李艷明，晏 群，鄒明祥，劉清霞，李虹玲，陳 霞，李 軍，羅 珊，劉文恩

由于抗生素的廣泛使用，細菌耐藥問題越來越嚴重，但是不同地區(qū)的細菌耐藥形勢并不相同。為了解本地區(qū)的細菌耐藥情況，將2018年中南大學湘雅醫(yī)院常見臨床分離菌的菌種分布和對常見抗菌藥物的敏感性和耐藥性結果進行總 結。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集2018年1月1日－12月31日分離的所有需氧菌7 362株（厭氧菌、真菌、分枝桿菌除外），剔除了同一患者分離的重復菌 株。

1.1.2 實驗用材 哥倫比亞血瓊脂、麥康凱（MAC）瓊脂、嗜血桿菌巧克力瓊脂、MH瓊脂、含血MH瓊脂、HTM瓊脂為江門凱林公司產品?？咕幬锛埰瑸橛鳲XOID公司產品。青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛、美羅培南、阿奇霉素等E試驗條、頭孢硝噻吩紙片為鄭州安圖生物工程股份有限公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2018年CLSI推薦的藥敏試驗方法進行。一般細菌藥敏采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact 全自動鑒定藥敏系統（其中革蘭陽性細菌藥敏采用GP67藥敏卡，革蘭陰性細菌采用GN13藥敏卡），同時根據試劑說明書和醫(yī)院感染要求，不同細菌加做不同紙片法藥敏。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和溶血性鏈球菌采用湖南天地人全自動微生物分析系統。萬古霉素或利奈唑胺不敏感的葡萄球菌或腸球菌、青霉素或美羅培南不敏感的肺炎鏈球菌、頭孢曲松或阿奇霉素不敏感的流感嗜血桿菌采用E試驗法復核最低抑菌濃度（MIC）。

質控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 29213（微量肉湯稀釋法）和ATCC 25923（紙片法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247和肺炎鏈球菌ATCC 49619，分別用于自動化儀器、紙片法和E試驗法的室內質 控。

1.2.2 判斷標準 參照2018年CLSI文件標準[1]。替加環(huán)素的判斷參照美國FDA文件標準。

1.2.3 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內酰胺酶。按CLSI推薦的紙片篩選試驗和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBL。

1.2.4 統計學方法 數據統計分析采用WHONET 5.6軟 件。

2 結果

2.1 細菌分布

剔除重復菌株后2018年共收集臨床分離菌7 362株，其中革蘭陽性菌2 543株（34.5%），革蘭陰性菌4 819株（65.5%）。門診分離667株（9.1%），急診分離534株（7.3%），住院分離6 161株（83.7%）。見表1。

表1 7362株細菌的菌種分布Table.Distribution of 7362 strains of bacterial isolates

7 362 株細菌主要分離自呼吸道標本（36.4%），血液和骨髓（13.1%），創(chuàng)面分泌物和膿液（12.5%），尿液（12.2%），無菌體液（包括腦脊液、胸腹水、穿刺液、膽汁，10.3%），以及其他標本（15.5%）。

呼吸道標本中的主要分離細菌為鮑曼不動桿菌（19.3%）、銅綠假單胞菌（16.6%）和肺炎克雷伯菌（16.0%）。血液和骨髓標本中的主要分離細菌是凝固酶陰性葡萄球菌（34.2%）、大腸埃希菌（14.8%）和肺炎克雷伯菌（9.9%）。金黃色葡萄球菌（25.6%）、大腸埃希菌（14.1%）和銅綠假單胞菌（14.9%）是創(chuàng)面分泌物和膿腫標本的主要分離菌。大腸埃希菌（48.0%）、腸球菌屬（21.6%）和肺炎克雷伯菌（10.0%）是尿液標本中的主要分離菌。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 共分離出金黃色葡萄球菌608株，凝固酶陰性葡萄球菌710株。MRSA和MRCNS分別占各自菌種的30.3% 和75.5%。MRSA對慶大霉素、利福平、喹諾酮類、克林霉素、紅霉素的耐藥率高于MSSA。MRCNS對慶大霉素、利福平、喹諾酮類、克林霉素、紅霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于MSCNS。未發(fā)現耐萬古霉素和利奈唑胺的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 共分離出腸球菌603株，其中糞腸球菌占50.1%，屎腸球菌占42.5%，其他腸球菌占7.5%。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率＜5%，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率均＞85%。見表3。未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的屎腸球菌，未檢出耐萬古霉素的糞腸球菌。檢出3株耐利奈唑胺的糞腸球菌，1株來自54歲女性的尿液標本，1株來自36歲男性的肝膿腫標本，1株來自于32歲男性的腹腔引流液，MIC值分別為16、32、32 mg/L。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 91株肺炎鏈球菌僅1株來自腦脊液（成人），青霉素耐藥（MIC=1 mg/L），余90株為非腦脊液菌株。所有肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺均敏感，見表4。成人分離的肺炎鏈球菌中有3株青霉素中介，原MIC檢測值為4、4、8 mg/L，E試驗法復核結果為2.5、4、4 mg/L。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 共分離出腸桿菌科細菌2 563株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產ESBL菌株分別占54.0%、34.8%和34.9%。除克雷伯菌屬外，其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星的耐藥率均＜10%，克雷伯菌屬對碳青霉烯類的耐藥率＞ 18%，對替加環(huán)素耐藥率＜2%。見表5。耐碳青霉烯類的大腸埃希菌檢出率為2.6%（29/1 137），散在分布于血液移植科、小兒血液科、胃腸外科、胰膽外科等18個病房，標本來源主要為血液（37.9%）、呼吸道標本（17.2%）、引流液（13.8%）；耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌檢出率為20.0%（169/843），主要來自于ICU（23.7%）、神經外科ICU（8.9%）、急診科（8.9%），標本主要取自呼吸道（56.8%）、血液（11.2%）和尿液（8.9%）。

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌.077株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌占31.9%，銅綠假單胞菌占32.0%。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率＞87%，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率＜25%，嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率＜7%，洋蔥伯克霍爾德菌對頭孢他啶、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率＜9%。見表6。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌8株（6.5%）分離自兒童，115株（93.5%）分離自成人。β內酰胺酶檢出率為41.6%；對氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率相對較高，出現頭孢曲松或阿奇霉素非敏感的菌株（E試驗法復核）。見表 7。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

7 362株非重復菌株中革蘭陽性菌占34.5%，革蘭陰性菌占65.5%。分離于門診患者占9.1%、急診占7.3%、住院占83.7%。前三位檢出細菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬等革蘭陰性桿菌，與2017年CHINET監(jiān)測的大型綜合性醫(yī)院的數據基本相同[2]，這可能與本院收治重癥患者多、住院時間長、醫(yī)院感染相對嚴重有關。

2018年分離到710株凝固酶陰性葡萄球菌，占革蘭陽性菌的第一位，主要來自血液（317例）和腦脊液（264例）?？紤]到早期無法判斷凝固酶陰性葡萄球菌是感染還是污染，遂將所有血培養(yǎng)的凝固酶陰性葡萄球菌作藥敏試驗。雖然能夠讓臨床及時得到藥敏結果，但是也給抗生素過度使用提供了機會。血培養(yǎng)污染常導致住院時間延長、醫(yī)院感染風險增加、抗生素暴露和住院成本增加。血培養(yǎng)陽性瓶數、陽性報警時間、凝固酶陰性葡萄球菌菌種、抗菌藥物敏感性和脈沖場凝膠電泳等有助于判斷血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是真性菌血癥。但有研究發(fā)現，6.2%單瓶血培養(yǎng)陽性也是真性菌血癥[3]。因此正確區(qū)分凝固酶陰性葡萄球菌感染與污染，從而減少臨床抗生素的過度使用十分必要。需要結合臨床診斷、加強無菌血培養(yǎng)標本采集，減少血培養(yǎng)污染。

MRSA的檢出率為30.3%，與全國數據相比偏低[4]。MRSA對氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類的耐藥率高于MSSA。MRSA是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要細菌，其致病性強、病死率高，是醫(yī)院感染重點監(jiān)測細菌。我院近年來MRSA在逐步下降，與開展早期篩查、MRSA陽性患者接觸隔離、 醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識提高密切相關。但由于MRSA常發(fā)生多重耐藥，所以仍然要加強監(jiān)測。

檢出的3株耐利奈唑胺糞腸球菌，分別來自3個不同的病區(qū)，1株來自女性的尿標本，1株來自男性的腹腔引流液，1株來自男性的肝膿腫，其耐藥基因檢測和同源性分析仍有待進一步研究。腸球菌一度被認為很難對利奈唑胺耐藥，但由于利奈唑胺在臨床上的廣泛應用，不斷有報道出現耐利奈唑胺的腸球菌[5]。Bai等[6]研究發(fā)現大量利奈唑胺使用促進了其耐藥的發(fā)展，在醫(yī)院環(huán)境的抗生素選擇壓力下促進optrA陽性糞腸球菌的出現。因此抗生素的合理使用非常必要。

本文監(jiān)測數據顯示耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的發(fā)生率為20.0%，與2017年CHINET數據基本一致[2]。值得注意的是，我國數年來耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的發(fā)生率不斷上升[4]。回顧調查本院數據亦是如此。我院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要分離于ICU、神經外科、急診科，主要為呼吸道標本，可能與上述病房患者病情重、機體免疫力低、大多經過抗生素治療或有創(chuàng)通氣有關。我國有報道從新生兒中分離出產碳青霉烯酶OXA-232的肺炎克雷伯菌并同時攜帶blaCTX-M-15和blaSHV-1基因[7]，可見肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥形勢非常嚴峻。CRE耐藥的機制主要為產生碳青霉烯酶（包括A類酶如KPC、GES、PER等，B類金屬酶如IMP、VIM、NDM等，D類酶如OXA等）或者ESBL加AmpC β內酰胺酶合并膜孔蛋白基因突變[8]。CRE菌株通常對大多數抗菌藥物耐藥，感染患者病死率很高，需對CRE感染和傳播進行積極干預，早發(fā)現早治療。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染常見的病原體，且隨著抗菌藥物的不合理使用其耐藥率不斷攀升。我院鮑曼不動桿菌主要分離自呼吸道標本（78.1%，518/663），碳青霉烯類耐藥率為87.5%，除甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、替加環(huán)素外，對其他抗菌藥物的耐藥率超過70%。鮑曼不動桿菌的耐藥機制包括產生β內酰胺酶、多藥物外排泵的上調、氨基糖苷類的修飾、滲透性缺陷和靶位點的改變[9]。多重耐藥鮑曼不動桿菌需要引起足夠的重視，建立院感監(jiān)測，規(guī)范臨床醫(yī)師抗菌藥物的合理使用。

我國細菌耐藥監(jiān)測工作需要進入2.0時代，細菌耐藥監(jiān)測工作要與臨床緊密結合，為臨床抗感染治療提供協助[10]。加強細菌耐藥監(jiān)測，建立耐藥監(jiān)測的大數據，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供經驗數據，從而減少抗菌藥物的盲目和過度使用。