◎文/劉小軍 楊 敏 王玉婧

一、引言

隨著人口預(yù)期壽命的不斷提高和老年人比重的大幅度增加，我國(guó)正步入老齡化社會(huì)。根據(jù)《中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告 2016》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)家庭規(guī)模趨于“四二二”，甚至是“四二一”模式，平均規(guī)模不足3人。以居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在逐漸弱化。80%以上可以自理的老人的生活照料基本依靠自己，不能完全自理的老人僅有54.4%由其他家庭成員照料。子女是完全失能老人最主要的照料者，近20%的完全失能老人缺乏他人照料。養(yǎng)老成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

截至2016年，我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?6.7%，預(yù)計(jì)到2040年，我國(guó)老齡化水平將達(dá)到28%。盡管?chē)?guó)家已經(jīng)初步建立起政府主導(dǎo)的“以居家為基礎(chǔ)、社會(huì)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系”，但依舊難以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求。因此，如何更好地促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，成為政府和社會(huì)應(yīng)對(duì)的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。

二、當(dāng)前天津養(yǎng)老服務(wù)業(yè)存在的供給問(wèn)題

國(guó)際上將60歲以上的人口占總?cè)丝诒戎氐?0%，或者65歲以上人口占總?cè)丝诒戎氐?%作為國(guó)家或者地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。截止到2017年底，天津65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎氐?4.92%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)際規(guī)定的老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，天津養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，也初步形成了法律政策體系。到2017年底，能夠提供住宿的老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到251個(gè)，床位數(shù)為45051張。到2016年底，天津社區(qū)服務(wù)中心覆蓋率為40.8%，高出全國(guó)平均覆蓋率水平16.4%，為150多萬(wàn)老人提供服務(wù)。但是相比較養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的需求，天津養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到。這種供給不僅僅體現(xiàn)在數(shù)量上，還應(yīng)體現(xiàn)在內(nèi)容和方式上。

（一）從供給分布來(lái)看，天津養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展失衡

目前，天津養(yǎng)老服務(wù)業(yè)還是以政府為主導(dǎo)，社區(qū)、機(jī)構(gòu)為輔。在這樣的模式下，供給分布在城鄉(xiāng)之間存在失衡現(xiàn)象。截止到2016年，天津城市養(yǎng)老床位數(shù)為35796張，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)為9255張，城市與農(nóng)村床位比為4∶1。截至2017年末，提供住宿的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有床位5.39萬(wàn)張，各類(lèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)年末收養(yǎng)人員3.10萬(wàn)人，床位閑置率為42.5%。另一方面也反映出，雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供應(yīng)量不足，卻又出現(xiàn)利用率不高的局面。

（二）從供給機(jī)構(gòu)入住來(lái)看，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)公立機(jī)構(gòu)入住率高于民營(yíng)機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)屬于公共產(chǎn)品，而政府的職責(zé)主要是彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，提供公共產(chǎn)品和服務(wù)。當(dāng)前，各級(jí)政府熱衷于在養(yǎng)老服務(wù)供給方面直接投資建設(shè)、運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。由于民營(yíng)資本融資渠道不暢、審批程序繁瑣、投資回報(bào)慢等原因，導(dǎo)致民營(yíng)機(jī)構(gòu)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的積極性不高，總量也不大。目前，天津市級(jí)國(guó)辦養(yǎng)老院入住率最高，其次是區(qū)級(jí)國(guó)辦養(yǎng)老院，而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率偏低。

（三）從供給從業(yè)人員來(lái)看，專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員缺乏

相比快速增長(zhǎng)的老年人口，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員較為缺乏。目前，天津養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員整體素質(zhì)水平不高。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)給予護(hù)理人員的福利、工資待遇相比較偏低，護(hù)理專(zhuān)業(yè)的年輕大學(xué)生又不愿意置身到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，這就造成目前天津養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員年齡大多處于36歲～45歲之間。截止到2016年末，天津從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專(zhuān)科及以上學(xué)歷人數(shù)僅有1647人，助理社會(huì)工作師僅有719人，社會(huì)工作師也只有219人。按照老人護(hù)理工作量計(jì)算，對(duì)護(hù)工需求量應(yīng)達(dá)到3：1配備標(biāo)準(zhǔn)，即每3名需要護(hù)理的老人需要配備一名專(zhuān)業(yè)護(hù)理員，按此標(biāo)準(zhǔn)，天津養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才缺口達(dá)四十多萬(wàn)。專(zhuān)業(yè)水平偏低使得多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員從未受過(guò)專(zhuān)業(yè)技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，僅能應(yīng)付最基本的生活料理，因此很難實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的人性化、專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。

（四）從供給層次上看，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)低端供給多，高端供給少

根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使得老年人對(duì)精神方面的需求越來(lái)越關(guān)注。但目前天津養(yǎng)老服務(wù)較多地關(guān)注老年人的物質(zhì)生活需求，截至2017年末，天津老年日間照料服務(wù)中心達(dá)1251個(gè)，床位9892張。高檔養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)相對(duì)較少，很難滿(mǎn)足不同層次的老年人多元化的服務(wù)需求。

三、解決辦法

（一）推行居家養(yǎng)老政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)

根據(jù)天津市老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2014年，天津失能老年人總數(shù)約為14.33萬(wàn)人。其中，輕度失能老人占47.79%，中度失能老人占15.38%，重度失能老人占36.82%。老人的平均失能時(shí)長(zhǎng)為7.37年，其中5年～10年占25.98%，10年～20年占19.55%，3年～5年占18.16%。在這些老人中，93.59%的老人表示不愿意住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只有6.41%表示愿意住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；86.1%的老人由配偶或子女或親屬照顧，照顧者每天照料老人的時(shí)間達(dá)12小時(shí)以上的比例占到71.75%。

2018年國(guó)家會(huì)議報(bào)告指出，要大力發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老。目前，政府應(yīng)鼓勵(lì)有條件的區(qū)通過(guò)委托管理等方式，將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施交由專(zhuān)業(yè)化的居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)和組織為老年人提供更加精準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)化的照料、醫(yī)療康復(fù)、緊急救援等服務(wù)。鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樾袆?dòng)不便、空巢和失能老年人提供住宿或者短期托養(yǎng)照顧服務(wù)。截至2016年，天津老年日間照料服務(wù)中心已達(dá)到1184個(gè)，床位7496張。比如天津北辰區(qū)瑞景街的瑞玲日間照料中心，占地面積780平方米，中心內(nèi)設(shè)有理療康復(fù)、娛樂(lè)休閑、營(yíng)養(yǎng)膳食和健康管理及呼叫中心等區(qū)域，可服務(wù)于周邊社區(qū)近五千老人，極大地方便了老人們的生活。

（二）完善并提高困難老人的養(yǎng)老補(bǔ)貼

要適時(shí)完善針對(duì)困難老人居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，加大政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)力度，逐步提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。天津應(yīng)將符合最低生活保障條件的貧困老年人，全部納入最低生活保障范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，對(duì)享受最低生活保障待遇的60周歲及以上的老年人，在享受原差額基礎(chǔ)上，按城鄉(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的比例增發(fā)，鼓勵(lì)有條件的區(qū)建立高齡津貼制度，適時(shí)調(diào)整百歲老人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，根據(jù)天津?qū)Ψ暇蛹茵B(yǎng)老服務(wù) （護(hù)理）補(bǔ)貼范圍的老年人，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每月200元、400元和600元，調(diào)整補(bǔ)貼資金發(fā)放方式，將養(yǎng)老服務(wù)券改為以卡 （老年福利卡）形式發(fā)放。這一政策的調(diào)整在很大程度上考慮到了目前存在的“人戶(hù)分離”的養(yǎng)老人群。

（三）放寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件

根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的 《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》，到“十三五”末，養(yǎng)老服務(wù)將全面放開(kāi)。對(duì)此，天津應(yīng)大力鼓勵(lì)社會(huì)力量參與到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)中去，與此同時(shí)，優(yōu)化審批程序，簡(jiǎn)化審批流程，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。在降低標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，制定相關(guān)的管理規(guī)定，委托社會(huì)組織對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估，確保老人住得放心。對(duì)此，漆亮亮等人認(rèn)為，對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)稅支持不能照搬營(yíng)利企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和模式，應(yīng)實(shí)行分類(lèi)、分層次的財(cái)稅支持，縮小民辦與公辦、營(yíng)利與非營(yíng)利組織的政策性差別。

（四）完善醫(yī)療保障體制，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合

完善醫(yī)療保障體制，逐步消除城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障水平差異，以抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。提高社會(huì)養(yǎng)老保障水平，維護(hù)老年人獲得體面有尊嚴(yán)的生活。探索將家庭承擔(dān)的老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用納入到社會(huì)保障范疇。把增強(qiáng)家庭功能和提供家庭服務(wù)作為目前社區(qū)建設(shè)中的重要內(nèi)容。在制定或修改相關(guān)政策法規(guī)時(shí)，將考慮如何緩解職工工作與照顧老年人之間的矛盾。

在管理體制上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)不屬于同一部門(mén)管轄，這就造成了“醫(yī)”和“養(yǎng)”的分離。這里的“醫(yī)”主要是老年人突發(fā)疾病時(shí)的應(yīng)急處理以及康復(fù)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)搭配等，“養(yǎng)”是指對(duì)失能失智老人以及慢性病老人術(shù)后生命特征穩(wěn)定后尚需護(hù)理的照顧服務(wù)。堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，就是要打破行業(yè)壁壘，統(tǒng)籌配置資源，為需要特殊照顧的老年人提供醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)一體化服務(wù)，并形成相應(yīng)的運(yùn)行體制，更好地服務(wù)于社會(huì)。

（五）加快養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)體系的形成

雖然國(guó)家頒布了有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)人員的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，一些中、高等院校也開(kāi)設(shè)了相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)，但專(zhuān)業(yè)報(bào)考率低，專(zhuān)業(yè)范圍不夠?qū)?，其中以老年服?wù)與管理專(zhuān)業(yè)、老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)數(shù)量較多，而康復(fù)治療技術(shù)，中醫(yī)護(hù)理等開(kāi)設(shè)數(shù)量較少。在2016年頒布的《首批全國(guó)職業(yè)院校養(yǎng)老服務(wù)類(lèi)示范專(zhuān)業(yè)點(diǎn)名單》中，全國(guó)共有65所職業(yè)院校開(kāi)設(shè)了相關(guān)專(zhuān)業(yè)，天津只有天津職業(yè)大學(xué)一所院校開(kāi)設(shè)了其相關(guān)專(zhuān)業(yè)。

對(duì)此，天津市政府應(yīng)增加養(yǎng)老服務(wù)人才的相關(guān)職業(yè)教育專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)，建立與辦學(xué)規(guī)模和培養(yǎng)要求相適應(yīng)的財(cái)政投入制度，完善培訓(xùn)機(jī)構(gòu)貼息貸款、融資機(jī)制，對(duì)天津中高等職業(yè)學(xué)校開(kāi)展的基礎(chǔ)工作給予資金支持。其次，根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，天津醫(yī)學(xué)院校應(yīng)發(fā)揮其自身的條件優(yōu)勢(shì)，在條件允許的范圍內(nèi)，開(kāi)設(shè)中醫(yī)養(yǎng)老服務(wù)的本科及以上層次的專(zhuān)業(yè)。最后，應(yīng)加快促進(jìn)職業(yè)院校人才培養(yǎng)供給與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)企業(yè)人才需求之間的對(duì)接，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用。政府在完善相關(guān)的法律法規(guī)的同時(shí)，也應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管。

（六）科學(xué)細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)

依據(jù)天津現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，科學(xué)合理的細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)具體項(xiàng)目。重點(diǎn)關(guān)注高齡、失能、貧困、傷殘、計(jì)劃生育特殊家庭等困難老年人的特殊需求。鼓勵(lì)有條件的區(qū)先行試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大照顧服務(wù)范圍。加快社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利、慈善事業(yè)等政策的有效銜接，統(tǒng)籌各類(lèi)服務(wù)資源，形成合力。目前，天津南開(kāi)區(qū)探索出一種新的養(yǎng)老模式，即嵌入式養(yǎng)老模式。主要針對(duì)周邊社區(qū)子女不在身邊、家中無(wú)人照顧和陪伴的老年人，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)在小區(qū)里面，就近為社區(qū)提供一站式服務(wù)。根據(jù)2015年修訂的《老年人權(quán)益保障法》的規(guī)定，這種模式的出現(xiàn)，在一定程度上緩解了由于客觀原因的存在，子女無(wú)法提供照料服務(wù)時(shí)，可安排他人或購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)提供的服務(wù)。