耿光星 張學(xué)廣 申文

(1徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2淮安市第四人民醫(yī)院麻醉科；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科)

糖皮質(zhì)激素(GCs)屬于類固醇激素，在人體內(nèi)作用廣泛，調(diào)節(jié)體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，維持鉀、鈉和水平衡，對機(jī)體穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境起著重要的作用。目前已知的GCs作用機(jī)制〔1～3〕主要為基因效應(yīng)和非基因效應(yīng)。外源性GCs進(jìn)入人體后與體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體(GR)結(jié)合，GR是重要的核轉(zhuǎn)錄因子。GR激活后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與特定的 DNA 序列(GCs反應(yīng)元件)結(jié)合在一起，進(jìn)而正調(diào)控或負(fù)調(diào)控靶基因的表達(dá)，參與不同的生物效應(yīng)和多種生理、病理過程〔4〕。復(fù)方倍他米松屬于長效GCs，因其強(qiáng)大抗炎、鎮(zhèn)痛作用被廣泛應(yīng)用于疼痛治療中，可以明顯提高療效、減少不良反應(yīng)并有效減少疼痛疾病復(fù)發(fā)〔5〕。應(yīng)用GCs同時(shí)可引發(fā)一些不良反應(yīng)〔6〕，長期或大量使用GCs者，可能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)在上午分泌高峰期結(jié)束前將一日量一次給予，可減輕長期或大量使用GCs引起的腎上腺萎縮〔7,8〕。另外引起血糖升高比較常見，尤其糖尿病患者應(yīng)用GCs后血糖波動(dòng)范圍較大，血糖升高會加重。目前在脊神經(jīng)阻滯中應(yīng)用復(fù)方倍他米松會引起老年糖尿病患者血糖如何變化尚無研究。本試驗(yàn)通過對脊神經(jīng)阻滯術(shù)患者應(yīng)用復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液后血糖變化的觀察，探討老年糖尿病患者應(yīng)用復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液的安全性及有效性，為臨床老年糖尿病患者疼痛治療中安全、有效應(yīng)用GCs提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本試驗(yàn)采用前瞻性分組對照研究，研究對象為2018年9月至2019年6月來徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科就診的頭、頸、肩、背、腰、腿痛，肋間神經(jīng)痛，四肢軀干帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛經(jīng)藥物治療或其他方法治療2 w以上效果不佳患者，由門診醫(yī)師根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，最終104例納入本研究。本試驗(yàn)通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核獲得倫理委員會登記批準(zhǔn)，招募試驗(yàn)對象并簽署知情同意書，進(jìn)行治療。

1.2研究方法 根據(jù)患者血糖情況分組：C組：無糖尿病史患者26例，空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L應(yīng)用鎮(zhèn)痛液含復(fù)方倍他米松1 ml。T1組：有糖尿病史患者26例，注射胰島素或口服降糖藥后FPG<7.0 mmol/L，應(yīng)用鎮(zhèn)痛液含復(fù)方倍他米松1 ml。T2組：有糖尿病史患者26例，注射胰島素或口服降糖藥后FPG<7.0 mmol/L,應(yīng)用鎮(zhèn)痛液含復(fù)方倍他米松0.5 ml。T3組：有糖尿病史患者26例，注射胰島素或口服降糖藥后FPG 7.0～10.0 mmol/L應(yīng)用鎮(zhèn)痛液含復(fù)方倍他米松0.5 ml。鎮(zhèn)痛液劑量根據(jù)實(shí)際需要配制，如為兩點(diǎn)阻滯則鎮(zhèn)痛液中含0.5%利多卡因+復(fù)方倍他米松1 ml(C組和T1組)或復(fù)方倍他米松0.5 ml(T2組和T3組)+生理鹽水共10 ml; 如為三點(diǎn)阻滯則鎮(zhèn)痛液中含0.5%利多卡因+復(fù)方倍他米松1 ml(C組和T1組)或復(fù)方倍他米松0.5 ml(T2組和T3組)+生理鹽水共15 ml。每個(gè)阻滯點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛液5 ml。各組性別、年齡、疼痛數(shù)字評定量表(NRS)評分等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，疾病構(gòu)成比及根據(jù)病情需要進(jìn)行神經(jīng)阻滯節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2.1采集患者基本信息 年齡、性別、身高、體重、血壓、血糖、病程等。記錄患者術(shù)前3 d FPG、中餐后2 h血糖的平均值，記錄術(shù)前3 d疼痛NRS評分平均值(NRS0)。

1.2.2脊神經(jīng)阻滯術(shù) 根據(jù)病情需要，選擇擬阻滯的相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段，先行超聲定位，皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點(diǎn)注射0.5 ml利多卡因局麻，在超聲定位引導(dǎo)下用10 cm穿刺針向靶點(diǎn)進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)后，開啟神經(jīng)刺激儀1 mA出現(xiàn)相應(yīng)部位肌肉運(yùn)動(dòng)后，減小電流至0.5 mA，仍有肌肉運(yùn)動(dòng)，每個(gè)穿刺點(diǎn)注入5 ml復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液。如無肌肉運(yùn)動(dòng)，則調(diào)整穿刺針方向，直至出現(xiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情需要選擇2～3個(gè)穿刺點(diǎn)，注射含復(fù)方倍他米松(得寶松)鎮(zhèn)痛液總量共10～15 ml。

表1 各組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 脊神經(jīng)阻滯術(shù)后5 d(第1天至第5天)每日監(jiān)測FPG、餐后2 h血糖(血糖監(jiān)測設(shè)備：強(qiáng)生穩(wěn)豪便攜式血糖儀)、疼痛NRS評分及血壓，并詢問患者有無不良反應(yīng)?；颊叩奶弁淳徑獬潭?ΔNRS/NRS0×100%，ΔNRS=NRS0-NRS1，NRS1為術(shù)后第1天至第5天疼痛NRS評分的平均值。根據(jù)疼痛的緩解程度來評判療效：效果顯著，75%≤疼痛緩解程度≤100%；效果良好，50%≤疼痛緩解程度<75%；效果一般，25%≤疼痛緩解程度<50%；效果不佳，疼痛緩解程度<25%?？傮w有效率=效果顯著+效果良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組血糖水平比較 各組脊神經(jīng)阻滯術(shù)后FPG、餐后2 h血糖均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組間餐后2 h血糖第1天與術(shù)前差值、第5天與術(shù)前差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.16，P=0.01；F=3.28，P=0.02)。T2組與T3組在應(yīng)用半數(shù)劑量的復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液后FPG、餐后2 h血糖術(shù)前術(shù)后差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但T1組應(yīng)用1 ml復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液后血糖升高的差值明顯高于T2組(P<0.05)，表明血糖升高差值與應(yīng)用GCs劑量及是否合并糖尿病有關(guān)。見表2。

2.2各組疼痛NRS比較 各組術(shù)后NRS1較術(shù)前NRS0自身比較均明顯降低(P<0.05)。術(shù)后C組與T1組疼痛NRS1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2組與T3組疼痛NRS1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；應(yīng)用1 ml復(fù)方倍他米松的T1組ΔNRS明顯大于應(yīng)用0.5 ml復(fù)方倍他米松的T2組(P<0.05)。見表3。

表2 血糖值水平及變化值

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與同時(shí)點(diǎn)其他組比較：2)P<0.05;與T2組同時(shí)點(diǎn)比較：3)P<0.05

表3 各組NRS評分、血壓比較

與本組NRS0比較：1)P<0.05；與T1組比較：2)P<0.05

2.3各組血壓比較 各組血壓在阻滯術(shù)前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4治療有效率比較 C組有效率為85%(22/26)，T1組為80%(21/26)，T2組為54%(14/26)，T3組為50%(13/26)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.79，P=0.03)。

2.5不良反應(yīng)比較 由于GCs存在著諸多不良反應(yīng)，因此疼痛治療中提倡局部、單一、短程的相對安全的用藥模式。本試驗(yàn)中發(fā)生了面色潮紅、尿頻、盜汗、精神興奮等輕微的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率C組為12%，T1組為27%，T2組為8%，T3組為8%。這些現(xiàn)象沒有進(jìn)行特殊處理，24 h內(nèi)自行消失。各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

疼痛是一種痛苦的體驗(yàn)，嵇承棟〔9〕在慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查的研究進(jìn)展中研究了全球許多國家有很高的患病率，尤其歐美等發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病機(jī)制還不十分清楚。機(jī)體外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷都會誘發(fā)中樞敏化，產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛〔10〕。外周神經(jīng)損傷時(shí)，機(jī)體應(yīng)激性釋放促炎因子，如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等〔11〕細(xì)胞因子引發(fā)疼痛。GCs在局部的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要是抑制慢性疼痛的外周敏化和中樞敏化〔12〕，減少炎性滲出，抑制結(jié)締組織增生等作用。GCs與局麻藥混合組成鎮(zhèn)痛液應(yīng)用于脊神經(jīng)阻滯術(shù)中，通過在神經(jīng)周圍注射局麻藥選擇性地阻斷受損部位痛覺纖維的傳導(dǎo)，同時(shí)可以起到抗炎和改善局部血液循環(huán)作用〔13〕。兩種藥物混合相輔相成，比單獨(dú)應(yīng)用一種效果更為滿意〔14〕。

GCs對肝臟、肌肉、脂肪具有多種代謝作用，通過多條途徑升高血糖水平。GCs對糖代謝的影響在胰島素信號級聯(lián)的許多階段都存在，其作用機(jī)制是復(fù)雜多樣的，主要體現(xiàn)在增加胰島素抵抗、促進(jìn)糖原異生、抑制胰島B細(xì)胞產(chǎn)生和分泌胰島素。臨床工作中通常認(rèn)為，吸入、局部注射GCs引起類固醇糖尿病發(fā)病率的可能性很小或根本不存在，僅有全身用藥時(shí)才會有影響，但實(shí)際上這些藥物在任何途徑(局部、口服、吸入、肌肉內(nèi)、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi))給予超生理劑量時(shí)都可能引起高血糖。本研究中將復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液注射于脊神經(jīng)附近，對血糖產(chǎn)生了明顯的影響，表明血糖的升高與GCs的劑量呈顯著相關(guān)性。

本研究中，各組患者在接受復(fù)方倍他米松混合鎮(zhèn)痛液后，空腹及餐后血糖均有升高，但餐后血糖變化差值高于空腹，這是因?yàn)楣趋兰≈饕?fù)責(zé)胰島素介導(dǎo)的餐后葡萄糖捕獲，會在餐后引起肝糖原合成增多，應(yīng)用GCs后，抑制了骨骼肌對葡萄糖的利用，因此餐后血糖升高差值大于FPG。

脊神經(jīng)阻滯術(shù)將局麻藥與GCs混合注射到脊神經(jīng)周圍，發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用。本試驗(yàn)中，各組患者疼痛評分術(shù)前與術(shù)后相比均有所下降。產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果1 ml復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液優(yōu)于0.5 ml復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液，證實(shí)鎮(zhèn)痛效果與復(fù)方倍他米松劑量相關(guān)。GCs可升高血壓，人工合成的GCs具有一定的鹽皮質(zhì)激素活性，水鈉潴留，增加血容量；同時(shí)GCs可抑制具有舒張血管物質(zhì)的合成，如前列腺素E2和血管舒緩素。而水鈉潴留是引起血壓增高的主要原因，而復(fù)方倍他米松的16位甲基取代16位羥基，顯著降低了的鹽皮質(zhì)激素作用〔15〕。因此本試驗(yàn)研究中，對比應(yīng)用復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液行脊神經(jīng)阻滯術(shù)前后血壓沒有明顯變化。

局部單次應(yīng)用GCs后，不良反應(yīng)較全身用藥引起的不良反應(yīng)少見，且影響輕微，持續(xù)時(shí)間短。本試驗(yàn)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)有面色潮紅、興奮失眠、尿頻、盜汗等，自行緩解，未進(jìn)行特殊處理。

綜上所述，脊神經(jīng)阻滯術(shù)應(yīng)用復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液可引起血糖升高，但對于術(shù)前血糖正?；蜓窃诳刂颇繕?biāo)范圍內(nèi)的中、重度疼痛的老年糖尿病患者，應(yīng)用含復(fù)方倍他米松1 ml的鎮(zhèn)痛液進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯術(shù)，能夠明顯緩解疼痛提高療效。對于疼痛評分中、低度的患者或者血糖控制欠佳應(yīng)用其他方法治療無效的患者，可應(yīng)用含復(fù)方倍他米松0.5 ml的鎮(zhèn)痛液進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯術(shù)，對血糖的影響程度輕，時(shí)程短，相對安全，但鎮(zhèn)痛效果相對低于含復(fù)方倍他米松1 ml的鎮(zhèn)痛液。為了增加復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液的安全性，脊神經(jīng)阻滯術(shù)中應(yīng)用復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液，建議既往無糖尿病史者在治療過程中，監(jiān)測餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，應(yīng)每日3～4次監(jiān)測血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的變化，盡早干預(yù)，減輕對靶器官的損害。