★ 周小芳程曉昱 劉瑞 朱振鵬 許慧卓

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

不穩(wěn)定型心絞痛是心內(nèi)科常見的重癥，主要為冠脈粥樣硬化性斑塊侵襲或破裂后形成閉塞性血栓[1]，而致冠狀動脈阻塞后出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。其典型的特點(diǎn)是病情發(fā)展迅速、容易反復(fù)、不穩(wěn)定，如果診治不及時，繼而發(fā)生心肌梗死、猝死，危及患者生命[2]。筆者認(rèn)為本病多為情志不暢、氣血不通、肝氣郁結(jié)等因素，導(dǎo)致氣、痰、瘀搏結(jié)于心之脈絡(luò)，出現(xiàn)心絞痛。本研究擬探討以益氣活血、行氣止痛為治則，少佐滋陰之品的胸痹湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合之法治療本病療效突出，使治療的思路更加廣泛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院干部心內(nèi)科2016 年8月—2017 年 8 月60例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各30例。對照組中男16例，女14例；年齡40～70歲，平均年齡(55.00±6.63)歲；病程2年～10年，平均病程(6.03±2.44)年。觀察組中男15例，女15例；年齡42～72歲，平均年齡(57.00±6.37)歲；病程3年～11年，平均病程(6.93±2.25)年。兩組患者的一般資料如性別、年齡、病程等比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[3](2007年版)。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜息性心絞痛；②初發(fā)心絞痛；③惡化勞力型心絞痛。(2)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸悶，胸痛，氣短，心悸，神疲乏力，自汗，面色晦暗，舌質(zhì)淡紫或淡暗或伴有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀而弱或脈結(jié)代而弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定型心絞痛、心電圖、心絞痛發(fā)作時間及次數(shù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)胸痹氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡為45～76歲；對治療方案配合，規(guī)定外其他藥物在病例觀察期間未使用；治療時間能堅(jiān)持一個療程(8周)，主要觀察指標(biāo)能完成。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)不符合者；年齡大于76歲且小于45歲；孕婦；嚴(yán)重肝腎功能不全，惡性心律失常，急性心肌梗死，感染性心內(nèi)膜炎，冠脈搭橋或PTCA術(shù)后不足3月；嚴(yán)重電解質(zhì)平衡紊亂；肺癌，肺梗死；對本藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組予以臥床休息，吸氧，定期監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率，同時予以單硝酸異山梨酯(20mg Bid)； 阿托伐他汀鈣(20mg qd)； 拜阿司匹林(0.1g qd)；氯吡格雷(75mg qd)；低分子肝素(4 100IU q12h，連續(xù) 5～7d)；美托洛爾緩釋片(首次劑量每次11.875mg，1次/d，按照病人的病情、耐受性和血壓、心率反應(yīng)性逐漸加量)等藥物治療。心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油，根據(jù)病情酌情服用鈣離子拮抗劑。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用胸痹湯(黨參10g ，瓜萎仁 12g，瓜蔞皮 12g，麥冬 10g，當(dāng)歸 10g，黃芪15g，丹參 15g，炙甘草 9g，川芎 9g，郁金 10g，赤芍 9g，降香 8g，陳皮 9g)。每日1劑，水煎服，分早、晚服用。2個月為一療程。

1.5 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]計(jì)算兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分；(2)心功能指標(biāo)：心尖四腔切面彩色多普勒超聲儀檢測治療前后心功能指標(biāo)變化，即LVEF；(3)心電圖、心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)主要癥狀(胸悶、胸痛)的輕重程度分別計(jì)0、2、4、6分；按次要癥狀(氣短、心悸、面色晦暗、神疲乏力、自汗)的輕重程度分別計(jì)0、1、2、3分。舌象、脈象正常者計(jì)0分，異常者各計(jì)1分。參照尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候積分減少率。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)∕治療前總積分×100%。(2)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間較治療前減少≥80%；②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間較治療前減少50%～80%；③無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間較治療前減少≤50%[5]。(3)心電圖異常療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：靜息心電圖ST段壓低大致恢復(fù)正常；有效：ST段壓低未恢復(fù)至正常，但ST段較治療前回升≥0.05 mV 或T波倒置變淺>50%；無效：ST-T段異常較前沒有好轉(zhuǎn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的對比 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的中醫(yī)證候積分治療后與治療前比較明顯下降 (P<0.05)；兩組患者中醫(yī)證候積分治療前與治療后差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，結(jié)果提示觀察組比對照組治療氣虛血瘀證患者效果好。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的對比±s，n=30)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效的對比 兩組患者臨床療效的對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的平均秩次低于對照組，表示觀察組比對照組的臨床療效好。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的對比±s,n=30) 例

2.3 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間對比 兩組患者治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間的治療前與治療后差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果提示觀察組比對照組更能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間。見表3。

表3 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次及時間對比±s，n=30)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。

2.4 兩組患者心電圖療效的對比 兩組患者心電圖療效的對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的平均秩次低于對照組，表示觀察組比對照組的心電圖療效好。見表4。

表4 兩組患者心電圖療效的對比±s,n=30) 例

2.5 兩組患者心功能的對比 兩組患者治療前心功能對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組心功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組患者心功能指標(biāo)的治療前與治療后差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果提示觀察組比對照組改善患者心功能好。見表5。

表5 兩組患者心功能的對比±s，n=30)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)無心絞痛病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛” 范疇。《素問》曰：“心病者，胸中痛……兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥論》云：“真心痛，手足青至節(jié)?！庇纱丝梢姡糯百t已經(jīng)對不穩(wěn)定型心絞痛做了詳細(xì)的記載，認(rèn)為本病發(fā)病兇險，應(yīng)極其重視。胸痹病主要病變臟腑在肝、心、腎等，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，這些臟腑不僅與血液的運(yùn)行，而且與血液的輸布息息相關(guān)。臨床上多見氣虛血瘀證，其病機(jī)一方面：氣為血之帥，現(xiàn)代人倍感壓力，鍛煉缺乏，導(dǎo)致心氣不足則推動氣血無力，日久則血行不暢而成瘀；氣虛也可導(dǎo)致氣滯不通，發(fā)為胸痹；血脈不通，不通則痛，而發(fā)胸痹。另一方面：血為氣之母，瘀血閉阻胸之經(jīng)脈，進(jìn)而加劇氣機(jī)不暢，故發(fā)胸痹。陳冬杰等[7]認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛的根本前提和內(nèi)在基礎(chǔ)是氣虛，貫穿疾病發(fā)展的全過程，瘀血是關(guān)鍵的病理產(chǎn)物，血行則靠氣行，故氣虛不能行血，不能運(yùn)化水濕，可致血瘀內(nèi)生，反之，其可加重氣虛，如此周而復(fù)始，病情難以治愈。因此，治療本病的重要法則是行氣活血、化瘀。

胸痹湯由黨參、瓜萎仁、瓜蔞皮、麥冬、黃芪、丹參、炙甘草、川芎、當(dāng)歸、郁金、赤芍、降香、陳皮組成，具有益氣活血、行氣止痛、滋陰等功效[8-9]。方中瓜萎仁、瓜蔞皮具有理氣寬胸的作用，使患者心氣舒暢?，F(xiàn)代藥理研究[10]表明，瓜萎仁、瓜蔞皮具有使心肌缺血有效改善，冠狀動脈明顯擴(kuò)張，血小板凝聚有效抑制等功能。方中降香具有活血理氣等作用。陳皮具有健脾理氣作用。方中黃芪具有補(bǔ)氣之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，其具有保護(hù)心肌作用[11]。黨參有補(bǔ)脾益氣作用。炙甘草有益氣復(fù)脈之功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，其有抑制心律

失常功能。方中丹參具有散瘀止痛活血等功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，其有改善血液循環(huán)系統(tǒng)、消炎滅菌、耐缺氧等多種功能。川芎有行氣活血、祛風(fēng)止痛之功效，且能通過血腦屏障，改善心腦供血，對本病引起的頭暈療效甚好。現(xiàn)代藥理研究表明，其具有改善血液流動性，抗凝，降低血脂，預(yù)防血栓形成，抗氧化作用。當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、止痛作用。赤芍具有活血祛瘀止痛之功能。郁金具有止痛活血、解郁行氣之功能，能改善本病患者的性情急躁?，F(xiàn)代研究藥理表明，其能改善血液粘稠度，從而使血脂漸降。方中麥冬滋陰效果甚好，其具有改善心肌血供作用[12]。本方特色在于加少許麥冬，取其滋陰功效，使本方溫而不燥。

本研究中，兩組患者中醫(yī)證候積分、心電圖、心功能、心絞痛癥狀均較治療前改善(P<0.05)；與對照組相比，觀察組改善中醫(yī)證候積分、心電圖、心功能、心絞痛癥狀更佳(P<0.05)。研究結(jié)果提示，胸痹湯能改善本病患者的臨床癥狀，使冠脈血流量顯著增加，心肌血供有效改善，心功能明顯改善，從而減少本病的發(fā)生，使患者的生存質(zhì)量得到進(jìn)一步改善。根據(jù)研究表明，胸痹湯治療本病不僅療效顯著，安全性好，而且患者依從性好，為在臨床上進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。