劉 君 吳廣利 肖 欣 李 靜 蔡譯葦

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 濱州 256603

1 病例資料

患者，女，81歲，因“間歇性腹痛2周，加重1周”于某院就診?；颊咦栽V腹部間歇性疼痛，陣發(fā)性加重；伴腹脹、排便不暢，近1個月體重下降約7.5 kg；查體：老年女性，痛苦面容。心肺查體未見明顯異常。腹部未見胃腸型及蠕動波，未觸及腹部腫塊，上腹部有壓痛，腸鳴音活躍，約7次/分，移動性濁音陰性。完善相關(guān)檢驗檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.7×109/L，白細(xì)胞 4.7×109/L，血紅蛋白 93 g/L，中性粒細(xì)胞絕對值 2.8×109/L；大便潛血弱陽性；余檢驗均未見明顯異常。腹部平片提示腹部部分腸管積氣；腹腔動靜脈超聲未見異常。胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變。腸鏡鏡下所見的回腸末端及結(jié)直腸粘膜無明顯異常。入院后給予對癥治療后腹痛癥狀無明顯緩解，且持續(xù)存在排氣排便不暢的表現(xiàn)。治療期間多次復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，不排除存在小腸占位性病變。征得患者同意后，行小腸膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查，膠囊內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)回腸多發(fā)潰瘍，檢查結(jié)束時膠囊內(nèi)鏡滯留在回腸，考慮回腸存在腸梗阻。小腸鏡通過大腸時順利，進(jìn)鏡至距回盲部約40 cm處環(huán)周管腔狹窄，鏡身無法通過。全腹+盆腔增強(qiáng)CT增強(qiáng)提示：①膠囊內(nèi)鏡位于回腸中段，遠(yuǎn)端回腸壁增厚，局部管腔狹窄；②小腸節(jié)段性腸壁不規(guī)則增厚；③盆腔內(nèi)小腸積液、擴(kuò)張。完善上述檢查后請直腸肛門外科會診，考慮該患者存在小腸占位并不完全性腸梗阻，且小腸內(nèi)有膠囊內(nèi)鏡殘留，具備手術(shù)指征，建議患者轉(zhuǎn)科進(jìn)行手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科后行腹腔鏡探查術(shù)，探查見小腸距離回盲部約15 cm處可見明顯狹窄。證實診斷后行部分小腸切除術(shù)，術(shù)后病理為小腸低—中分化腺癌。術(shù)后患者腹痛癥狀迅速緩解，病情穩(wěn)定后出院。囑患者院外規(guī)律復(fù)診，并定期做化療等綜合治療。

2 討論

小腸是人體消化道中最長的器官，小腸疾病的發(fā)病部位較深且具隱匿性，而且受小腸部位、走向、活動度等多種因素的干擾，通常缺乏特異性表現(xiàn)[1]，使原發(fā)性小腸惡性腫瘤的臨床診斷難度較大，極易被誤診誤治。相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)生率約占胃腸道腫瘤的5%左右；其中，惡性腫瘤僅占胃腸道惡性腫瘤的1%～2%[2]。近些年，小腸惡性腫瘤的發(fā)病率略有上升的趨勢，該病的主要發(fā)病部位是十二指腸，腺癌是最常見的病理類型，其次為類癌、惡性淋巴瘤和間質(zhì)瘤[3]。該病男性比女性多發(fā)，發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①不良的飲食習(xí)慣，如高脂低纖維素飲食，吸煙，酗酒等。②遺傳因素。此類疾病的癌前病變主要有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌等家族相關(guān)性疾病，考慮其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳基因有關(guān)。該病早期可無癥狀，當(dāng)腫瘤體積較大時會出現(xiàn)壓迫、出血等各種癥狀，當(dāng)出現(xiàn)消化道癥狀時，患者多處于疾病的晚期。

由于大多數(shù)患者確診時已經(jīng)處于疾病的晚期，因此，選擇靈敏度高的檢查手段，對提高早期診斷率有重要意義。目前的檢查方法主要分為影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查兩大類。普通CT可以判斷腫瘤的部位、大小和病變范圍，但對于早期病變的靈敏度較低。多層螺旋CT檢查通過使用造影劑使腸腔充盈，可準(zhǔn)確進(jìn)行病灶定位，對早期的小腸腫瘤的診斷率較高。該檢查處理技術(shù)強(qiáng)大，對病灶部位、腸壁厚度、腸系膜等情況可全面清晰顯示[4]，便于評估患者的臨床分期，是診斷小腸惡性腫瘤的首選檢查；內(nèi)鏡檢查主要包括膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和腹腔鏡。膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)性，但不能進(jìn)行病理活檢，腸梗阻是禁忌癥；小腸鏡可以對小腸腫塊進(jìn)行病理活檢，并對小腸出血等情況給予治療；腹腔鏡檢查主要針對侵出漿膜的腫瘤，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時可以在腹腔鏡下及時手術(shù)。

對于診斷明確的患者，要盡早手術(shù)治療。目前，原發(fā)性小腸惡性腫瘤主要采用手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后化療的綜合治療。手術(shù)治療原則如下：①術(shù)中盡量做到根治切除，一般選擇包括腫瘤在內(nèi)的10～15 cm的手術(shù)切緣[5]；②對于病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥時，可以采用姑息手術(shù)治療緩解臨床癥狀；③術(shù)后可根據(jù)病理結(jié)果，選取化療方案。手術(shù)方式包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)階段對小腸腫瘤的臨床研究較少，期待相關(guān)的前瞻性研究結(jié)果。相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在不久的將來定能有權(quán)威有效的臨床指南來指導(dǎo)診療，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。