李 波，劉楊燕，魯巧珍，李 銳，李志奇

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院新生兒科，上海 200051)

新生兒出生后的斷臍時(shí)機(jī)和方法一直存在爭議，延期斷臍可以利用手?jǐn)D壓臍帶的方法，將臍血自體回輸[1]。雖然快速斷臍有利于減少高膽紅素血癥的發(fā)生率，也有利于母嬰的搶救，但近年來研究證實(shí)延期斷臍對(duì)新生兒具有較多的好處，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒有重要的優(yōu)勢[2]，其機(jī)理仍不十分明確。胎兒的生長與內(nèi)分泌激素和生長因子的協(xié)調(diào)具有密切關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)在早產(chǎn)兒中出現(xiàn)明顯升高，對(duì)腦組織和神經(jīng)具有保護(hù)作用[3]，胃促生長素(ghrelin)和胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)在胎兒生長發(fā)育過程的作用也受到關(guān)注[4-5]。本研究通過對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行延期斷臍，觀察延期斷臍對(duì)早產(chǎn)兒內(nèi)分泌激素及腸道血液供應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2017年12月在上海市長寧區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科分娩的早產(chǎn)兒110例，根據(jù)斷臍方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各55例。其中觀察組孕母年齡18～40歲，平均(28.37±2.38)歲；孕周28～34周，平均(30.97±1.26)周；胎兒體重0.8～2.7kg,平均(1.65±0.39)kg。對(duì)照組孕母年齡18～40歲，平均(28.55±3.18)歲；孕周28～34周，平均(30.43±2.15)周；胎兒體重0.9～2.8kg，平均(1.53±0.43)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒無畸形和先天性疾病；無溶血性疾??；母親未使用抗抑郁藥、抗驚厥藥、治療甲狀腺疾病的藥物及胰島素等藥物；母親無胎盤早剝等。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病和血液性疾??；產(chǎn)后溶血性疾?。恍律鷥侯^皮血腫；新生兒臍帶異常；產(chǎn)后感染；先天性消化道畸形和排便異常等先天性疾病。兩組在年齡、孕周和胎兒體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患兒家長均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

對(duì)照組予以早斷臍，觀察組予以延期斷臍。在所有早產(chǎn)兒出生后，將新生兒放置在母親會(huì)陰部下20cm處，對(duì)照組清除口腔、鼻腔和面部的羊水后立即予以斷臍。觀察組在常規(guī)清理呼吸道羊水的基礎(chǔ)上等待180s或者臍動(dòng)脈搏動(dòng)減弱后予以斷臍。兩組早產(chǎn)兒斷臍后均放在復(fù)蘇臺(tái)上進(jìn)行相同的搶救復(fù)蘇措施，并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。

1.2.1血液指標(biāo)的檢測

采集臍帶血和新生兒第3天足跟血幾滴，采用離心機(jī)2 500r/min，離心半徑6cm，離心約10min，分離出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)和平均紅細(xì)胞比容(mean corpuscular volume，MCV)采用日本的血細(xì)胞自動(dòng)分析儀進(jìn)行測定。血清鐵(serum iron，SI)和未飽和鐵結(jié)合力(unsaturated iron binding force，UIBC)采用亞鐵嗪比色法測定；血清鐵蛋白(ferritin，SF)采用免疫比濁法測定，血清鐵蛋白受體(serum transferrin receptor，sTfR)采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法測定。EPO、Ghrelin和IGF-1采用電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏公司)采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測，用生物素化單克隆EPO、Ghrelin和IGF-1特異性抗體與血清混合，形成抗原抗體復(fù)合物，然后加入鏈霉素磁珠微粒進(jìn)行二次孵育，通過生物素和鏈霉素親和素作用結(jié)合，通過電磁效應(yīng)將磁珠吸附在電極表面，通過測定復(fù)合物化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度，采用Elecsys軟件自動(dòng)通過定標(biāo)曲線計(jì)算出EPO、Ghrelin和IGF-1含量。胰島素敏感指數(shù)(insulin sensitivity index，ISI)=1/(空腹血糖×空腹胰島素)。

1.2.2腸系膜上動(dòng)脈血流測定

早產(chǎn)兒空腹9h后，取平臥位，采用東芝的多普勒成像系統(tǒng)先對(duì)腸系膜上動(dòng)脈起始部測定直徑(diameter，D)，分別在起始部4cm處取樣，取樣部位是腸系膜上動(dòng)脈的1/2，適當(dāng)加壓和傾斜角度，使超聲束與血管之間夾角小于60°，用血流軟件自動(dòng)測算最大血流速度(maximum blood flow velocity，Vmax)、平均速度(mean velocity，Vmean)、最小血流速度(minimum blood velocity，Vmin)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)等，并計(jì)算出每分鐘血流量(Q=π·D2/4·Vmean·60)。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察兩組的殘端脫落時(shí)間、MCV、SI、SF、sTfR、UIBC、Vmax、Vmean、Vmin，及D和Q水平變化，兩組臍血和出生第3天足跟血Hb、HCT、EPO、Ghrelin、IGF-1和ISI水平的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用EXCEL表記錄，通過SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組殘端脫落時(shí)間、MCV、SI、SF、sTfR和UIBC的比較

由表1可知，觀察組的殘端脫落時(shí)間、MCV水平較對(duì)照組明顯降低，而SI、SF和sTfR水平較臍血對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組UIBC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組殘端脫落時(shí)間、MCV、SI、SF、sTfR和UIBC的比較

2.2兩組臍血和出生第3天足跟血Hb、HCT和EPO水平的變化

由表2可知，兩組臍血的Hb、HCT和EPO水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，出生第3天足跟血Hb、HCT和EPO水平較臍血和對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3兩組Ghrelin、IGF-1和ISI水平的變化

由表3可知，兩組臍血Ghrelin、IGF-1和ISI水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組出生第3天足跟血的Ghrelin水平較臍血和對(duì)照組明顯降低(均P<0.01)，而IGF-1和ISI水平較臍血和對(duì)照組明顯升高(均P<0.01)。

表2 兩組臍血和出生第3天足跟血的Hb、HCT和EPO水平的比較

表3 兩組Ghrelin、IGF-1和ISI水平的比較

2.4兩組腸系膜上動(dòng)脈血流參數(shù)的變化

由表4可知，觀察組的Vmax、Vmean、Vmin、D和Q明顯高于對(duì)照組，而觀察組的PI水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組的RI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組腸系膜上動(dòng)脈血流參數(shù)的比較

3討論

3.1早產(chǎn)兒延期斷臍的優(yōu)勢及對(duì)機(jī)體鐵儲(chǔ)備的影響

本研究表明延期斷臍可以明顯降低臍帶殘端的脫落時(shí)間，并且發(fā)現(xiàn)SI、SF和sTfR水平較對(duì)照組明顯升高，說明延期斷臍促進(jìn)臍帶殘端的脫落并有助于早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存。近年來，如何降低早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，改善預(yù)后，得到學(xué)者們的廣泛關(guān)注，早產(chǎn)兒由于臟器發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)貧血、窒息和呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往影響患兒的生活質(zhì)量。如何采取干預(yù)措施，提高患兒的免疫力和降低并發(fā)癥具有重要意義。臨床上發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒臍帶的結(jié)扎時(shí)間對(duì)患兒的預(yù)后產(chǎn)生影響，并存在爭議：一種是在出生后30s內(nèi)進(jìn)行斷臍，另一種是在出生2～3min后或者臍帶搏動(dòng)停止后斷臍[6-7]。目前越來越多的學(xué)者支持延期斷臍，認(rèn)為更利于早產(chǎn)兒的康復(fù)[8-9]。由于在出生前大約有1/3的血液儲(chǔ)存于胎盤，心臟向肺每分鐘輸出量大約為胎兒血容量的10%，而出生后心臟輸出到肺的血液是總血容量的45%左右，以便適應(yīng)新生兒的呼吸功能，出生后延期斷臍，將新生兒放置在低于胎盤的位置，新生兒獲得20～30mL/kg的血容量，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒意義巨大。嬰兒出生后，鐵利用主要依靠胎兒時(shí)的鐵儲(chǔ)備和紅細(xì)胞破壞釋放的鐵，直到出生6個(gè)月后才能自己從攝取的營養(yǎng)吸收鐵，故生后6個(gè)月內(nèi)的嬰兒較易出現(xiàn)缺鐵性貧血，而本研究中的延期斷臍可以增加?jì)雰后w內(nèi)的鐵儲(chǔ)備量，與其他學(xué)者觀點(diǎn)一致[10]，并認(rèn)為是值得推廣的一種方法。

3.2早產(chǎn)兒延期斷臍對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌激素和腸系膜血流動(dòng)力學(xué)的影響

早產(chǎn)兒與足月兒相比，往往近期疾病發(fā)生率和病死率高，遠(yuǎn)期預(yù)后同樣較差，有研究顯示早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育同樣落后于足月兒[11]。EPO在早產(chǎn)兒腦發(fā)育和腦損傷中具有重要的作用和地位，對(duì)腦細(xì)胞和腦神經(jīng)具有明顯的保護(hù)作用，主要表現(xiàn)在具有對(duì)抗自由基損傷，降低腦細(xì)胞凋亡，抑制興奮性氨基酸的毒性作用，對(duì)神經(jīng)元具有保護(hù)作用[12-13]。本研究表明延期斷臍具有提高早產(chǎn)兒的血清EPO水平，說明延期斷臍促進(jìn)胎盤自體血液回輸，對(duì)胎兒的神經(jīng)細(xì)胞功能具有保護(hù)作用。早產(chǎn)兒在能量代謝方面較足月兒往往會(huì)出現(xiàn)較高的發(fā)生率如胰島素抵抗、肥胖和高血脂等疾病。而本研究使用延期斷臍能夠明顯降低患兒血清Ghrelin水平，而IGF-1和ISI水平較早期斷臍明顯升高?，F(xiàn)已知Ghrelin是由28個(gè)氨基酸組成的多肽，具有促進(jìn)生長激素分泌作用而得名，是一種胃腸道激素，近年來研究發(fā)現(xiàn)Ghrelin對(duì)內(nèi)分泌和能量代謝方面具有重要作用，現(xiàn)認(rèn)為早產(chǎn)兒Ghrelin的高水平是提高其對(duì)宮外環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng)，與其他激素如IGF-1等內(nèi)分泌激素相互作用，共同影響嬰兒的發(fā)育[14-15]。IGF-1是一種多肽類的內(nèi)分泌激素，具有調(diào)節(jié)葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的作用，具有刺激細(xì)胞增殖分化和促進(jìn)生長的功能，并且發(fā)現(xiàn)隨著胎齡的增加，血清IGF-1水平出現(xiàn)明顯升高，調(diào)節(jié)胎兒生長發(fā)育的主要途徑是“營養(yǎng)物質(zhì)-胰島素-胰島素樣生長因子”代謝軸，IGF-1逐漸增長至正常水平，則能驅(qū)使胎兒發(fā)育回到正常生長軌跡[16]。ISI是胰島素的敏感指標(biāo)，在延期斷臍早產(chǎn)兒血清中的Ghrelin水平出現(xiàn)明顯降低，而IGF-1和ISI水平出現(xiàn)明顯升高，說明延期斷臍能夠改善機(jī)體的胰島素抵抗，有助于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[17]。本研究發(fā)現(xiàn)延期斷臍腸系膜上動(dòng)脈的Vmax、Vmean、Vmin、D和Q明顯高于早期斷臍，而PI水平在延期斷臍明顯低于早期斷臍。腸系膜上動(dòng)脈是供應(yīng)小腸和部分結(jié)腸的動(dòng)脈，對(duì)小腸營養(yǎng)物質(zhì)的吸收具有重要作用，但其影響因素較多，正常飲食的情況下或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下會(huì)改變血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，故本研究采用空腹的情況下檢測，增加參數(shù)的可信度。可能由于延期斷臍后，通過自體血液回輸，調(diào)節(jié)了早產(chǎn)兒神經(jīng)和內(nèi)分泌的激素，促進(jìn)機(jī)體的能量代謝和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，最終表現(xiàn)為腸道的血液流動(dòng)增快。

總之，延期斷臍對(duì)早產(chǎn)兒而言，能夠明顯改善鐵儲(chǔ)存，能夠明顯改善早產(chǎn)兒內(nèi)分泌激素水平，可能與改善腸系膜上動(dòng)脈的血液供應(yīng)有關(guān)。