李素儀 彭靜君

廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院普外二科，廣東廣州 510080

甲狀腺疾病為我國臨床常見的一類內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，外科手術(shù)為治療該類疾病常用、有效的方式。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，女性群體的甲狀腺疾病發(fā)病率明顯高于男性，且女性患者中，中青年女性患者所占比例較大[1-2]。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)切口長，術(shù)后易在患者頸前區(qū)留下明顯手術(shù)瘢痕，影響患者頜面部美觀，會給一部分愛美的女性患者造成較嚴(yán)重的心理傷害[3-4]。腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)已有20 余年歷史，長期臨床實踐證實，腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的創(chuàng)傷性明顯小于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)更快，且體表無手術(shù)瘢痕，深受有美容需求患者的歡迎[5]。但臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式存在一些明顯的應(yīng)用局限性，如將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，?dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險增加，操作空間有限，容易出現(xiàn)“筷子”效應(yīng)等，提示應(yīng)加強腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床護理[6-7]。本文對一例經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)后口腔停留負(fù)壓引流管患者的護理資料進行回顧分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，旨在為日后護理工作更好地開展提供參考價值，現(xiàn)進行以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，年齡31 歲，主訴發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物2周余，入院診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，于2018 年7 月9 日收入我科，無特殊既往史，過敏史，家族史，已婚。術(shù)前完善：胸片、心電圖、甲狀腺B 超（甲狀腺左側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，大小約16mm×30mm）。?？茩z查：頸前區(qū)偏左側(cè)可觸及一大小約3.0cm×2.0cm 腫物，質(zhì)韌，表面尚光滑，無壓痛，邊界清，隨吞咽上下移動，未聞及血管雜音，頸前區(qū)淋巴結(jié)未觸及腫大。

表1 傳統(tǒng)口腔護理、經(jīng)口甲狀腺術(shù)后口腔護理的具體內(nèi)容比較

7 月10 ～ 12 日，術(shù)前準(zhǔn)備，依信漱口，每日3 次，建議進食后依信漱口。7 月13 日在全麻下經(jīng)內(nèi)窺鏡行左側(cè)甲狀腺全切+左側(cè)喉返神經(jīng)探查+頸部血管探查術(shù)，術(shù)后進行止血鎮(zhèn)痛及抗感染治療，經(jīng)口停留傷口引流管一條，當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天可進食溫涼流質(zhì)飲食。7 月14 ～16 日用藥治療如前，術(shù)后引流液10 ～50mL，7 月17 日拔除口腔傷口引流管，辦理出院。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)前護理 心理指導(dǎo)：術(shù)前加強與患者的溝通，配合患者的文化程度，向其講解甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，所用術(shù)式的優(yōu)點、安全性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，幫助患者建立心理防御機制，使患者能夠積極樂觀的面對治療。

1.2.2 術(shù)后護理 （1）?？朴^察：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸、發(fā)音、頸部腫脹情況、手足麻木抽搐、術(shù)后第二天飲水有無嗆咳等。同時密切關(guān)注患者口腔功能恢復(fù)情況。（2）皮膚及管道護理：術(shù)后做好管道護理宣教，觀察彈力繃帶下皮膚顏色、血運情況，每天觀察引流管的完整性及外露刻度，長度有無變化。（3）飲食宣教：術(shù)后早6h 內(nèi)可進食溫涼流質(zhì)飲食，如蜜糖、牛奶等，在去除連頸頜脫后可食用溫涼半流質(zhì)食物，如粥、稀飯等，禁食油膩食物。（4）口腔護理：依信漱口，Tid，建議進食后依信漱口。（5）心理護理：術(shù)后及時告知患者治療效果，避免其產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼等不良情緒。

2 結(jié)果

我科給予該例患者個體化圍手術(shù)期護理，該例患者手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，于術(shù)后第4 天出院。經(jīng)回顧該例患者的護理資料得出，該類患者存在的護理問題主要為術(shù)后口腔護理問題和負(fù)壓引流管的護理、固定問題，我科對該例患者實施個體化護理措施，該護理措施與傳統(tǒng)措施的差異見表1 所示。對該例患者實施個體化護理措施后，該例患者未術(shù)后發(fā)生口腔相關(guān)不良事件和負(fù)壓引流管相關(guān)不良事件，于術(shù)后第4 天出院。

3 討論

現(xiàn)階段，經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)在我國臨床上的應(yīng)用主要針對有美容需求的患者，且具有明確的適應(yīng)癥，適用于需要手術(shù)的甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大≤Ⅱ度、單側(cè)腺體重量評估＜60g、分化型甲狀腺癌直徑≤2cm，且未侵犯鄰近器官的患者，若甲狀腺腫瘤為囊性，可適當(dāng)放寬指征[8-10]。既往實踐研究已經(jīng)證實，有經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)的患者手術(shù)治療多能獲得滿意療效，但受一些因素的限制，也導(dǎo)致該術(shù)式存在明顯的應(yīng)用局限性，導(dǎo)致疾病臨床護理難度增大[11-12]。本文對1 例經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)后口腔停留負(fù)壓引流管患者的圍手術(shù)護理進行回顧分析，總結(jié)護理經(jīng)驗。通過分析得出，接受經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)治療的甲狀腺疾病患者主要護理問題為術(shù)后口腔護理方法以及經(jīng)口引流管的護理和妥善固定。

為進一步改善經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)治療的甲狀腺疾病患者的護理效果，我科針對上述護理問題采取個性化護理措施。

針對患者術(shù)后口腔護理問題采取的護理措施包括：（1）清洗液、漱口液的選擇遵守循癥護理的原則，不盲目使用。根據(jù)傷口愈合不同時期及創(chuàng)面情況決定口腔護理頻率[13]。組織水腫期口腔護理，6 次/d；結(jié)痂干燥期，減少口腔清洗次數(shù)，增加漱口次數(shù)，創(chuàng)面噴灑漱口液，5 ～6 次/d；肉芽生長期停止清洗，用生理鹽水或適當(dāng)?shù)氖谝悍磸?fù)多次漱口。對口腔留置物多者，在多人協(xié)作下操作，嚴(yán)防口腔留置物脫出、易位。對張口受限、口腔分泌物多、有死腔者（留置口腔引流管患者），用口腔沖洗法。（2）口腔護理時將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物。（3）對牙及口內(nèi)固定物間隙中有食渣、異物者，用牙科探針或鑷子輕輕取出，避免盲目操作損傷口腔，動作要輕巧，盡量不用擦拭法，操作時避開線頭[14]。

針對經(jīng)口引流管的護理和妥善固定采取的護理措施包括：（1）根據(jù)引流管出口方向固定引流管，避免打折、牽拉管道[15]。（2）護理人員每班做好交接，仔細(xì)觀察患者引流液的顏色和性質(zhì)，出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)師。（3）指導(dǎo)患者做好口腔清潔，使用吸管進食，避免食物經(jīng)過口腔內(nèi)切口，在進食前后使用依信漱口。對于張口受限者，可使用口腔沖洗法（雙人操作法），具體操作過程為：一人先用生理鹽紗布球擦拭患者口唇，然后使用壓舌板暴露患者牙齒，擦拭牙齒各面，重點清潔牙齒縫隙內(nèi)滯留的殘渣。另一人使用注射器抽取生理鹽水10mL，注入患者口腔進行沖洗，前一人負(fù)責(zé)將沖洗液及時吸出，如此反復(fù)進行，直至沖洗液清澈。

查閱資料發(fā)現(xiàn)，近年來國內(nèi)報道的關(guān)于經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)患者臨床護理的研究較多，多數(shù)研究均將術(shù)后口腔護理作為重點護理內(nèi)容，采取的口腔護理措施與我科采取的護理措施存在不同程度的差異，但護理效果相似，值得我科學(xué)習(xí)和借鑒。如魯鐵華等[16]的研究術(shù)后口腔護理使用的漱口液為0.05%的洗必泰和表皮生長因于漱口液，霧化吸入應(yīng)用糜蛋白酶5mg 和地塞米松5mg，而我科應(yīng)用的漱口液為依信，每餐后及睡前含漱10mL，每次10min。通過對本文該例患者的臨床護理資料進行回顧分析，我們初步了解到了經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)存在的護理問題，并經(jīng)實踐證實，在明確新手術(shù)方式存在的護理問題后，及時采取針對性護理措施，能夠獲得較滿意的護理效果，促進患者疾病早日康復(fù)。為保障經(jīng)口腔鏡甲狀腺術(shù)患者的護理質(zhì)量，在日后的工作中，我們?nèi)孕璨粩鄬W(xué)習(xí)，全面分析和總結(jié)存在的護理問題，同事之間加強探討，以便快速找到解決護理問題的方法，更新自己的信息庫，不斷提高自身護理技能水平，造福于患者。