨床醫(yī)師、編碼員進行有效培訓，督促其不斷學習，可通過邀請經驗豐富的專家開展相關培訓工作，促使臨床醫(yī)生得到有效培訓，提高臨床醫(yī)生對病案首頁填寫的熟練掌握，使之在診斷填寫時能夠符合相關準則，以便準確對其他診斷內容進行準確書寫；而且可派出編碼人員去進修學習，在編碼員對編碼規(guī)則進行反復學習后，可對相關的疾病分類編碼、手術操作分類編碼等予以詳細了解和掌握，并使之在閱讀病歷過程中養(yǎng)成細心習慣，確保疾病編碼具有較高準確性。(3)臨床醫(yī)師應與病案編碼員進行溝通交流，當臨床醫(yī)師做出臨床診斷時，對于疾病并發(fā)癥、合并癥的名稱填寫不準確或是出現漏寫等情況時，會導致醫(yī)院病案首頁數據無法保持真實性，需要編碼員對疾病予以編碼時，仔細進行病歷的閱讀，對遺漏診斷等予以補充記錄，如病案存在爭議需要編碼員及時與臨床醫(yī)師進行交流溝通，確保病案首頁編碼保持較高準確率，而且編碼員也不可對計算機編碼規(guī)則進行完全依賴，需要積極學習ICD 工具書，確保編碼保持準確性。(4)病案編碼管理：加強病案首頁疾病相關編碼的有效審核，質控部門若在此過程中發(fā)現問題需對其予以立即糾正和改正，全程均應實施嚴格監(jiān)督管理，通過層級管理制度使得病案編碼管理流程逐漸完善，提高管理加力度，并對臨床醫(yī)師進行有效獎罰，如病案編碼出現不合格情況，應責任到人，并予以相關獎罰。(5)完善信息系統(tǒng)：對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行有效完善，使之具有提示功能，便于監(jiān)測病案首頁相關錯誤問題并進行提示，由此可避免信息數據在生成時出現錯誤，預防醫(yī)師出現重復錯誤填寫情況。(6)加強績效管理：疾病診斷相關分類(DRGs)在設計時就是為了醫(yī)療服務績效評估具有更高的標準。可通過DRGs對醫(yī)院內部實施精細化管理，由此確保醫(yī)療質量得到有效監(jiān)管，使之質量指標能夠量化，達到較高的可操作性，且能夠進行有效對比分析，利于績效考核的客觀性、科學性，且具有一定的獨創(chuàng)性，可提高醫(yī)療質量、服務水平。通過對病案首頁內容的監(jiān)測反饋，可確保醫(yī)療質量得到有效監(jiān)測，并對整個醫(yī)療行為進行動態(tài)調整，促進臨床治療的有效性。

1.3 觀察指標 觀察兩組住院病案首頁其他診斷填報缺陷情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS20.0系統(tǒng)軟件對本文數據進行處理分析，計數資料采用[n(%)]表示，通過χ2進行對比檢驗，當P<0.05時說明組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組診斷填報質量比較 觀察組診斷填報質量無缺陷病案多于對照組，有缺陷病案少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組缺陷構成分析 觀察組缺陷構成漏填診斷、填寫錯誤、編碼選擇錯誤均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

其他診斷通常是在主要診斷之外的相關疾病，涉及合并癥、并發(fā)癥，例如患者疾病史涉及當前臨床表現癥狀、疾??；在住院前及住院過程中出現與自身疾病相關并發(fā)癥；在住院過程新出現或新檢查到的異常表現及疾病情況；以前疾病史對于此次住院中的臨床診斷、治療、預后所產生的影響[3]。

表1 兩組診斷填報質量比較[n(%)]

表2 兩組缺陷構成分析[n(%)]

經研究可知，觀察組診斷填報質量無缺陷病案多于對照組，有缺陷病案少于對照組。觀察組缺陷構成漏填診斷、填寫錯誤、編碼選擇錯誤均低于對照組，兩組多填診斷無明顯對比差異。住院病案首頁其他診斷填報中主要出現的錯誤問題為：漏填診斷、填寫錯誤、編碼選擇錯誤、多填診斷[4]。并發(fā)癥作為疾病發(fā)展過程中產生的另一類病變，在其他診斷中具有重要作用，往往對住院患者病變進展程度、診治復雜性有重要提示作用，若對并發(fā)癥填寫錯誤，或是不規(guī)范，容易導致臨床治療方案的制定受到影響，例如將惡性胸腔積液填寫為胸腔積液，例如手術并發(fā)癥的漏寫。有的時候臨床醫(yī)師因為對醫(yī)療并發(fā)癥進行規(guī)避，從而在病案首頁的填寫中故意漏掉。并發(fā)癥在疾病治療預后中會產生一些不良影響，導致疾病在病理生理發(fā)展中具有更高復雜性，治療難度明顯提升，因此漏填并發(fā)癥會導致治療方案、預后等受到明顯影響。合并癥是疾病發(fā)展中形成其他一種或是幾種的疾病，而這些疾病并非原有確診疾病造成的，合并癥有可能是患者在入院時就已經存在，也有可能是在入院后才發(fā)生或是后來才確診的[5]。合并癥在臨床診斷中是不可或缺的，使得疾病在臨床治療及預后中產生了極為不良的影響，在臨床中與主要疾病并存的其他病變狀態(tài)，與主要疾病的臨床表現等具有一定的聯系。例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者合并出現的心血管疾病、肺癌、感染等[6]。在臨床診斷時根據臨床表現對患者疾病進行確診，極有可能使得次要診斷被漏報，有的患者在因病入院時出現的合并癥與疾病臨床表現并無相關性，但是常規(guī)檢查時檢測到疾病，此類診斷結果往往出現漏報情況。病案首頁診斷欄在填寫時需要按照ICD疾病分類編碼規(guī)則進行合理的診斷、編碼選擇，若無法準確對其他診斷予以表達，可于 “說明”欄進行有效補充。有的編碼員因為工作繁重，無法保持較強責任心，并未認知閱讀說明欄內，而且直接將醫(yī)師診斷編碼予以應用，極有可能造成不規(guī)范診斷[7]。在對并發(fā)癥、合并癥進行診斷填報時，有的是因臨床醫(yī)師故意規(guī)避，有的則是因為醫(yī)師不具有較豐富的?？浦R、臨床經驗，導致其思維存在局限性，從而造成診斷不完整，而且有的認為患者在發(fā)生異常時可不予以診斷。有的臨床醫(yī)師、編碼員并未充分認知到DRGs分組原則，尤其是對于其他診斷數據，往往會將其分配至不同DRGs組或是嚴重組中，使得臨床治療時間、費用受到影響。疾病診斷過程中，對于并發(fā)癥、合并癥也應及時明確診斷與填報，通過有效管理，可使得治療方案更為準確有效[8]。

總之，質量控制病案填寫可降低住院病案首頁其他診斷填報錯誤率，使得合并癥、并發(fā)癥得到正確填寫，預防漏報，值得推廣使用。