馬傳勝 周傳江 崔金敏 段超

非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)是一種臨床常見原發(fā)性肺癌，以手術(shù)切除治療為主。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖能達(dá)到預(yù)期效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，影響預(yù)后。電視胸腔鏡技術(shù)(Video-assisted thoracoscopic technology, VATS)是目前臨床常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，2006年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)公布的指南將該術(shù)式列為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2007年的一項(xiàng)研究(CALGB39802)發(fā)現(xiàn)[1]，早期肺癌經(jīng)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的圍手術(shù)期死亡率為2.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，為VATS用于臨床治療NSCLC奠定了基礎(chǔ)[2]。本研究對(duì)2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治療，以及同期接受常規(guī)開胸治療的NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為NSCLC患者的臨床手術(shù)治療尋找更優(yōu)術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治療的60例NSCLC患者作為VATS組；選擇同期在我院接受常規(guī)開胸治療的60例NSCLC患者作為傳統(tǒng)手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)前均經(jīng)過胸部CT檢查及經(jīng)支氣管鏡活檢，術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性NSCLC，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；術(shù)前經(jīng)頭顱磁共振(MRI)檢查、骨掃描、胸腹部CT檢查無轉(zhuǎn)移；有手術(shù)指征，能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前接受過放化療者；有其他惡性腫瘤者；其他類型肺癌患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；有免疫及凝血功能障礙者；有手術(shù)禁忌證者；不能配合完成研究者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 VATS組與傳統(tǒng)手術(shù)組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法VATS組行VATS治療，傳統(tǒng)手術(shù)組接受常規(guī)開胸手術(shù)治療，具體如下。

1.2.1 VATS組 采用VATS肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者取健側(cè)90°側(cè)臥位，腰下墊枕；雙腔氣管插管，單肺通氣；靜脈復(fù)合全身麻醉。手術(shù)采用2孔法，具體步驟如下：觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，直徑1.0～1.5 cm；主操作孔位于腋前線和鎖骨中線之間第4或第5肋間，位置選取原則為靠近肺門，直徑3～4 cm；觀察孔和操作孔的位置及大小可按照患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。胸腔鏡從觀察孔置入，胸腔鏡器械從操作孔置入，不撐開肋骨，對(duì)胸腔內(nèi)粘連及不全葉裂進(jìn)行分離，多數(shù)情況下按照肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈的順序進(jìn)行游離，直徑較小的肺動(dòng)脈予Hem-o-lok鉗閉后切斷，肺靜脈及直徑較粗的肺動(dòng)脈、支氣管以及肺裂均予腔內(nèi)型直線切割縫合器處理；肺葉置入標(biāo)本袋中取出。沖洗胸腔。常規(guī)進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃，右肺葉手術(shù)清掃第2、3A、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，左肺葉手術(shù)清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃后進(jìn)行止血、脹肺、放置胸管操作，之后關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)處理。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 采用開胸肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，體位及麻醉方法與VATS組相同，采取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度20～30 cm，第5、6肋間進(jìn)胸，具體進(jìn)胸位置依據(jù)病變部位而定；開胸器牽開肋骨，常規(guī)行肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，隨后進(jìn)行止血、脹肺、放置胸管等處理，之后逐層關(guān)胸。術(shù)后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、摘除淋巴結(jié)總數(shù)、留置引流管時(shí)間、平均引流量、圍手術(shù)期死亡率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析；所有患者術(shù)后隨訪1年以上，對(duì)其術(shù)后1年生存率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較VATS組術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、平均引流量及住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；VATS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，摘除淋巴結(jié)總數(shù)多于傳統(tǒng)手術(shù)組，圍術(shù)期死亡率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，但組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1年生存率比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：V A T S組總并發(fā)癥發(fā)生率11.67%(7/60)低于傳統(tǒng)手術(shù)組的31.67%(19/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.070，P＜0.05)，見表3。術(shù)后1年生存率：V A T S組為100.0%(60/60)，高于傳統(tǒng)手術(shù)組的96.67%(58/60)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.509，P＞0.05)。

表2 傳統(tǒng)手術(shù)組與VATS組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 傳統(tǒng)手術(shù)組與VATS組并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

3 討論

上世紀(jì)90年代，VATS肺葉切除術(shù)開始用于肺癌的治療。目前，解剖性肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為肺癌推薦的治療手段。雖然VATS肺葉切除術(shù)較開胸肺葉切除術(shù)，在術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其有效性和安全性仍受到質(zhì)疑[3-4]。

本研究試比較VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC的效果，結(jié)果顯示，VATS組術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、平均引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期死亡率及術(shù)后1年生存率無差異，證實(shí)VATS肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療NSCLC的近期效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)，而且患者術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更少。隨著VATS的不斷進(jìn)步，術(shù)者水平的不斷提高，可有效控制手術(shù)時(shí)間、組織損傷等。同時(shí)，由于VATS手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰、對(duì)組織及神經(jīng)的損傷較小，在一定程度上可減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；術(shù)后疼痛較輕更有利于患者徹底排痰，降低了因排痰不利所致肺部感染發(fā)生率。相對(duì)于開放手術(shù)，VATS的創(chuàng)口更小，有利于術(shù)后護(hù)理，可降低傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。

NSCLC的一個(gè)重要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，因此，NSCLC患者在肺葉切除的同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃具有重要意義。目前，對(duì)于NSCLC哪種手術(shù)的淋巴結(jié)清掃更為徹底尚無定論，但有研究發(fā)現(xiàn)[7]，開胸手術(shù)術(shù)后N分期升級(jí)數(shù)比VATS手術(shù)更多，可能與淋巴結(jié)清掃不足有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，VATS組摘除淋巴結(jié)總數(shù)多于傳統(tǒng)手術(shù)組，但組間無差異，提示VATS手術(shù)更有利于淋巴結(jié)清掃，分析原因可能為VATS提供了全面、放大、高清的手術(shù)視野，更有利于淋巴結(jié)的徹底清掃。

綜上所述，VATS治療NSCLC的近期療效及淋巴清掃效果與開放手術(shù)相當(dāng)，而且VATS的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)行大樣本長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。