趙靜靜 周靜

[摘要] 目的 探討三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士道德困境對(duì)其工作疏離感的影響，為管理者采取相應(yīng)措施，減輕護(hù)士工作疏離感提供理論依據(jù)。方法 采用中文版護(hù)士道德困境量表和護(hù)士工作疏離感量表，選取2018年5—8月石河子市2所三級(jí)甲等醫(yī)院的767名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，了解臨床護(hù)士道德困境與其工作疏離感現(xiàn)狀，并分析兩者之間的關(guān)系。結(jié)果 臨床護(hù)士道德困境總分為（47.41±27.14）分，工作疏離感總分為（30.18±9.23）分，護(hù)士道德困境與其工作疏離感呈正相關(guān)，回歸分析顯示，控制人口學(xué)因素之后，個(gè)體責(zé)任以及損害患者利益共同解釋工作疏離感16.5%的變異。結(jié)論 護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)造成臨床護(hù)士道德困境的因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以期降低護(hù)士的工作疏離感，提高護(hù)士的工作滿意度和護(hù)理工作的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 工作疏離感;道德困境;護(hù)士;三甲醫(yī)院;石河子市

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）09（b）-0184-04

工作疏離感即一個(gè)人在環(huán)境中的心理疏離以至于無(wú)法建立與組織間的情感關(guān)系，導(dǎo)致員工與工作的低層次接觸，表現(xiàn)為無(wú)奈感、無(wú)助感及無(wú)意義感等心理和行為，是一種負(fù)面工作態(tài)度的職場(chǎng)現(xiàn)象[1]。有研究認(rèn)為工作疏離感會(huì)對(duì)員工產(chǎn)生負(fù)面的影響，包括低效率、低工作自主性和缺乏工作決策參與等個(gè)人行為[2]。道德困境（Moral Distress）是指?jìng)€(gè)體由于內(nèi)外部的各種原因而無(wú)法實(shí)行認(rèn)為應(yīng)該采取的正確行動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的痛苦感受和（或）心理失衡[3]。護(hù)士在臨床工作中常由于醫(yī)護(hù)角色差異、醫(yī)療糾紛、護(hù)患矛盾、倫理沖突等問(wèn)題承受著巨大的心理壓力，影響其身心健康，造成護(hù)士對(duì)其從事護(hù)理工作持消極疏離態(tài)度[4-5]。目前我國(guó)對(duì)護(hù)士工作疏離感影響因素的研究多集中在年齡、職稱、工作年限、組織績(jī)效等個(gè)體客觀因素方面，對(duì)護(hù)士在工作中面臨的諸如道德困境等心理方面則鮮見(jiàn)相關(guān)的實(shí)證研究。該研究旨在調(diào)查三甲2018年5—8月醫(yī)院767名臨床護(hù)士道德困境及工作疏離感的現(xiàn)狀，并分析兩者之間的關(guān)系，為護(hù)理研究者和管理者從組織層面采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以期為降低護(hù)士工作疏離感提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

便利選取石河子市2 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的內(nèi)科、外科、急診、婦產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并正式注冊(cè);②在目前科室連續(xù)工作1年以上;③自愿參與該研究。

1.2 ?調(diào)查工具

1.2.1 一般社會(huì)人口學(xué)資料調(diào)查表 ?研究對(duì)象的一般社會(huì)人口學(xué)資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括研究對(duì)象的性別、年齡、婚姻狀況、工作時(shí)間、用工性質(zhì)、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、科室等。

1.2.2 中文版護(hù)士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS） ?護(hù)士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）由Hamric[6]根據(jù)Corley等[7]的道德困境量表進(jìn)行了修訂，該量表由孫霞等[8]引進(jìn)翻譯，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情修訂形成中文版護(hù)士道德困境量表，信效度較好，個(gè)體責(zé)任、未能維護(hù)患者最大利益、價(jià)值沖突和損害患者利益 4 個(gè)維度組成了中文版護(hù)士道德困境量，該量表由22 個(gè)條目和一個(gè)開(kāi)放性題目組成，每個(gè)條目分別測(cè)量護(hù)士道德困境狀況發(fā)生的頻率和造成的困擾程度兩項(xiàng)，采用0～4 分正向評(píng)分：發(fā)生頻率“從未”“偶爾”“一般”“頻繁”“非常頻繁”;困擾程度“無(wú)”“較輕”“一般”“較重”“嚴(yán)重”。道德困境頻率和強(qiáng)度的乘積為每個(gè)條目得分，量表最終得分為各條目得分的總和。該量表得分范圍為0～352分，得分越高，說(shuō)明護(hù)士道德困境程度越高，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.879，各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.846、0.724、0.738、0.566。

1.2.3 護(hù)士工作疏離感問(wèn)卷 ?采用任曉靜[5]編制的護(hù)士工作疏離感問(wèn)卷，包括無(wú)奈感、無(wú)助感、無(wú)意義感3個(gè)維度，每個(gè)維度4個(gè)條目，共12個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分，分值越高表示護(hù)士疏離感越強(qiáng)。該問(wèn)卷的Cronbachs α系數(shù)為0.89。

1.3 ?調(diào)查方法

調(diào)查開(kāi)展前取相關(guān)調(diào)查部門的配合和協(xié)助，研究者到臨床科室現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查開(kāi)始前向被調(diào)查者解釋研究目和填寫要求，征得當(dāng)事人同意配合后，然后進(jìn)行資料收集過(guò)程，并承諾資料的匿名性和保密性，問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)作答，當(dāng)場(chǎng)回收，特殊情況可延長(zhǎng)回收日期，核查后回收，問(wèn)卷填寫時(shí)間為15 min。

該研究共發(fā)放問(wèn)卷800份，回收780份，有效問(wèn)卷份767，有效回收率為95%。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用雙人核對(duì)錄入，以確保數(shù)據(jù)的正確性。臨床護(hù)士的一般社會(huì)人口學(xué)資料、道德困境量表及各維度得分、工作疏離感量表及各維度得分采用（x±s）、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;工作疏離感的單因素分析應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析;道德困境與工作疏離感的相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)分析;護(hù)士工作疏離感的影響因素應(yīng)用多元回歸進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 ?護(hù)士一般資料

納入的767名研究對(duì)象中，其中，男19名（2.5%），女748名（97.5%）;年齡20～52歲，平均年齡（31.07±6.37）歲;初始學(xué)歷：?？?15名（80.2%），本科及以上152名（19.8%）;最高學(xué)歷：專科 377名（49.2%），本科及以上390名（50.8%）;婚姻狀況：未婚256名（33.4%），已婚 511名（66.6%）;崗位編制：正式在編219名（28.6%），人事代理或合同制548名（71.4%），其余一般資料情況見(jiàn)表1。

2.2 ?護(hù)士道德困境的現(xiàn)狀

護(hù)士道德困境總分為（47.41±27.14）分，各維度得分分別為：價(jià)值沖突維度（16.19±10.34）分，個(gè)體責(zé)任維度（14.75±10.98）分，未能維護(hù)患者最大利益（11.57±7.72）分，損害患者利益（5.09±4.61）分。

2.3 ?護(hù)士工作疏離感的現(xiàn)狀

護(hù)士工作疏離感總分為（30.18±9.24）分，各維度得分分別為：無(wú)奈感（11.77±3.66）分，無(wú)助感（8.99±3.46）分，無(wú)意義感（9.41±3.65）分。

2.4 ?不同人口學(xué)特征護(hù)士工作疏離感比較

結(jié)果顯示，護(hù)士的工作疏離感總分在不同職務(wù)、職稱、薪酬、科室、工作年限方面的得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.5 ?護(hù)士道德困境和工作疏離感的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，護(hù)士道德困境總分與工作疏離感總分及其各維度得分呈正相關(guān)，見(jiàn)表2。

2.6 ?護(hù)士道德困境對(duì)其工作疏離感的影響分析

為進(jìn)一步分析護(hù)士道德困境對(duì)其工作疏離感的獨(dú)立影響將單因素分析中有意義的變量放入第一層，護(hù)士道德困境4個(gè)維度的得分放入第二層，自變量賦值，見(jiàn)表3，結(jié)果顯示，職務(wù)、科室、薪酬是護(hù)士工作疏離感的影響因素;控制一般資料后，護(hù)士道德困境中的個(gè)體責(zé)任和損害患者利益是護(hù)士工作疏離感的影響因素，共解釋了16.5%的變異量，見(jiàn)表4。

3 ?討論

3.1 ?護(hù)士道德困境的現(xiàn)狀

該研究結(jié)果顯示，護(hù)士經(jīng)歷的道德困境處于輕度水平，與國(guó)內(nèi)學(xué)者沈志瑩等人[9]對(duì)長(zhǎng)沙市三甲醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相似。各維度中得分最高的兩個(gè)維度分別為，價(jià)值沖突（20.30±6.72）分，個(gè)體責(zé)任（16.48±5.33）分。臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員最常接觸的就是醫(yī)生和患者，護(hù)、醫(yī)、患三者之間的溝通交流是護(hù)理實(shí)踐中最常面臨的關(guān)系困境，除了處理醫(yī)患關(guān)系，護(hù)士也會(huì)面對(duì)與患者家屬的關(guān)系困境，護(hù)醫(yī)關(guān)系價(jià)值沖突困境在臨床活動(dòng)中表現(xiàn)為，醫(yī)生的醫(yī)療決策與護(hù)理決策相互沖突，護(hù)理人員因職業(yè)道德的要求應(yīng)該遵醫(yī)囑執(zhí)行，但按照護(hù)理倫理道德的要求做出的決策又與其相悖，因而陷入困境[10]。護(hù)患關(guān)系困境則表現(xiàn)為，護(hù)理人員的職責(zé)是為患者提供最佳照護(hù)，而患者擁有知情同意以及參與自己的護(hù)理、康復(fù)過(guò)程的權(quán)利，護(hù)患雙方如果不能及時(shí)適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，就會(huì)陷入關(guān)系困境[11]。在個(gè)體責(zé)任方面，護(hù)士因具有為患者提供最佳照護(hù)的倫理目標(biāo)，會(huì)對(duì)醫(yī)生、患者或家庭成員所做的醫(yī)療決策進(jìn)行道德評(píng)價(jià)，即希冀醫(yī)療決策與患者的最佳利益保持一致，在Rushton[12]的研究中指出護(hù)士認(rèn)為意識(shí)清醒成年患者都有有權(quán)利知道自己的疾病情況，而當(dāng)家庭成員不愿意告知患者疾病真相時(shí)，護(hù)士對(duì)患者感到沮喪、無(wú)助和同情時(shí)也會(huì)造成倫理困境，當(dāng)醫(yī)療決策主體所做的選擇與患者在護(hù)士眼中的最佳利益不一致時(shí)，就會(huì)威脅到護(hù)士核心價(jià)值觀和道德操守，從而導(dǎo)致道德困境的發(fā)生。

3.2 ?護(hù)士工作疏離感的現(xiàn)狀

該研究結(jié)果表明，護(hù)士工作疏離感得分為（30.18±9.24）分，處于中等水平，與陳曉荷[13]調(diào)查結(jié)果基本一致，經(jīng)由單因素分析和多元回歸分析顯示，職務(wù)、薪酬、科室是影響護(hù)士工作疏離感的人口學(xué)因素，與Tummers L等[14]的研究基本一致。分析其原因?yàn)?，在Sulu S[15]的調(diào)查研究中顯示，工作資歷和經(jīng)驗(yàn)與工作疏離感有顯著關(guān)系，低職務(wù)護(hù)士相較于高職務(wù)護(hù)士由于工作時(shí)間短，缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和人際關(guān)系處理能力，在面對(duì)同事、患者、家屬的沖突時(shí)，運(yùn)用相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、技能等快速適應(yīng)復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境的工作要求的能力稍顯不足，而高職務(wù)者展示自我才華和參與工作的空間相對(duì)廣闊，同時(shí)作為醫(yī)院管理層的高職務(wù)護(hù)士在臨床工作中能夠體現(xiàn)自我價(jià)值，對(duì)工作的積極性就越高，愿意為順利完成工作保持高度熱情并付出額外努力。

薪酬一直是臨床一線護(hù)士較難以平衡的關(guān)鍵問(wèn)題所在，工資滿意度較低者其職業(yè)認(rèn)同度也較低，對(duì)從事護(hù)理職業(yè)難以持有肯定性評(píng)價(jià)，其融入、參與和決策工作的積極性也不高[16]，薪酬在一定程度上能夠客觀反映護(hù)士的職業(yè)價(jià)值，其他如培訓(xùn)、進(jìn)修等精神薪酬方面等同時(shí)也應(yīng)該受到醫(yī)院管理層受到重視。此外，臨床科室諸如，急診、重癥監(jiān)護(hù)室，相較于其他普通科室，處于節(jié)奏快、負(fù)荷重、風(fēng)險(xiǎn)高的嚴(yán)峻醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)療工作特定的護(hù)理壓力對(duì)護(hù)士的負(fù)面影響也較多。

3.3 ?護(hù)士道德困境對(duì)其工作疏離感的影響

該研究表明，臨床護(hù)士道德困境與其工作疏離感呈正相關(guān)，即護(hù)士的道德困境水平越高，其工作疏離感水平就越高?；貧w分析顯示，控制一般人口學(xué)因素，護(hù)士道德困境中的個(gè)體責(zé)任和損害患者利益對(duì)工作疏離感有正性影響，共同解釋護(hù)士工作疏離感總變異的16.5%。在Weber等人[17]的研究中顯示，個(gè)人的責(zé)任感和職業(yè)倫理道德與工作疏離感是緊密相連的，護(hù)士在臨床工作中會(huì)遇到諸如維護(hù)患者利益失敗，為患者實(shí)施無(wú)效護(hù)理等道德困境，感知到臨床護(hù)理實(shí)際工作情境與其期望值存在較大差距，會(huì)降低護(hù)士對(duì)護(hù)理行業(yè)的職業(yè)認(rèn)同[18]，并且護(hù)士在遭遇道德傷害后會(huì)采取回避困境的消極應(yīng)對(duì)方式，這種行為導(dǎo)致了護(hù)士對(duì)臨床護(hù)理工作心理上的分離和行為疏遠(yuǎn)，工作投入度不高，嚴(yán)重者甚至想要離開(kāi)護(hù)理崗位，因此，關(guān)注臨床護(hù)士遭遇的道德掙扎情況，以及其對(duì)護(hù)士心理造成的影響，減輕護(hù)士對(duì)護(hù)理工作心理及行為隔閡，降低工作疏離感，是非常有必要的。

該研究結(jié)果證實(shí)了護(hù)士道德困境對(duì)其工作疏離感的正性影響作用，提示醫(yī)院管理者可以加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)護(hù)士的倫理法律教育應(yīng)納入崗前培訓(xùn)及后期的繼續(xù)教育中，解決護(hù)士對(duì)于臨床倫理問(wèn)題的困惑，減少道德困境的發(fā)生給護(hù)士帶來(lái)的傷害，以減輕護(hù)士的工作疏離感，增加其職業(yè)認(rèn)同感和工作滿意度，以達(dá)到最終提升護(hù)理質(zhì)量的目的。

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（收稿日期：2019-06-12）