卞鋒全 徐世奇

(泰興市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰興 225400)

心力衰竭為心臟功能性或結(jié)構(gòu)性疾病引發(fā)的射血功能受損或(和)心室充盈，導(dǎo)致心排血量難以滿足人體組織代謝需求，是一種以組織、器官血液灌血不足等為主要臨床表現(xiàn)的復(fù)雜臨床綜合征，可對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔1～3〕。心力衰竭患者多伴有腎功能不全等癥狀，兩者間可相互影響，且尚缺乏針對(duì)性治療方案，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，可危及生命安全〔4〕。因此，明確影響患者預(yù)后的不良因素，并積極采取針對(duì)性干預(yù)措施顯得極為重要。本研究探討影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月至2017年4月泰興市人民醫(yī)院125例老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床資料，隨訪24個(gè)月，依據(jù)預(yù)后情況，分為存活組(95例)與死亡組(30例)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔5〕內(nèi)關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者：①主要標(biāo)準(zhǔn)：第三心音奔馬律，急性肺水腫，肺部啰音，心臟擴(kuò)大，循環(huán)時(shí)間>25 s，頸靜脈怒張，夜間呼吸困難(陣發(fā)性)，肝頸靜脈反流征顯示為陽性，靜脈壓增高>1.57 kPa；②次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽，踝部水腫，肝腫大，活動(dòng)后呼吸困難，心動(dòng)過速，胸腔積液，肺活動(dòng)量下降至最大肺活量的1/3。同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或者存在1個(gè)主項(xiàng)+2個(gè)次項(xiàng)便可診斷為心力衰竭，而后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部X線、超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果做出急性心力衰竭的診斷。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料及影像學(xué)資料均完整者；③年齡≥60周歲者；④紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；⑤腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<24 h者；②凝血功能障礙者；③惡性腫瘤患者；④合并其他嚴(yán)重器官衰竭者；⑤近期接受外科手術(shù)治療或存在嚴(yán)重外傷史者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者；⑦合并庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病者；⑧合并原發(fā)性腎臟疾病者；⑨入院時(shí)肌酐值>707 μmol/L；⑩接受規(guī)律透析治療者。

1.4方法 記錄一般情況：性別、NYHA分級(jí)、是否吸煙、年齡、是否使用利尿劑。記錄合并疾病情況。記錄化驗(yàn)指標(biāo)檢測結(jié)果：通過上海語純生物科技有限公司提供的試劑盒測定血漿氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組性別、吸煙率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組NYHA分級(jí)、年齡與利尿劑使用率均顯著高于存活組(P<0.05)。見表1。

2.2合并疾病 兩組高血壓、糖尿病、肺部感染、急性心肌梗死、房顫、腦血管疾病、室性早搏、慢性阻塞性肺疾病患病率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組貧血率明顯高于存活組(P<0.05)。見表2。

2.3血生化指標(biāo) 兩組BUN、GLU水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組NT-proBNP、CRP水平均顯著高于存活組(P<0.05)。見表3。

2.4Logistic回歸分析 NYHA分級(jí)(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))、年齡(≥80歲)、使用利尿劑、貧血、NT-proBNP水平和CRP水平升高均為影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表1 兩組一般情況對(duì)比〔n(%)〕

表2 兩組合并疾病情況對(duì)比〔n(%)〕

表3 兩組血生化指標(biāo)對(duì)比

表4 影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全預(yù)后的多因素分析

3 討 論

心力衰竭發(fā)生原因與呼吸道感染、藥物作用、心臟負(fù)荷增加、嚴(yán)重心律失常、不當(dāng)活動(dòng)、情緒波動(dòng)等存在一定關(guān)聯(lián)，而心力衰竭合并腎功能不全的發(fā)生原因可能與腎靜脈瘀血致使腎灌注不足存在密切關(guān)聯(lián)，可進(jìn)一步增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量，且生存率相對(duì)較低〔6，7〕。

心力衰竭及腎功能不全常伴有共同基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，該類基礎(chǔ)疾病可使人體腎臟與心臟發(fā)生明顯的功能變化及結(jié)構(gòu)改變〔8〕。此外，在神經(jīng)體液與血流動(dòng)力學(xué)等多種因素的作用下，急性心力衰竭及腎功能不全之間可相互制約、相互影響〔9〕。高齡為導(dǎo)致人體腎功能減退與誘發(fā)腎功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素〔10〕。由于腎臟結(jié)構(gòu)與腎臟功能隨著年齡的不斷增長可呈現(xiàn)退行性改變，出現(xiàn)腎臟排泄水電解質(zhì)能力及尿濃縮功能下降等現(xiàn)象，故合并腎功能不全者年齡偏大，且40歲以后，人體腎小動(dòng)脈硬化，腎小球數(shù)量減少，基底膜(腎小球)增厚，腎血流量下降，腎小管分泌功能減退；80歲以后，人體腎小球硬化率可達(dá)10.00%～30.00%，導(dǎo)致eGFR下降明顯，為青年人群的50.00%～67.00%，且80歲以后人群易合并多種全身性疾病，可導(dǎo)致腎臟對(duì)心力衰竭的有害因子敏感性明顯增加，致使人體腎臟功能性腎單位急劇減少，不僅可促使腎小球快速硬化，還可使腎功能急劇惡化，進(jìn)展為不可逆性腎衰竭，危及生命安全〔11，12〕。有研究指出，腎功能不全可誘發(fā)代謝性酸中毒、貧血等，抑制心臟舒張功能與收縮功能，且在慢性心力衰竭患者中，貧血患病率可達(dá)36.50%〔13〕。而貧血可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，組織缺血，血壓下降，心率增加，心肌細(xì)胞凋亡，心肌肥厚，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，每搏輸出量提升，促使水鈉潴留，腎血管收縮，不僅可加重腎功能損害，還可造成心力衰竭病情進(jìn)一步惡化，影響生存率〔14〕。急性心力衰竭合并腎功能不全患者存在腎小管分泌功能減退、腎小球?yàn)V過功能降低等表現(xiàn)，將對(duì)藥物代謝動(dòng)力產(chǎn)生明顯影響，易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。若該疾病患者服用利尿劑，雖可在一定程度上增加尿量，但可導(dǎo)致eGFR降低，激活神經(jīng)激素，致使心腎功能進(jìn)一步下降，產(chǎn)生利尿劑抵抗，促使病死率上升〔15，16〕。心力衰竭患者存在炎癥反應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)炎癥細(xì)胞因子可進(jìn)一步參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。CRP屬于臨床常見炎癥標(biāo)志物，該指標(biāo)水平的變化可在一定程度上預(yù)測患者病情發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后，即該指標(biāo)水平越高，患者病情越嚴(yán)重，其預(yù)后越不理想〔17〕。NT-proBNP為預(yù)測心力衰竭患者不良后果的重要指標(biāo)之一，其可在人體心臟壓力負(fù)荷發(fā)生改變時(shí)分泌，而后釋放于血液內(nèi)，可對(duì)腎功能產(chǎn)生明顯影響，導(dǎo)致病情惡化，危及生命〔18〕。此外，NYHA分級(jí)同樣為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床可通過使用適量硝酸酯類、足量血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物、地高辛等藥物，以幫助患者減輕心臟負(fù)荷，控制血容量，進(jìn)而降低心功能等級(jí)，改善預(yù)后。

綜上，心功能分級(jí)高、年齡大、使用利尿劑、貧血等均為影響老年急性心力衰竭合并腎功能不全患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床可通過酌情控制利尿劑使用情況，補(bǔ)充鐵劑糾正貧血癥狀等，以幫助患者減小預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。