術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是術(shù)前無精神障礙的病人在術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為記憶力下降、精神錯亂、焦慮、人格改變、社會能力的改變等[1-2]。POCD屬于輕度認(rèn)知功能障礙，而它的發(fā)生往往是多因素共同作用的結(jié)果[3]。隨著社會老齡化的出現(xiàn)，以及外科技術(shù)和麻醉管理水平的提高，使得更多老年病人接受手術(shù)治療，POCD發(fā)生率也相應(yīng)增加，如何預(yù)防POCD的發(fā)生，已經(jīng)成為目前研究的熱點(diǎn)。術(shù)后疼痛容易給病人造成不良影響，持續(xù)疼痛能引起一系列的生理變化和嚴(yán)重的心理變化，與疾病的轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系[4]。以往研究證實(shí)，術(shù)后疼痛與POCD關(guān)系密切，有效降低術(shù)后疼痛，可在一定程度上減少POCD的發(fā)生[5-6]。麻醉全深度監(jiān)測儀是一個可以定量測定鎮(zhèn)靜、疼痛、認(rèn)知、血容量的新型監(jiān)測儀?？梢酝ㄟ^疼痛指數(shù)(pain index, PI)量化評估病人術(shù)后疼痛的程度，是較為客觀的指標(biāo)，并且反饋及時，不需要病人在清醒狀態(tài)下進(jìn)行評估。本研究通過對100例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛病人PI值進(jìn)行觀察，分析麻醉全深度監(jiān)測儀在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能評估中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)瑞金醫(yī)院北院倫理委員會批準(zhǔn)同意，選取2015年2月至2018年7月期間，瑞金醫(yī)院北院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛病人100例作為研究對象。其中男63例，女37例，年齡65～92歲，平均(77.31±13.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，并同意接受手術(shù)；(2)同意接受麻醉全深度監(jiān)測儀監(jiān)測；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)受教育年限≥6年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前額、頭部等電極片接觸位置存在潰瘍、外傷等；(2)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官器質(zhì)性疾??；(3)存在既往精神神經(jīng)性疾病或相關(guān)家族病史；(4)對鎮(zhèn)痛藥物過敏者；(5)理解力低下，無法進(jìn)行視覺模擬評分法(visual analogue scale/score, VAS)和簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)的病人。

1.2 分組 根據(jù)文獻(xiàn)[7]，病人術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前2分以上，并且總分≤24分的病人，認(rèn)定為POCD，將病人分為POCD組和正常組。POCD組36例，其中男24例，女12例，平均年齡(78.76±10.27)歲；正常組64例，男39例，女25例，平均年齡(77.15±14.82)歲。2組年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：所有病人均采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：20160507)0.05 mg/kg、丙泊酚(Astrazeneca UK Limited，批號：NY208)2.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：81A07191)0.2～0.3μg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：180920AK)0.2～0.3 mg/kg，靜脈推注。麻醉維持：丙泊酚0.5～1 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：80A07031)0.01 mg/(kg·h)，靜脈泵入。1%～3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：80A07031)，吸入。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：所有病人采用靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼50μg、氟比洛芬酯(北京秦德制藥股份有限公司、批號：2E238K)150 mg稀釋至100 mL，2 mL/h、病人自控鎮(zhèn)痛量(PCA) 1 mL/15 min。術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵，所有麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛均由同一組麻醉醫(yī)生完成。

1.3.3 麻醉全深度監(jiān)測儀監(jiān)測：酒精棉球清潔病人前額、乳突皮膚，將麻醉全深度監(jiān)測儀電極片粘貼于頭部、前額眉弓上緣2 cm及雙側(cè)乳突。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PI值：記錄鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時麻醉全深度監(jiān)測儀所示PI值(范圍0～100)。

1.4.2 MMSE評分：MMSE量表包括以下7個方面，時間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶力、注意力及計(jì)算力、延遲記憶力、語言能力、視空間能力，共30項(xiàng)，總分范圍0～30分。所有病人于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d重復(fù)測量，并記錄MMSE評分。

1.4.3 VAS評分：于鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時檢測病人VAS評分。囑病人在一張正面印有0和10，背面印有0～10刻度的紙上，根據(jù)自我疼痛感覺在正面做標(biāo)記，0代表無痛，10代表無法忍受的劇痛。工作人員根據(jù)標(biāo)記對應(yīng)的刻度進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 PI值與VAS評分相關(guān)性 鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時，PI值與VAS評分均呈正相關(guān)(r6h=0.451，r12h=0.561，r24h=0.599，P<0.05)。

2.2 POCD組與正常組病人PI值與VAS評分比較 共有36例病人出現(xiàn)POCD，POCD發(fā)生率為36.00%。POCD組病人鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時PI值與VAS評分均高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組病人PI值與VAS評分比較

2.3 PI值與VAS評分預(yù)測POCD發(fā)生的 ROC曲線 根據(jù)鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時PI值與VAS評分，繪制POCD發(fā)生的ROC曲線，結(jié)果顯示，上述各時間點(diǎn)PI值ROC曲線下面積(AUC)均大于VAS評分的AUC，并且，鎮(zhèn)痛6 h時AUC差值最大，此時PI值的AUC為0.851。詳見表2，圖1。

表2 PI值與VAS評分預(yù)測POCD發(fā)生的AUC

圖1 PI值與VAS評分預(yù)測POCD發(fā)生的ROC曲線圖

3 討論

目前研究認(rèn)為，POCD與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉和術(shù)后疼痛關(guān)系密切[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，術(shù)后疼痛在引起POCD的因素中，起到的作用越來越顯著，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減少POCD的發(fā)生[8]。盡管如此，如何及時、客觀評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及如何預(yù)測POCD的發(fā)生，仍是目前亟待解決的問題。VAS評分法是經(jīng)典評價疼痛程度的方法，但受其操作的限制，該方法需要病人在清醒狀態(tài)下，主動配合測試[9]。由于疼痛程度是個人主觀感受，受外界影響因素較大，VAS評分法所得到的評分往往不能客觀反映病人疼痛程度。因此，VAS評分法無法在術(shù)后早期客觀反映病人疼痛程度。

麻醉全深度監(jiān)測儀是近年來應(yīng)用于臨床中的新型儀器，不僅可以實(shí)時監(jiān)測病人麻醉狀態(tài)，而且還可以監(jiān)測病人的PI值。其原理是將大腦微弱生物電放大成可視化的曲線圖，根據(jù)曲線峰谷變化來反映腦部電功率變化，并利用小波算法解析腦電[10]。在此基礎(chǔ)上，收集大樣本人群腦電數(shù)據(jù)作為參照，定量分析個體腦電，得出鎮(zhèn)靜、抑制、興奮、記憶、疼痛等客觀指標(biāo)[11-12]。

基于以上，本研究分析了麻醉全深度監(jiān)測儀在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能評估中的作用，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時，PI值與VAS評分均呈正相關(guān)，且隨著時間的增加，二者相關(guān)系數(shù)越大。這說明，相比于鎮(zhèn)痛晚期(24 h)而言，鎮(zhèn)痛早期(6 h)的PI值與VAS評分差距較大，哪一個對預(yù)測POCD更有價值這一問題，本研究首先對所有病人進(jìn)行MMSE評分，并根據(jù)評分結(jié)果將病人分為POCD組和正常組。結(jié)果顯示，共有36例病人出現(xiàn)POCD，POCD發(fā)生率為36.00%。POCD組病人鎮(zhèn)痛6 h、12 h及24 h時PI值與VAS評分均高于正常組。隨后，分別利用不同時間點(diǎn)的PI值與VAS評分繪制POCD的ROC曲線。結(jié)果顯示，上述各時間點(diǎn)PI值ROC曲線下面積AUC均大于VAS評分的AUC，提示麻醉全深度監(jiān)測儀所顯示的PI值在預(yù)測POCD中的價值高于VAS評分。這可能與PI值是客觀指標(biāo)有關(guān)，老年術(shù)后病人受麻醉和可能發(fā)生POCD的影響，對于VAS評分指導(dǎo)語言理解程度不同，可能會造成評分不能客觀反映真實(shí)疼痛程度，因此，VAS評分對于預(yù)測POCD的效能也隨之降低。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛6 h時，二者的AUC差值最大，此時PI值的AUC為0.851，VAS評分的AUC為0.646。這一結(jié)果說明，在術(shù)后早期，PI值預(yù)測POCD即有較高的價值。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，麻醉全深度監(jiān)測儀PI值可較好地反映病人疼痛程度，與傳統(tǒng)VAS評分具有較好的一致性，預(yù)測POCD的價值優(yōu)于VAS評分，特別是在鎮(zhèn)痛早期，可更好地反映病人疼痛程度、預(yù)測POCD，對于及時調(diào)整鎮(zhèn)痛及早期干預(yù)具有積極的作用。