李京，陳艷

（1.天津大學(xué)醫(yī)學(xué)工程與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，天津 300072；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 整形外科，湖北 武漢 430071）

微創(chuàng)是整形外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。隨著科技的不斷進(jìn)步，對(duì)患者創(chuàng)傷小的微型化手術(shù)設(shè)備和操作器械已經(jīng)逐步應(yīng)用到整形外科。電凝系統(tǒng)、超聲刀和血管閉合系統(tǒng)等相繼問世，使內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸成熟，超聲刀在內(nèi)鏡假體隆乳術(shù)中的應(yīng)用，極大地提高了內(nèi)鏡手術(shù)的安全性，讓整形外科逐步跨入一個(gè)嶄新的微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。筆者2018年8月-2019年1月使用超聲刀代替電鉤進(jìn)行了42 例內(nèi)鏡下假體隆乳術(shù)，并采用病例對(duì)照研究的方法，選取傳統(tǒng)內(nèi)鏡下假體隆乳術(shù)患者42 例作為對(duì)照組，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后效果等，綜合分析超聲刀在內(nèi)鏡隆乳術(shù)中的實(shí)用性及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2019年1月武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的42 例內(nèi)鏡下使用超聲刀代替電鉤進(jìn)行假體隆乳術(shù)的患者作為實(shí)驗(yàn)組，42 例采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下假體隆乳術(shù)的患者作為對(duì)照組。兩組患者均為女性，年齡25 ～56 歲，均診斷為小乳癥、乳腺萎縮和乳房輕度下垂。手術(shù)使用全麻和腫脹麻醉，手術(shù)醫(yī)生與術(shù)中操作保持一致。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者年齡、術(shù)前乳房情況等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式均采用靜脈全麻或插管全麻，根據(jù)假體放置層次，局部采用腫脹麻醉（生理鹽水+利多卡因+腎上腺素）。

1.2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)根據(jù)患者身高及要求，測量患者乳房基底寬度、鎖骨中線到乳頭的距離、胸骨上凹到乳頭的距離，設(shè)計(jì)剝離范圍，選擇合適假體。

1.2.3 切口選擇均采用腋窩切口，切口長3.0 ～4.0 cm。

1.2.4 手術(shù)操作沿術(shù)前切口設(shè)計(jì)線切開皮膚層，然后用彎剪繼續(xù)鈍性分離至脂肪層，充分顯露胸大肌外側(cè)緣。然后，根據(jù)假體放置層次，用止血鉗分離至初步造出腔穴，在設(shè)計(jì)線內(nèi)的腔隙內(nèi)打入腫脹麻醉液。插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下用超聲刀繼續(xù)分離至設(shè)計(jì)線，根據(jù)術(shù)前患者情況及設(shè)計(jì)，選擇性用超聲刀切斷胸大肌形成雙平面，充分止血后，常規(guī)置入假體及引流管，逐層縫合切口后加壓包扎。見圖1 和2。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察切口愈合情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后3 個(gè)月、半年和1年回訪，觀察乳房形態(tài)和包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)中使用超聲刀分離腔隙Fig.1 Using ultrasonic scalpel to separate cavity during operation

圖2 內(nèi)鏡下超聲刀止血Fig.2 Endoscopic hemostasis with ultrasonic scalpel

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較

所有患者切口均一級(jí)愈合。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后隨訪，所有求美者乳房外形和手感均良好，無術(shù)后血腫、包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 經(jīng)典案例

女性哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂，內(nèi)鏡下使用超聲刀行隆乳術(shù)后，乳房外形、手感良好。見圖3 和4。

附表 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較 （±s）Attached table Comparison of operation time and bleeding volume between the two groups （±s）

附表 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較 （±s）Attached table Comparison of operation time and bleeding volume between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/ml實(shí)驗(yàn)組（n =42） 63.00±8.48 1.83±1.71對(duì)照組（n =42） 90.38±10.58 10.19±5.86 t 值 13.09 8.88 P 值 0.000 0.000

圖3 28 歲哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂患者術(shù)前術(shù)后情況Fig.3 Preoperative and postoperative findings of 28 years old female patient of breast atrophy with slight ptosis after lactation

圖4 30 歲哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂患者術(shù)前術(shù)后情況Fig.4 Preoperative and postoperative findings of 30 years old patient of breast atrophy with slight ptosis after lactation

3 討論

在沒有使用超聲刀之前，傳統(tǒng)內(nèi)鏡下假體隆乳手術(shù)的止血方法包括電凝、鈦夾和縫合。由于電鉤潛在的危險(xiǎn)性，若電凝使用不當(dāng)，往往引起組織損傷。超聲刀是一種多功能的手術(shù)刀，具有切割、凝血和止血多種作用，可替代手術(shù)刀和電刀進(jìn)行切割和止血操作。超聲刀在1993年第一次報(bào)道應(yīng)用于腹腔鏡外科手術(shù)，隨后便開始逐漸出現(xiàn)于各種外科手術(shù)中[1]。超聲刀可以將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，在手術(shù)中以高頻率速度進(jìn)行振蕩的同時(shí)帶動(dòng)組織振動(dòng)，使細(xì)胞變性崩解，從而達(dá)到止血效果[2]。超聲刀凝固切割部位的組織時(shí)，產(chǎn)生的溫度為80℃左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他手術(shù)器械，由于它產(chǎn)熱較少，能量向周圍組織傳播距離較短，可以在重要的血管及臟器組織周圍精確地切割及止血，并且對(duì)周圍組織損傷小，減少了術(shù)后粘連的發(fā)生[3-4]。超聲刀在內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，其精確的切割效果配合廣角硬鏡的使用，能夠切割人體除骨組織以外的任何組織，可以安全凝固3 ～5 mm 粗的血管[5]。因此，在使用時(shí)可以安全地進(jìn)行切割和止血，而不損傷主要血管和神經(jīng)，在分離臨近組織時(shí)，也不會(huì)損傷重要的臟器。超聲刀在使用過程中，產(chǎn)生的煙霧及焦痂也相對(duì)較少，使手術(shù)視野保持清晰，便于手術(shù)操作[6]，從而提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者的全麻時(shí)間，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。在超聲刀的使用過程中，全程無電流通過人體，使手術(shù)更安全，對(duì)于不宜使用電刀、激光刀的患者或體內(nèi)有金屬置入物的患者，超聲刀無疑是一種較好的選擇。

術(shù)者常用的超聲刀為刀頭小巧而細(xì)扁， 操作時(shí)不會(huì)擋視野，頂部鈍鼻可用于精確點(diǎn)凝血；而兩面相交處的銳刃可用于切割，術(shù)中變換手法，刀頭也可作為剝離器使用。超聲刀不僅能勝任最頻繁的切、凝交互操作，同時(shí)還能充當(dāng)分離器。術(shù)中如果以超聲刀為主，內(nèi)鏡隆胸手術(shù)只需少數(shù)其他器械配合，即可滿足所有鏡下手術(shù)要求，在較小的切口中就能完成手術(shù)操作，手術(shù)難度明顯下降，也方便初學(xué)者學(xué)習(xí)[8]。筆者體會(huì)，無論是剝離還是切開胸大肌下間隙，都需要主輔器械的配合加上術(shù)中雙手變換，才能保持操作順暢協(xié)調(diào)。在內(nèi)鏡隆乳術(shù)操作時(shí)，先放入專用拉鉤，提起后再導(dǎo)入內(nèi)鏡、超聲刀。在胸大肌筋膜與胸大肌之間層次分離時(shí)，可手握超聲刀鈍性分離；在離斷肌肉時(shí)，內(nèi)鏡下操作將盲視變?yōu)榭梢?，離斷平面的高低可根據(jù)患者情況選擇，避免了超聲刀分離平面誤差。在無出血或滲血的情況下，超聲刀進(jìn)行切開、止血和分離，內(nèi)鏡拉鉤起輔助性牽開作用；既能對(duì)出血的點(diǎn)或面實(shí)施準(zhǔn)確及時(shí)地凝止和處理，還能提供內(nèi)鏡的放大作用和冷光源的照明作用，前端的吸引器吸引血和手術(shù)煙霧使術(shù)野更加清晰。

在腋下路徑隆乳手術(shù)中，在切口小而且單一并無氣腔室條件下手術(shù)，除內(nèi)鏡外，一般最多只能同時(shí)插入2 把手術(shù)器械。因此，要想提高操作效率，所選擇的器械最好是可以將多種操作集于一身。超聲刀就是按這種要求專為內(nèi)鏡下手術(shù)而設(shè)計(jì)的特種器械[9]。目前，內(nèi)鏡隆胸手術(shù)可聯(lián)合持續(xù)氣腹機(jī)，創(chuàng)造人工腔隙。由于此種方法是人為形成的、在一定壓力下建立的手術(shù)空間，CO2氣腹機(jī)的使用要預(yù)防皮下氣腫的發(fā)生。在不影響手術(shù)空間的基礎(chǔ)上，筆者利用助手扶持電鏡拉鉤，維持手術(shù)操作空間，應(yīng)用超聲刀實(shí)施按順序游離、凝閉、切斷方法操作。超聲刀都可在以上兩種內(nèi)鏡隆胸手術(shù)方式中運(yùn)用。雖然內(nèi)鏡超聲刀的止血效果好、創(chuàng)傷小，術(shù)后仍然需要放置引流管，以降低包膜攣縮的發(fā)生率。

盡管運(yùn)用超聲刀在內(nèi)鏡下隆乳手術(shù)中有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在開展此類手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)有較熟練的內(nèi)鏡手術(shù)操作技術(shù)及豐富的胸部基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，否則一旦損傷重要神經(jīng)，動(dòng)靜脈處理不當(dāng)會(huì)引起出血而中轉(zhuǎn)手術(shù)，給患者帶來較大痛苦。因此，初學(xué)者應(yīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)熟練的基礎(chǔ)上再逐步開展此類手術(shù)，盡量減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。同時(shí)，要正確掌握凝固與切割的平衡。超聲刀的主要技巧表現(xiàn)在對(duì)凝固與切割平衡的掌握，表現(xiàn)為切割越快、凝固效果就越差，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利、抓持力度越強(qiáng)則切割越快，凝固止血效果就越差[10-11]。術(shù)者需根據(jù)擬切割的組織類型及血管的大小正確選擇能量輸出、組織張力、刀頭銳鈍和抓持力度，在保證凝血效果的基礎(chǔ)上追求速度，但保證凝固效果顯得更重要。由于超聲刀凝固與切割的時(shí)間稍長，與電刀相比，其刀頭顯得較笨拙，有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

近年來，內(nèi)鏡隆乳手術(shù)的有效性、安全性、合理性均得到了實(shí)踐的證實(shí)。內(nèi)鏡下隆乳手術(shù)，具有乳房無瘢痕、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快、精準(zhǔn)切割和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[12-14]。超聲刀在內(nèi)鏡隆乳術(shù)中的運(yùn)用也需要通過整形外科醫(yī)生們不斷地探索、研究、隨訪和評(píng)估，才能為內(nèi)鏡整形手術(shù)適應(yīng)證的發(fā)展提供更可靠的依據(jù)。