張 軍 唐茂芝 申兵冰 潘乾廣 張湖海 方 利 趙洪雯

血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)是一類由不同原因?qū)е卵軆?nèi)皮損傷所造成的各種微血管病變。TMA 的臨床表現(xiàn)以血小板減少癥、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)、發(fā)熱、神經(jīng)功能缺陷和腎功能障礙為特征[1]；TMA 主要包括血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)和溶血性尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)[2]。目前LN伴TMA以腎臟病理免疫復(fù)合物寡富分組及AI、CI評分與腎存活的相關(guān)性報道較少；本研究選取本中心LN伴TMA患者63例，分析狼瘡免疫復(fù)合物沉積寡富及AI、CI評分與腎存活率的相關(guān)性，以期為臨床診治提供參考。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2008年1月～2016年1月西南醫(yī)院腎科初次就診，并行腎活檢明確診斷LN伴TMA患者63例。納入標準：符合1997年美國風濕病學(xué)院修改后的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的診斷標準(ACR)，腎臟病理明確診斷為LN (ISN/RPS 2003分型標準)伴TMA并有完整的臨床資料、病理資料及治療方案記錄[3]。排除標準：由其他因素如惡性高血壓、妊娠相關(guān)腎病、HIV感染、移植相關(guān)TMA、系統(tǒng)性硬化癥、子癇、產(chǎn)后腎衰竭、腫瘤、化療、放療以及某些藥物(避孕藥、奎寧、環(huán)孢霉素A、他克莫司等)引起的TMA[4]。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批(2014)。采用2000年SLE 疾病活動性指標(SLE disease activity index，SLEDAI-2000)對疾病輕重程度進行評分。記錄入選SLE患者性別、發(fā)病年齡、病程、臨床五大特征(血小板減少癥、微血管病性溶血性貧血、發(fā)熱、神經(jīng)功能缺陷和腎功能障礙)、實驗生化指標、腎臟病理急慢性評分、免疫復(fù)合物沉積等指標；按免疫復(fù)合物沉積分為寡免疫復(fù)合物組與富免疫復(fù)合物組，分析兩組相關(guān)指標差異與預(yù)后的相關(guān)性。

2.診斷標準及定義：TMA定義為腎小球毛細血管袢內(nèi)血栓、基膜雙軌及不同程度的系膜溶解，動脈常累及小動脈，表現(xiàn)血栓、纖維素樣壞死、內(nèi)膜黏液樣增厚、“蔥皮樣”改變及纖維性增生。免疫熒光下血管壁無或可見免疫球蛋白及補體沉積(圖1)。腎小球病變以ISN/RPS 2003為標準分型，參照Austin腎臟病理評分表計算活動性指數(shù)(AI)和慢性化指數(shù)(CI)，AI≥10代表狼瘡性腎炎中、重度活動，CI≥4代表狼瘡性腎炎慢性程度較高[5]。MAHA定義為血紅蛋白<100g/L，末梢血破碎紅細胞>2%，乳酸脫氫酶(LDH)>250IU/L，間接膽紅素升高，血漿結(jié)合珠蛋白降低。根據(jù)免疫熒光下免疫球蛋白(IgG、IgM、lgA、C3、C4、C1q)數(shù)量>3個陽性定義為富免疫復(fù)合物型TMA，≤3個陽性定義為寡免疫復(fù)合物型TMA。腎臟存活定義為血肌酐(serum creatinine，SCr)>110.0μmol/L，未達到終末期腎臟病(end-stage kidney disease，ESRD)；腎功能正常定義為隨訪末 SCr≤110.0μmol/L。腎臟死亡終點事件定義為出現(xiàn)下列情況之一：①進入ESRD，規(guī)律透析治療≥1個月的患者； ②死亡(住院期間死亡及病重放棄治療)。隨訪時間由腎活檢開始，至末次隨訪或出現(xiàn)終點事件為止。

圖1 血栓性微血管病變光鏡、免疫熒光A、B.光鏡下腎小球內(nèi)皮細胞增生，小葉間動脈內(nèi)皮細胞增生腫脹，血栓形成(A.PAS染色，×200;B.Masson染色，×200)；C.免疫熒光染色顯示小動脈壁纖維蛋白沉積(×400);D.PASM染色顯示小葉間動脈內(nèi)膜增厚纖維蛋白蔥皮狀增生(×200)

結(jié) 果

1.兩組基本資料比較:兩組性別比例、發(fā)病年齡、LN病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在TMA的五大特征中，發(fā)熱、血小板計數(shù)減少、血肌酐、神經(jīng)系統(tǒng)損害方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；白細胞、中性粒細胞、網(wǎng)織紅細胞、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、補體C4、降鈣素原、CRP等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；富免疫復(fù)合物組SLEDAI評分(P=0.047)、C3(P=0.047)、貧血(P=0.011)高于寡免疫復(fù)合物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組基本資料比較

2.兩組腎臟病理分型及AI、CI評分比較:兩組腎臟病理均以Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型為主；LN腎臟病變的急慢性程度采用Austin方法評分，以AI評分表示活動性、CI評分表示慢性；富免疫復(fù)合物組總AI評分(P=0.031)、白金耳評分(P=0.035)高于寡免疫復(fù)合物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在細胞數(shù)、白細胞浸潤、核碎裂、袢壞死、細胞性新月體、間質(zhì)細胞浸潤及動脈壞死或細胞浸潤方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；寡免疫復(fù)合物組總CI評分高于富免疫復(fù)合物組(P=0.007)，其中纖維性新月體(P=0.019)、間質(zhì)纖維化(P=0.014)、小動脈內(nèi)膜纖維化(P<0.001)評分均高于富免疫復(fù)合物組，在腎小球硬化、腎小管萎縮評分方面兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在富免疫復(fù)合物組的免疫球蛋白IgG(P=0.023)、IgM(P=0.000)、IgA (P=0.000)、C3(P=0.000)高于寡免疫復(fù)合物組，但在C4、C1q方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

3.兩組治療方式對患者腎臟存活率比較:25例寡免疫復(fù)合物中16例使用甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊，后激素+免疫抑制劑維持治療；38例富免疫復(fù)合物中22例使用甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊，后激素+免疫抑制劑維持治療，兩組治療方案接近，隨訪3年，兩組腎存活率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025,圖2)；25例寡免疫復(fù)合物中2例單用甲強龍沖擊，7例甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊+血漿置換，后激素+免疫抑制劑維持； 38例富免疫復(fù)合物中3例因肺部感染、肺結(jié)核而單用激素，13例甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊+血漿置換，后激素+免疫抑制劑；對血漿置換7例寡免疫復(fù)合物患者與13例富免疫復(fù)合物患者隨訪3年，兩組腎存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,圖3)； 隨訪結(jié)束時富免疫復(fù)合物中4例透析、4例死亡，終點事件發(fā)生率21.05%；而富免疫復(fù)合物中2例透析、7例死亡，終點事件發(fā)生率36.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.249)。

表2 兩組患者腎臟病理分型及AI、CI評分比較

圖2 激素+免疫抑制劑方案腎存活曲線

圖3 血漿置換方案腎臟存活曲線

4.采用Austin 法AI、CI評分在兩組腎臟存活率的比較:對給予甲強龍+環(huán)磷酰胺沖擊+血漿置換治療，后使用激素+免疫抑制劑維持的患者58例(寡/富=23/35)，隨訪3年，其中AI≥10分的寡免疫復(fù)合物組12例，富免疫復(fù)合物組25例，腎存活率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)；CI≥4分的寡免疫復(fù)合物組16例，富免疫復(fù)合物組16例，腎存活率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044，圖4、圖5)。

圖4 AI≥10兩組患者腎臟存活曲線

圖5 CI≥4兩組腎臟存活曲線

討 論

LN合并TMA是一種少見病，女性患者多見，發(fā)生率為72.2%～82.9%[6,7]。TMA 是一種依據(jù)組織活檢做出的病理診斷，即微動脈和毛細血管的血管壁異常導(dǎo)致微血管血栓形成[8]。其發(fā)生機制還可能為補體途徑的激活導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物形成而發(fā)生TMA，也與抗體介導(dǎo)的包括H因子、I因子活性降低，抗ADAMTSl3抗體產(chǎn)生、ADAMTSl3活性降低有關(guān)[9～12]。近年來，越來越多的基礎(chǔ)研究提示VWF系統(tǒng)和補體系統(tǒng)密切相關(guān)[13]。

本研究中SLE伴TMA的腎臟病理類型以Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型為主，與王靜等[14]報道一致。SLE一直被認為是TMA發(fā)生的獨立危險因素，常表現(xiàn)出更嚴重的腎損傷、血液系統(tǒng)損傷及較高的SLEDAI評分[6,15]。近年來有研究表明，腎臟微血管病變的存在與腎臟病理整體的活動度和慢性化程度相關(guān)，且腎微血管病變評分是患者腎臟預(yù)后不良的獨立危險因素之一[16]。本研究報道63例LN伴TMA的患者寡免疫復(fù)合物組與富免疫復(fù)合物組比較，富免疫復(fù)合物組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、C3的陽性率均在90%以上，總體水平遠高于寡免疫復(fù)合物組。

本研究還發(fā)現(xiàn),TMA寡免疫復(fù)合物與富免疫復(fù)合物比較，其后者臨床表現(xiàn)上貧血程度更重、補體C3更低、SLEDAI評分更高，這可能與大量自身免疫復(fù)合物的激活、抗內(nèi)皮抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致血管內(nèi)皮的直接損傷，進而引起前列環(huán)素合成減少、血小板激活、VWF系統(tǒng)異常有關(guān)。采用Austin評分法，富免疫復(fù)合物組總AI評分高于寡免疫復(fù)合物組，而在寡免疫復(fù)合物組總CI評分則高于富免疫復(fù)合物組；富免疫復(fù)合物組總AI評分、白金耳評分高于寡免疫復(fù)合物組，而寡免疫復(fù)合物組總CI評分高于富免疫復(fù)合物組。富免疫復(fù)合物組在臨床表現(xiàn)、病理和免疫方面的活動性更強，在相同的治療措施下，其預(yù)后卻優(yōu)于寡免疫復(fù)合物組，可能與廣泛的自身免疫的激活和免疫復(fù)合物沉積，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，故對以激素+免疫抑制劑為主的治療方案反應(yīng)較好；而寡免疫沉積型TMA可能是由直接的血管內(nèi)皮損傷而導(dǎo)致的，免疫因素的影響很小，故對以激素+免疫抑制劑為主的治療方案反應(yīng)欠佳。因此，激素+免疫抑制劑方案對富免疫沉積型患者是合適的，在此基礎(chǔ)上給予血漿置換治療，理論上對富免疫復(fù)合物治療效果應(yīng)優(yōu)于寡免疫復(fù)合物，但在此回顧性研究中兩組患者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這應(yīng)與血漿置換例數(shù)較少有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過激素+免疫抑制劑治療的富免疫復(fù)合物患者腎臟存活率與其他中心研究報道的腎臟存活率不盡一致，這可能與本中心TMA診斷是依據(jù)腎臟病理標準得出的，而患者可能在臨床上TMA 五大特征并不重，而且本中心對入院的狼瘡性腎炎患者均主張早期積極行腎活檢，以便及時發(fā)現(xiàn)腎臟病變并積極激素沖擊+免疫抑治療有關(guān)。由于是回顧性研究，分組分析時兩組例數(shù)太少，限制了大樣本的分析，仍有待于開展大量臨床樣本資料進一步分析研究。

在激素+免疫抑制劑治療后隨訪3年發(fā)現(xiàn)AI評分≥10分、CI評分≥4分患者腎存活率降低，即腎存活率與AI、CI評分呈負相關(guān)。有研究表明，在TMA特征嚴重或SLE疾病活動相當高時建議進行血漿置換治療；雖然血漿置換治療有利于其病情的緩解，但也有研究表明即使充分血漿置換治療，LN合并TMA治療失敗的比例仍高達40%，故需對腎微血管病變的發(fā)病機制及病理生理特點制定特異性“靶向治療”方案，目前使用超大VWF多聚體和血小板相互作用的抑制劑(抗VWF納米抗體，Caplacizumab)治療TTP，使用補體抑制劑(C5單抗，Eculizumab)或?qū)⑹侵委烲N伴TMA難治性疾病的一種新選擇[17～20]。