姚寧 方旭東 曹宗權(quán) 朱郭增 方曉明

1.解放軍第903醫(yī)院普通外科，浙江杭州 310013；2.96811部隊衛(wèi)生隊，浙江衢州 324109

回顧2010年5月至2018年6月期間肝硬化門脈高壓癥合并脾功能亢進患者臨床資料，33例行腹腔鏡下脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)患者取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將圍術(shù)期情況及手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組33例患者中男23例，女10例；年齡34～61歲，平均49歲。乙型肝炎后肝硬化29例，血吸蟲性肝硬化4例。所有患者均有不同程度脾功能亢進，外周血白細胞計數(shù)平均2.1×109/L[（0.9～3.7）×109/L]，血小板計數(shù)平均58×109/L[（32～118）×109/L]，血紅蛋白平均80.3g/L(57～106 g/L)；術(shù)前均經(jīng)B超、CT、胃鏡或上消化道造影等檢查，脾臟平均長徑15.8cm(11.9～25.0cm)，食道靜脈輕度曲張6例，中度曲張18例，重度曲張9例，其中17例有上消化道出血史，均經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)；肝功能Child A級9例，Child B級24例。均無上腹部手術(shù)史。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前護肝治療，糾正低蛋白血癥，消除腹水，將肝功能糾正在Child B級以上；血小板＜5×109/L者，術(shù)前輸注10～20單位血小板懸液；貧血嚴重者可適量輸血；確保患者能平穩(wěn)耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者取頭高足低右側(cè)斜臥位(約30°),氣管插管全麻。臍下穿刺建立氣腹后置入10mm trocar，置入腹腔鏡，并分別于左鎖骨中線臍水平線、左腋前線脾臟下極水平、腹正中線右側(cè)劍突至臍中點水平置入1個12 mm trocar 和2個10 mm trocar，必要時再增加一個trocar以便于手術(shù)。探查腹腔后用超聲刀自幽門下方逐步切開胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，將胃底與脾臟完全游離，在胰體尾上緣分離脾動脈主干后用可吸收夾夾閉,再逐步分離脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶及脾周粘連，完全游離脾臟后，用撥棒將脾臟托起，自脾門處小心分離胰尾，確認脾蒂血管主干后用60mm內(nèi)鏡直線型切割吻合器（Endo GIA)離斷脾蒂，或用二級脾蒂離斷法切除脾臟。把脾臟推入盆腔，術(shù)后置入標(biāo)本袋由12mm戳孔夾碎后取出。如術(shù)中因脾臟較大，脾上極脾膈韌帶分離困難者，可先處理脾蒂，再分離脾膈韌帶。

將胃向右前方翻起，用超聲刀分離胃胰皺襞，離斷其內(nèi)的胃后血管；再離斷小網(wǎng)膜，將近端胃向左上方提拉，分離出胃左動靜脈，用可吸收夾夾閉后離斷；將胃、食管向下牽拉，用超聲刀仔細分離、離斷冠狀靜脈以上的所有曲張靜脈，包括高位食管支，較粗的血管均用可吸收夾夾閉后再離斷；沿食管逐步向上分離6～8cm，逐一將食管外曲張靜脈切斷，并環(huán)切賁門漿膜，完成門奇靜脈斷流術(shù)。

2 結(jié)果

本組30例完成腹腔鏡下手術(shù)，1例因脾周粘連廣泛粘連、2例因處理食道周圍血管時出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間160～300min，平均225min；術(shù)中出血100～1200mL，平均350mL。術(shù)后腹腔引流放置3～14天，平均4.6天。術(shù)后每2天監(jiān)測血常規(guī)特別是血小板、肝功能及引流液中淀粉酶的變化，并作相應(yīng)處理。術(shù)后發(fā)生胸腔積液3例，左膈下感染1例，腹水量增多4例，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)或治愈。術(shù)后住院5～18天，平均8.7天。均治愈后出院，無死亡病例。術(shù)后隨訪3～36個月，復(fù)查上消化道造影見食管胃底靜脈曲張程度減輕，2例患者術(shù)后再出現(xiàn)上消化道出血，分別在術(shù)后9、17個月，經(jīng)內(nèi)科治療后治愈。

3 討論

對于肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進患者，特別是伴有明顯食道下端靜脈曲張、反復(fù)出血者，脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)是有效治療手段。這些患者常伴有血三系減少、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹水等情況，全身條件較差，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然效果較好，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，各種腹腔鏡器械不斷完善，也積累了大量臨床實踐操作經(jīng)驗，已使在完全腹腔鏡下行脾臟切除并賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸成熟[1-2]。成功完成完全腹腔鏡下手術(shù)，需注意以下幾點。

3.1 預(yù)防和控制術(shù)中出血

1）單純腹腔鏡下脾臟切除，處理脾蒂前先結(jié)扎脾動脈，可使脾臟體積縮小，有助于顯露和操作，并可減少脾臟大出血的風(fēng)險，但脾動脈顯露困難者不應(yīng)強求[3]。2）脾蒂游離后，應(yīng)先調(diào)整脾臟，顯露好脾蒂的空間位置，使Endo GIA一次放置并擊發(fā)成功，切忌在脾門處反復(fù)抽插，動作粗暴，即可能損傷壁薄擴張的靜脈，導(dǎo)致難以控制的出血[4]。3）巨脾時脾蒂往往較寬，用Endo GIA難以一次完成脾蒂的切斷分離，可先分離出脾蒂下級的部分二級血管，用可吸收夾夾閉后用超聲刀離斷，至適當(dāng)寬度后再用Endo GIA一次性完成脾蒂切割，可避免反復(fù)操作導(dǎo)致脾蒂出血；部分患者脾蒂較長，二級脾蒂血管顯露方便，可用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂[2、5]。4）胃冠狀、食管支、高位食管支等靜脈都為曲張壁薄血管，術(shù)中須仔細操作分離，兩端均用可吸收夾夾閉后離斷，特別是在分離、下拉食道時，操作更應(yīng)細致。本組有2例在分離食道兩側(cè)曲張靜脈時出現(xiàn)難以控制的出血而中轉(zhuǎn)開腹。5）盡量在直視下使用超聲刀，在盲區(qū)操作易損傷前方血管導(dǎo)致出血且不易控制[6]。

3.2 食管賁門周圍的處理

分離食管支及高位食管支時，可先用一牽拉條繞過賁門部將胃食管向下牽拉，并可左右牽拉調(diào)整食管位置，便于手術(shù)操作；用超聲刀分離和撥棒推撥交替使用向上分離食道，可更好地避免食道損傷和膈肌破裂。

本組30例患者均在完全腹腔鏡下完成了門奇靜脈斷流手術(shù)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。但由于食管粘膜下仍可能有反常血流存在，其斷流效果及再出血發(fā)生率[7-8]，仍需進一步隨訪和擴大手術(shù)樣本量來觀察。另該手術(shù)還存在手術(shù)時間較長，手術(shù)費用較高的缺點，有待于操作技術(shù)的提高和器械的更新來完善。