吳婷婷，路云，艾丹丹，陳辰，常峰

隨著老齡化進程的推進和國民疾病譜的變更，老年慢性病患者不斷增多。據(jù)《2016年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》數(shù)據(jù)顯示：截至2016年底我國60歲及以上的老年人口達1.76億，老齡化水平達13.26%，在老年人口中慢性病患者超過1億［1］。而一體多病作為老年慢性病患者的主要特征，極大地增加了疾病管理的難度和醫(yī)療資源的消耗，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生帶來嚴峻考驗。2008年WHO正式將“同一患者體內存在兩種或兩種以上的慢性病癥”定義為共病。一項橫斷面研究顯示，2014年我國南方共病患病率為11.1%，老年人患病率尤其高，達到47.5%［2］。面對日益嚴重的老年共病現(xiàn)象，運用傳統(tǒng)的還原論醫(yī)學已無法解決共病帶來的復雜性問題，反而會造成患者多重用藥風險增加、不良反應發(fā)生率升高、生活質量下降等危害。我國目前對共病的研究較發(fā)達國家而言仍處于起步階段，對共病患者更是缺乏科學、系統(tǒng)、精準的個性化護理路徑。在社會科學從簡單性走向復雜性、主流方法從還原分析走向整體綜合的時代，復雜性科學理論應運而生。本文將運用復雜性科學理論，從復雜性理論的系統(tǒng)管理視角出發(fā)，結合共病護理的國際經驗，提出基于我國國情的共病護理管理模式設計，為我國老年共病患者健康管理研究提出新的思路和見解，供衛(wèi)生政策決定者、醫(yī)療服務提供者參考。

1 復雜性科學理論概述

1.1 復雜性科學理論研究概況 復雜性科學理論是指以復雜性系統(tǒng)為研究對象，以超越還原論為方法論特征，以揭示和解釋復雜系統(tǒng)運行規(guī)律為主要任務，以提高人們認識世界、探究世界及改造世界的能力為主要目的的一種“學科互涉”（inter-disciplinary）的新興科學研究理論。隨著復雜性科學的發(fā)展，該理論的研究范圍已經不僅局限于自然科學領域，日益滲透到哲學、人文社會科學等多個領域并取得了舉世矚目的成果，是人類認識發(fā)展到一個新階段的標志性理論，其以嶄新的以非線性思維為代表的對復雜系統(tǒng)的探究方式，成為目前一種跨學科的方法論，被人們寄希望于實現(xiàn)自然科學與社會科學的完美結合、完成“21世紀的科學”的艱巨使命［3］。復雜性科學理論的主要思想就是促使并警醒人們觀察、分析、認識事物時必須具有系統(tǒng)、復雜、整體的觀點，要從不同角度和層次去探索系統(tǒng)的復雜性，各種表面上看來隨機的事情其實是由其本質特性所決定的［4］。

1.2 共病管理的復雜性特征 迄今的現(xiàn)代醫(yī)學，依然是靜態(tài)觀察和單因素分析的研究方法居主導地位。還原論的分析與分解方法，只適于研究相對簡單的系統(tǒng)，或者雖然復雜但可以分解為多個相對簡單系統(tǒng)的問題［5］。而共病問題由于疾病的累積效應牽涉多個系統(tǒng)，包括人體系統(tǒng)、環(huán)境系統(tǒng)及社會系統(tǒng)，無一不是組成要素種類和數(shù)量繁多、內部結構和相互關聯(lián)復雜而又難于分解的系統(tǒng)。同一系統(tǒng)內部和不同系統(tǒng)之間復雜的相互作用造成共病患者大幅度的醫(yī)療消耗和健康輸出。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）2015年調查結果顯示：在醫(yī)療支出方面，患2～3種慢性病者人均醫(yī)療支出是未患多種慢性病者的3倍，患6種及以上慢性病的是未患慢性病者的17倍；在醫(yī)療服務利用率方面，患6種及以上慢性病的患者再住院率是未患多種慢性病的3倍左右［6］。因此，共病患者在疾病預防、控制、管理方面比單一慢性病患者要復雜許多，需要考慮以下方面特征。

1.2.1 共病患者多重用藥、過度醫(yī)療的風險 以1名79歲患有5種慢性?。ü琴|疏松癥、骨關節(jié)炎、2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病）的老年女性為例，根據(jù)現(xiàn)有的5種?？萍膊≈改现贫ǔ鲈摶颊呙刻煨枰?2種藥物，并配合大量的非藥物干預措施［7］。對于抵抗力本身已較為低下的老年患者來說，每天服用大量藥物不可避免會造成多重用藥、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題，給患者帶來巨大的身心和經濟壓力。

1.2.2 共病患者不同疾病用藥及干預措施之間的矛盾老年人容易出現(xiàn)藥物耐受性差或藥物間發(fā)生不良反應等問題，不同疾病的干預措施之間也可能產生矛盾。如骨質疏松癥臨床指南建議其進行負重運動，而糖尿病臨床指南則警告患有晚期周圍神經病的患者應避免負重運動。1.2.3 共病患者與醫(yī)生的矛盾沖突 在老齡化推進的過程中，共病現(xiàn)象日益嚴峻，老年患者需要周轉于各個科室來治療這些疾病。但對很多一體多病的老年人來說，有時候需要的可能不是醫(yī)生對于疾病本身的治療，而是幫助其提高生活質量和幸福感，缺乏協(xié)調統(tǒng)一的護理和溝通易增加醫(yī)患的矛盾沖突。

2 基于復雜性科學理論的我國共病護理管理模式的設計

2.1 模式設計理念——“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念 共病狀態(tài)不能簡單地視為幾種慢性病的累加，從疾病入手的管理理念可能帶來以下諸多問題：更低的生活質量、更高的死亡率、更高的不良反應發(fā)生率及更多計劃外的醫(yī)療服務消耗［8］。因此，對共病護理的研究首先需要從認知上進行轉變，打破“以疾病為中心”的還原論診療觀念，轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡南到y(tǒng)護理管理理念。在國際上，“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念被廣泛應用，很多國家開始投入于共病護理管理的研究與探索，試圖解決共病患者護理困境，改善共病患者的健康狀況和生活質量。

2010年，美國衛(wèi)生與人類服務部（HHS）發(fā)布了“以患者為中心”的“共病戰(zhàn)略框架”。該戰(zhàn)略框架包含4個目標與16個行動戰(zhàn)略計劃，共同作為改善共病患者健康狀況的路線圖，為臨床管理辦法提供了指導原則［9］。2017年，英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）也發(fā)布了一項關于臨床共病評價和管理的指南，為醫(yī)學實踐提供了一份有用的指導參考［10］。但是基于迄今為止相關研究匱乏，這兩項指導文件中給出的建議相對寬泛而沒有針對性。

2.2 國際經驗支撐 僅僅做到認知上的轉變還是遠遠不夠的，共病患者區(qū)別于其他普通的單一慢性病患者，具有更復雜的護理需求。如何正確認識并準確定義共病護理的復雜性成為指導共病護理管理研究的關鍵。從國際上來看，一些學者針對這一問題也進行了自己的研究與探索。PETROSYAN［11］在研究糖尿病與其他合并癥相互作用時提出共病護理的復雜性在于共病的類型多樣化，認為并非所有類型的共病都應在相同模式下管理，應根據(jù)不同疾病狀態(tài)之間相互作用的異質性分成3類進行討論：（1）突顯性（某一疾病特別嚴重以致可以忽略對其他疾病的護理管理）；（2）一致性（具有類似的病理生理學風險概況和疾病護理計劃）；（3）互斥性（發(fā)病機制或護理存在不協(xié)調）。SAFFORD等［12］從患者視角開發(fā)了矢量復雜性模型來指導共病綜合護理，認為共病護理的復雜性在于影響源與患者本身的耦合關系多樣化。將復雜性的來源（包括生物因素、社會經濟因素、社會文化因素、醫(yī)療環(huán)境及行為力量）可視化為不同的軸變量，并通過生活工作經驗預估各軸線的相對位置（見圖1）。該方法可以促進患者和服務提供者之間的一致性，從而實現(xiàn)最有效的治療計劃，指導共同決策。SHIPPEE等［13］圍繞“以患者為中心”的理念開發(fā)了累積復雜性模型，將復雜性定義為一種動態(tài)狀態(tài)，考慮了患者的日常自我管理任務與其能力和資源之間的平衡（見圖2）。

以上模型雖然為共病患者的協(xié)調護理提供了基礎，但基于我國人口基數(shù)大、衛(wèi)生資源分布不均衡、地區(qū)醫(yī)療服務能力差距大等特點，沒有一個模式可以直接運用于我國共病護理管理實踐。本文將借鑒國內外學者對共病護理復雜性模型設計的有效思路，針對我國國情提出適用于我國老年患者的共病護理管理模型構想。

2.3 模型整體設計 復雜性科學理論要求疾病護理人員以系統(tǒng)、完整的視角看待共病患者，在全面把握患者整體狀態(tài)的基礎上，結合環(huán)境系統(tǒng)、社會系統(tǒng)的變化，動態(tài)掌握患者的需求，并對其進行調節(jié)控制。本文將借鑒美國衛(wèi)生健康研究與質量機構（Agency for Healhcare Research and Quality，AHRQ）對共病護理的復雜性定義“患者需求與醫(yī)療保健服務之間的差距”［14］，在“健康中國”戰(zhàn)略背景下結合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境與特點，提出基于我國國情的共病護理管理復雜性模型設計，為如何研究和開發(fā)滿足共病患者護理需求的管理方案提供參考。

本文設計的老年患者共病管理復雜性模型主張見圖3。根據(jù)患者的個人目標和優(yōu)先偏好量身定制醫(yī)療服務，注重多種影響因素的存在并進行動態(tài)管理，強調共病護理的結果是患者健康狀態(tài)的提高，而不僅僅是達到特定的臨床目標。該模型的構想包括3個目標：（1）解釋共病護理的復雜性定義；（2）描述影響復雜性的患者需求、護理供給及其他背景因素；（3）評估該模型對患者健康結果的影響。

圖1 共病管理矢量復雜性模型Figure 1 The vector model of complexity

圖2 共病管理累積復雜性模型Figure 2 The cumulative complexity model

2.4 模式主要目標分析

2.4.1 目標一：解釋復雜性定義 該模式認為共病患者護理管理的復雜性在于患者護理需求與護理供給之間的差距（見圖3）。當共病患者在進行治療時，針對一種病情開具的藥物（或非藥物干預措施）可能不適用于另一種病情，此時不同病情疊加的服務供給將不能滿足共病患者的需求，產生需求與供給的差距。例如糖尿病-關節(jié)炎患者，糖尿病管理建議患者進行適當?shù)倪\動，而這對于患有關節(jié)炎的患者來說是不可行的。其次，受疾病治療進展以及患者生活中許多固有因素的影響，患者的需求會有所波動，同時護理的供給也會隨健康政策等外在環(huán)境影響而有所調整，需求與供給間的差距呈動態(tài)波動狀，這也是共病護理管理復雜性產生的重要原因之一。

2.4.2 目標二：描述影響因素 該模式認為有3個方面將會影響共病護理管理的復雜性：護理需求、護理供給及其他固有的社會背景因素。

2.4.2.1 護理需求 主要取決于患者自身的共病狀態(tài)、基本特征以及價值偏好。首先，患者的共病狀態(tài)，包括患有的共病數(shù)量、嚴重程度、作用類型（突顯性、一致性、互斥性）等，會極大地影響患者的需求水平；其次，患者自身的基本特征，包括性別、年齡、民族、社會地位、經濟水平等，也會造成患者的不同需求；最后，在“以患者為中心”的價值醫(yī)療體系中，最不能忽視的便是患者自身的價值偏好。不同患者間對于自身的健康偏好存在差異，有些患者的價值偏好可能是治愈疾病，那健康指標達到理想值便成了該患者的首要需求；而有些患者的價值偏好可能是舒適地度過晚年生活，那提高生活質量并保持愉悅心情便成了該患者的首要需求。此外，社會支持的大小也會進一步影響患者的健康需求。缺乏醫(yī)療保險補助的患者可能會減少獲得良好醫(yī)療服務的機會，從而使健康狀態(tài)遭到損害，增加未滿足的需求（見圖3）。

2.4.2.2 護理供給 主要有三方提供者：醫(yī)療機構、社區(qū)及家庭，每個提供方的供給水平將會直接影響患者接受到的服務水平。（1）醫(yī)療機構因其等級的不同將會對患者提供不同的醫(yī)療護理服務，包括需要臨床治療的?？谱o理，或是提供健康教育的初級保健等。（2）社區(qū)作為老年患者康復護理的重要場所，對患者的健康管理具有重要意義。社區(qū)提供的護理服務主要包括兩大類：預防護理和初級保健。以社區(qū)為單元，對患者進行健康監(jiān)測、走訪調查、健康教育等，可以在一定程度上預防慢性病的發(fā)生。同時，患者在社區(qū)中的網(wǎng)絡結構與伙伴關系，以及社區(qū)組織的康復訓練也會影響共病患者的護理效果。（3）家庭作為患者接觸最為密切的提供者，能夠在熟悉患者健康狀況的基礎上幫助患者正確制定自我管理計劃。鑒于共病護理管理的復雜性，每個服務供給者都不是孤立存在的，他們之間協(xié)調配合的程度也會大大影響護理供給的效果（見圖3）。

2.4.2.3 其他固有的社會背景因素 在“三醫(yī)聯(lián)動”改革背景下，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的改革動向以及衛(wèi)生、醫(yī)保、財政部門的改革舉措無時無刻不在影響著患者的護理需求與供給。醫(yī)療改革方面包括各地社會經濟發(fā)展環(huán)境、各地區(qū)醫(yī)療資源的分布情況、治療共病患者的證據(jù)基礎、電子病歷和健康信息技術的實施等；醫(yī)保改革方面包括醫(yī)療保障政策、醫(yī)保支付方式的制定、醫(yī)保財政的投入等；醫(yī)藥改革方面包括醫(yī)藥研發(fā)、生產、流通、使用等一系列健康政策的確定（見圖3）。

2.4.3 目標三：評估健康結果 該模式認為共病護理管理的復雜性可以作為評估健康結果的依據(jù)之一（見圖3），患者需求與護理供給之間的差距越大，健康結果就會越差。共病作為國際上公認的最常見的慢性病，不僅帶來功能狀態(tài)的下降，還會造成更差的生活質量、更困難的醫(yī)患溝通、更低的護理安全性及更高的護理負擔。因此，共病患者的整體健康狀態(tài)將取代臨床數(shù)據(jù)指標成為該模型的健康評估依據(jù)。

綜上所述，該模式旨在為共病護理的有效性、精準性、協(xié)調性提供理論指導。真正解決共病患者護理管理的復雜性問題，必須堅持“以患者為中心”的管理理念，把握“以供需差距為本質”的核心問題，準確評估患者需求，綜合協(xié)調服務供給，全面考慮背景因素的影響。

3 共病管理相關建議

盡管以上針對我國老年患者共病護理管理模式的設計仍存在許多不足與待改進之處，但為加快實現(xiàn)共病護理的個性化、精確化、系統(tǒng)化，筆者將基于以上模式的設計從3個方面提出相關管理建議：

圖3 我國老年人共病護理管理模式設計Figure 3 Comorbidity care management model for the elderly

3.1 準確評估患者需求 從模型中不難發(fā)現(xiàn)，患者需求評估應考慮兩個方面：患者自身與社會支持。對患者自身而言，需要選取合適的共病評價工具，如Charlson共病指數(shù)、Kaplan-Feinstein共病指數(shù)、共存疾病指數(shù)（IECD）、疾病累積評分量表（CIRS）等［15］，準確評估患者的疾病數(shù)量、嚴重程度及作用類型。同時增強與患者的溝通，將患者的基本特征、價值偏好及社會支持納入評估范圍。

3.2 綜合協(xié)調護理供給 為貫徹落實“全方位全周期健康服務”的大健康戰(zhàn)略，實現(xiàn)“以患者為中心”的價值醫(yī)療體系，各醫(yī)療服務提供方不能孤立制定護理方案，應加強聯(lián)系、綜合協(xié)調，為患者提供涵蓋健康管理、疾病預防、疾病治療、康復和臨終關懷等一系列全生命周期醫(yī)療服務，改善患者健康狀態(tài)和生活質量，促進醫(yī)療資源的分配優(yōu)化，加快醫(yī)療模式的轉型升級。

3.3 全面考慮背景因素影響 人是環(huán)境的產物，社會制度、資源分布、健康政策、證據(jù)基礎等的復雜組合增加了共病患者的健康管理復雜性，全面考慮“三醫(yī)聯(lián)動”及醫(yī)保、衛(wèi)生、財政的改革動向可能產生的影響有助于提高共病護理的有效性與科學性。

總之，衛(wèi)生政策決定者應堅持“以患者為中心”的發(fā)展理念，立足提高患者生活質量，按照“全面把握、動態(tài)調整、協(xié)同合作”的管理要求，著力解決共病患者護理管理復雜性的問題，在改革創(chuàng)新、完善制度、健全機制、精細管理、優(yōu)化服務上下功夫，推動老年共病患者護理管理模式建立，為全面提高老年患者晚年生活的獲得感、幸福感、安全感，實現(xiàn)“健康中國”的美好愿景貢獻自己的力量。

作者貢獻：吳婷婷、艾丹丹、陳辰進行論文初步確認、文獻資料檢索；路云、常峰進行論文的可行性分析；陳辰進行文獻綜述整理；吳婷婷、艾丹丹進行論文撰寫；路云進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。