李海波，齊士勇，劉俊秀

(1天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800；2天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥，是上尿路結(jié)石最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。尿膿毒血癥具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，采用單純抗生素治療效果不佳，頑固性高熱不易退，一期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大[1]。若處理不當(dāng)，未能及時(shí)解除上尿路結(jié)石梗阻，極易進(jìn)展為感染性休克，危及患者生命[2]。準(zhǔn)確評(píng)估上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究對(duì)270例上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者進(jìn)行回顧性分析，探討尿膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2018年5月我院收治的270例上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者，男68例、女202例，年齡28～80(50.8±14.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或X線(xiàn)檢查確診為上尿路結(jié)石；②尿常規(guī)檢查顯示尿白細(xì)胞陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前已應(yīng)用抗菌藥物治療；②合并免疫缺陷性疾病或近期服用免疫抑制劑；③合并泌尿系統(tǒng)以外的原發(fā)感染性疾?。虎荛L(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物；⑤因婦科手術(shù)致提前絕經(jīng)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2014年泌尿外科學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。SIRS的診斷需具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，或PaCO2<32 mmHg；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%。

1.3 危險(xiǎn)因素分析方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間(從出現(xiàn)臨床癥狀到確診的時(shí)間)、結(jié)石負(fù)荷、合并糖尿病、合并其他常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病、是否并發(fā)尿膿毒血癥。輸尿管結(jié)石的診斷根據(jù)泌尿系超聲及X線(xiàn)檢查，結(jié)石最大直徑≤1.0 cm為結(jié)石負(fù)荷小，>1.0 cm為結(jié)石負(fù)荷大[4]。由于女性泌尿道感染與內(nèi)分泌狀況有關(guān)，因此對(duì)女性患者按絕經(jīng)期前(<45歲)、圍絕經(jīng)期(45歲至絕經(jīng)后1年內(nèi))及絕經(jīng)期后(絕經(jīng)1年后)進(jìn)行分類(lèi)。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二分類(lèi)非條件多因素Logistic回歸模型分析發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，納入單因素分析中P≤0.1的所有自變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)尿膿毒血癥情況 270例患者中，并發(fā)尿膿毒血癥51例，其中男6例、女45例；未并發(fā)尿膿毒血癥219例，其中男62例、女157例。

2.2 并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床資料比較 與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者女性、年齡≥45歲、發(fā)病時(shí)間>24 h、合并糖尿病增加(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床資料比較[例(%)]

2.3 上尿路結(jié)石合并泌尿道感染并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示，女性、年齡≥45歲、發(fā)病時(shí)間>24 h、合并糖尿病是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的多因素分析結(jié)果

2.4 并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥的女性患者臨床資料比較 與未并發(fā)尿膿毒血癥的女性患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥的女性患者發(fā)病時(shí)間>24 h、合并糖尿病、處于圍絕經(jīng)期的比例增加(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表3。

2.5 女性患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示，發(fā)病時(shí)間>24 h、合并糖尿病、圍絕經(jīng)期為并發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻容易滋生致病菌，造成泌尿系感染。尿路感染根據(jù)嚴(yán)重程度可分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克。急性梗阻后腎盂內(nèi)壓力升高，細(xì)菌及毒素通過(guò)各種回流途徑可直接進(jìn)入血液循環(huán)，引起尿膿毒血癥[5]。尿膿毒血癥是尿路感染病情發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段，一旦出現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展極快，病死率為20%～42%[6，7]。準(zhǔn)確評(píng)估上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)有助于指導(dǎo)臨床治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

表3 女性患者中并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床資料比較[例(%)]

表4 女性上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的多因素分析結(jié)果

隨著年齡增長(zhǎng)，男性前列腺增生及女性萎縮性陰道炎發(fā)生率增加，二者均為泌尿道感染的易感因素，加之各系統(tǒng)退行性變、自身免疫力下降增加了細(xì)菌感染的發(fā)生率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，摘除卵巢以及衰老動(dòng)物的免疫功能和器官反應(yīng)能力在應(yīng)激時(shí)均會(huì)受到抑制[8]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)尿膿毒血癥患者平均年齡高于未并發(fā)尿膿毒血癥患者，年齡≥45歲是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。表明中老年患者上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時(shí)，更易并發(fā)尿膿毒血癥。

在上尿路結(jié)石合并泌尿道感染的患者中，治療延誤會(huì)增加感染加重的風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著結(jié)石梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)，腎盂內(nèi)壓力逐漸升高，細(xì)菌逐漸增殖，如未能及時(shí)解除梗阻及應(yīng)用抗菌藥物，進(jìn)入血液循環(huán)中細(xì)菌及毒素總量逐漸增加，從而導(dǎo)致疾病從菌尿向菌血癥、膿毒血癥甚至感染性休克進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病時(shí)間>24 h是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。表明上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時(shí)，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)越容易并發(fā)尿膿毒血癥。在整體經(jīng)濟(jì)狀況及衛(wèi)生健康意識(shí)較差的地區(qū)，患者出現(xiàn)臨床癥狀不及時(shí)就診或基層醫(yī)療單位的不規(guī)范診療導(dǎo)致延誤治療的情況并不鮮見(jiàn)，應(yīng)引起基層醫(yī)務(wù)工作者的重視。

有研究顯示，在尿膿毒血癥患者中，女性多于男性[9]。女性尿道較男性粗短，尿道外口毗鄰直腸、陰道，并且黏膜更易受到靜脈循環(huán)的影響，從而易發(fā)生感染，進(jìn)而導(dǎo)致尿膿毒血癥的發(fā)生。值得注意的是，圍絕經(jīng)期女性較之其他年齡段的女性患者更易并發(fā)尿膿毒血癥，類(lèi)似的結(jié)論在其他研究中也曾出現(xiàn)[10]，而絕經(jīng)期后的女性雖然也有較高的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果差異并不顯著。這一結(jié)果的原因，筆者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能明顯衰退，機(jī)體雌激素含量下降，而女性泌尿系統(tǒng)的完整性需要雌激素來(lái)維持，雌激素下降引起泌尿系統(tǒng)黏膜萎縮，使尿道上皮及黏膜對(duì)局部病原菌的易感染性增加，因此易引起泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[11]。圍絕經(jīng)期女性圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病率高，患者免疫活性細(xì)胞不能獲得生理劑量的雌激素刺激，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)，致使血清CD8+、CD4+/CD8+、CD4+的T淋巴細(xì)胞、IL-2等免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的產(chǎn)生減少，免疫功能下降[12]。直至圍絕經(jīng)期結(jié)束后，圍絕經(jīng)期綜合征逐漸消失，機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)重新建立了新的平衡，免疫功能得以改善，因此老年上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)較圍絕經(jīng)期女性反而有所降低。本研究結(jié)果顯示，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者中女性特別是圍絕經(jīng)期女性比例增加，女性是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。表明女性患者罹患上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時(shí)，更易并發(fā)尿膿毒血癥；而女性患者中，圍絕經(jīng)期患者并發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。

有研究表明，糖尿病患者血糖水平超過(guò)7.7 mmol/L時(shí)，罹患膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)增大[13]。高血糖狀態(tài)造成的患者血漿滲透壓升高，抑制了免疫細(xì)胞的吞噬能力，或由于患者多數(shù)合并急、慢性并發(fā)癥，同時(shí)存在機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致患者免疫功能受損，使得致病菌容易侵入；另外糖尿病導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，血氧供給量等減少使得機(jī)體新陳代謝減慢，降低了機(jī)體在感染狀態(tài)下應(yīng)有的反應(yīng)性；而尿液中高糖環(huán)境是細(xì)菌滋生的良好培養(yǎng)基[14]。本研究結(jié)果顯示，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者合并糖尿病比例增加，合并糖尿病是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。表明糖尿病患者罹患上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時(shí)，更易并發(fā)尿膿毒血癥。

一項(xiàng)上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的研究認(rèn)為，更大的結(jié)石負(fù)荷會(huì)增加輸尿管結(jié)石術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榇蠼Y(jié)石可能包含的細(xì)菌和毒素更多、更易造成梗阻、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[4]；而且在臨床工作中結(jié)石負(fù)荷大意味著可能需要多次體外碎石、更長(zhǎng)的排石時(shí)間。但本研究中，結(jié)石負(fù)荷并不是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，女性、年齡≥45歲、合并糖尿病、發(fā)病時(shí)間>24 h是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素；在女性患者中，圍絕經(jīng)期女性更易并發(fā)尿膿毒血癥。在臨床工作中，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者應(yīng)加以重視，積極采取相應(yīng)措施，如微創(chuàng)引流聯(lián)合抗生素等方式避免尿膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展；對(duì)不存在高危因素的患者可結(jié)合病情適當(dāng)放寬診療條件，避免過(guò)度檢查和治療。