郭海志，李 躍，謝 飛，李經(jīng)倫

1)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川瀘州 646000 2)資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川資陽(yáng) 641300

常見(jiàn)的顱內(nèi)感染有病毒性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、硬膜下血腫、腦膿腫及血栓性靜脈炎等，可發(fā)生于任何年齡段人群，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)往往可遺留一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至引起殘疾、死亡[1-3]。因此，早期預(yù)測(cè)或診斷顱內(nèi)感染對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。值得關(guān)注的是，隨著抗生素濫用及病原體耐藥現(xiàn)象的增多，近年來(lái)顱內(nèi)感染的臨床癥狀不典型現(xiàn)象日益突出，臨床血液常規(guī)檢查診斷顱內(nèi)感染的難度也明顯增大[4]。探尋更簡(jiǎn)便、高效的顱內(nèi)感染診斷指標(biāo)具有重要意義。作者以顱內(nèi)感染患者和神經(jīng)系統(tǒng)非感染性疾病患者為研究對(duì)象，分析腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值診斷顱內(nèi)感染的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象研究對(duì)象為2014年2月至2018年5月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的64例顱內(nèi)感染患者(感染組)和56例神經(jīng)系統(tǒng)非感染性疾病患者(對(duì)照組)。感染組中男33例，女31例，年齡20～72(46.7±8.8)歲，包括細(xì)菌性感染28例、病毒性感染20例、結(jié)核性感染16例；對(duì)照組中男36例，女20例，年齡18～70(47.2±9.3)歲，包括腦梗死18例、中樞神經(jīng)性頭痛16例、低顱內(nèi)壓頭痛15例、重癥肌無(wú)力7例；兩組性別構(gòu)成(χ2=0.116，P=0.733)、年齡(t=0.089，P=0.931)具有可比性。對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②感染組患者符合原衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確存在顱內(nèi)感染證據(jù)，包括突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，腦膜刺激征陽(yáng)性等。③均可取得血液、腦脊液標(biāo)本，并完成各項(xiàng)常規(guī)和生化檢查。④臨床各項(xiàng)資料完整。⑤對(duì)本研究目的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦外傷、腦腫瘤及神經(jīng)外科感染性疾病。②合并其他部位感染或既往0.5 a內(nèi)曾有顱內(nèi)感染者。③采集血液、腦脊液標(biāo)本時(shí)，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間超過(guò)72 h。④合并糖尿病、冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭、血液疾病及自身免疫性疾病者。⑤發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥者。

1.2腦脊液乳酸、糖、WBC與血糖、WBC檢測(cè)方法所有患者于入院24 h內(nèi)在無(wú)菌條件下采集外周靜脈血3 mL，常規(guī)分離血清后置于-80 ℃冰箱保存；通過(guò)腰穿、腰大池引流等途徑采集腦脊液3 mL置于-80 ℃冰箱保存。所有標(biāo)本均于48 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)腦脊液乳酸水平，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定腦脊液糖水平，采用羅氏ACCU-CHEK血糖儀檢測(cè)血糖，計(jì)算腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值；采用電阻抗法測(cè)定血WBC、腦脊液WBC。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。兩組性別構(gòu)成的比較采用χ2檢驗(yàn)，腦脊液糖、腦脊液乳酸、血糖、血WBC、腦脊液WBC及腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不同顱內(nèi)感染類型患者上述指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析顱內(nèi)感染患者腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值與血WBC、腦脊液WBC的關(guān)系；繪制ROC曲線，分析腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值診斷顱內(nèi)感染的價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各指標(biāo)的比較與對(duì)照組相比，感染組患者腦脊液糖水平及腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值降低，腦脊液乳酸、血糖水平、血WBC、腦脊液WBC升高，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)的比較

2.2不同顱內(nèi)感染類型患者各指標(biāo)的比較細(xì)菌性感染患者腦脊液糖水平、腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值低于病毒性感染、結(jié)核性感染患者，腦脊液乳酸、血糖水平、血WBC、腦脊液WBC高于病毒性感染、結(jié)核性感染患者；病毒性感染、結(jié)核性感染患者上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同顱內(nèi)感染類型患者各指標(biāo)的比較

*：與病毒性感染組相比，P<0.05；#：與結(jié)核性感染組相比，P<0.05

2.3顱內(nèi)感染患者腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值與腦脊液WBC、血WBC的相關(guān)性分析顱內(nèi)感染患者腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值與腦脊液WBC、血WBC呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 顱內(nèi)感染患者腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值與WBC的相關(guān)性分析結(jié)果

2.4腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值診斷顱內(nèi)感染的價(jià)值結(jié)果見(jiàn)表4。診斷界點(diǎn)為0.56、0.58時(shí)，腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值診斷顱內(nèi)感染的靈敏度分別為91.18%、88.24%，特異度分別為91.86%、94.19%。

表4 腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值診斷顱內(nèi)感染的價(jià)值

3 討論

顱內(nèi)感染患者可能伴隨血腦屏障、腦膜破壞，常出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱及嘔吐等非特異性癥狀，但是很少見(jiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙等缺陷性神經(jīng)癥狀[5]；患者可伴隨腦細(xì)胞代謝紊亂、急性顱內(nèi)壓升高，因而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害，隨之產(chǎn)生意識(shí)障礙，而這與腦缺血缺氧、糖供給不足、酶代謝異常密切相關(guān)[6]。正常生理情況下，血腦屏障的存在使得血液中蛋白質(zhì)、乳酸、糖等物質(zhì)只能選擇性地透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液；然而，病理情況下如顱內(nèi)感染時(shí)，血腦屏障受損，通透性增加，血漿中糖代謝紊亂及轉(zhuǎn)運(yùn)障礙使得蛋白質(zhì)、乳酸、糖等進(jìn)入腦脊液，導(dǎo)致腦脊液中相關(guān)指標(biāo)水平異常升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，感染組患者腦脊液糖水平及腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值明顯降低，腦脊液乳酸、血糖水平、血WBC、腦脊液WBC明顯升高。乳酸是葡萄糖厭氧反應(yīng)的最終產(chǎn)物，正常人腦脊液乳酸含量很低，其水平升高可由腦缺氧所致，感染時(shí)腦組織受到病原菌破壞，可釋放糖并分解酶，促使腦脊液中糖轉(zhuǎn)化為乳酸。有文獻(xiàn)[7-8]表明，大多數(shù)顱內(nèi)感染病例的腦脊液乳酸濃度增高是繼發(fā)于腦脊液WBC數(shù)量增加，故認(rèn)為腦脊液乳酸升高不僅提示腦缺血缺氧嚴(yán)重程度，也可間接反映腦脊液WBC升高程度，可評(píng)估腦部炎癥反應(yīng)是否加重。本研究還發(fā)現(xiàn)與病毒性感染、結(jié)核性感染相比，細(xì)菌性感染患者腦脊液糖水平、腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值明顯降低，腦脊液乳酸、血糖水平、血WBC、腦脊液WBC明顯升高；而病毒性感染、結(jié)核性感染患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述指標(biāo)變化對(duì)細(xì)菌性顱內(nèi)感染可能更敏感，與以往研究[9]結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，顱內(nèi)感染患者腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值與腦脊液WBC、血WBC呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值可用于評(píng)估顱內(nèi)感染患者腦部炎癥反應(yīng)。

既往研究[10]表明，腦脊液乳酸在鑒別細(xì)菌性腦膜炎和無(wú)菌性腦膜炎中具有高度敏感性和特異性。Namani等[11]的分析顯示，腦脊液糖水平降低(≤1.5 mmol/L)提示化膿性腦膜炎患者預(yù)后不良。由于腦脊液糖含量很大程度依賴于血糖濃度，正常情況甚至能夠低至1.1～1.7 mmol/L，故同時(shí)測(cè)定空腹血糖，確定腦脊液糖/血糖比值更能進(jìn)一步說(shuō)明腦脊液糖含量的變化。洪琳亮等[12]的研究顯示低腦脊液糖/血糖比值是兒童化膿性腦膜炎近期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，趙翠等[13]認(rèn)為，顱內(nèi)細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌消耗腦脊液糖進(jìn)行無(wú)氧酵解可促使腦脊液糖水平降低、乳酸水平升高，因此腦脊液糖/乳酸比值降低更明顯，其診斷顱內(nèi)細(xì)菌感染較單純?nèi)樗嵩\斷更靈敏。本研究結(jié)果顯示，腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值對(duì)顱內(nèi)感染有較高的診斷價(jià)值，與上述報(bào)道結(jié)果一致。

綜上，顱內(nèi)感染患者腦脊液糖/乳酸、腦脊液糖/血糖比值對(duì)于顱內(nèi)感染早期診斷有一定價(jià)值，尤其當(dāng)兩項(xiàng)比值明顯下降時(shí)應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施。