264200山東省威海市環(huán)翠區(qū)威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東威海

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，多因摔倒而引發(fā)骨折，非手術(shù)方案治療此類骨折，一般需臥床2個(gè)月，容易引起各種并發(fā)癥，如褥瘡、泌尿系感染、肺部疾病等，影響預(yù)后[1]。近年來，髓內(nèi)釘固定術(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中得到廣泛應(yīng)用，療效確切，而體位選擇仍存在爭議。為探討髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中體位與骨折復(fù)位的相關(guān)性，對收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年3月-2018年10月收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者74例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各37例。對照組男22例，女15例，年齡56～78歲，平均(64.5±5.69)歲。研究組男21例，女16例，年齡52～79歲，平均(65.9±6.24)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：兩組病例均行髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，入院后行影像學(xué)檢查，檢測生化指標(biāo)，保證凝血功能及其他生化指標(biāo)正常。術(shù)前常規(guī)消毒，硬膜外麻醉。①研究組取側(cè)臥位，病變部位朝上，側(cè)臥于手術(shù)床上，雙手固定在平板上，頭部與腋下空隙位置放一軟墊，1名醫(yī)護(hù)人員牽引患肢，另1名醫(yī)護(hù)人員反方向?qū)範(fàn)恳艘父C，借助C型臂X線機(jī)，在透視條件下，觀察患者具體情況，并進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)收、內(nèi)旋，骨折完全復(fù)位后，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5 cm內(nèi)做縱形切口，體重偏重者縱切口適當(dāng)延長(向頭側(cè)延長5～8 cm)，切開闊筋膜與臀中肌，通過C型臂X線機(jī)，應(yīng)用自動(dòng)牽開器，暴露術(shù)區(qū)，尋找針點(diǎn)，開口注入長度適宜的導(dǎo)針，根據(jù)C型臂X線機(jī)，確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，另外插入螺旋刀片，基于解鎖狀態(tài)下?lián)羧?，鎖定導(dǎo)針，鉆孔并置入遠(yuǎn)端交鎖釘，隨后擰入尾帽，切口逐層關(guān)閉。②對照組取仰臥位，利用C型臂X線機(jī)透視作用，確定骨折完全復(fù)位后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5 cm位置做長6～9 cm縱切口，其余步驟與研究組相同。術(shù)后，兩組患者均不留置引流管，預(yù)防血栓，術(shù)后7 d注射肝素鈉400 U/d。術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者開始進(jìn)行指引性關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況，緩慢進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況比較(±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm) 住院時(shí)間(d)對照組 80.17±6.83 45.89±9.74 7.41±1.31 16.32±4.01研究組 64.51±5.71 33.47±11.43 5.72±0.45 15.63±3.45 t 10.700 5.031 7.421 0.793 P 0.000 0.000 0.000 0.430

表2 兩組骨折復(fù)位各指標(biāo)情況比較(±s)

表2 兩組骨折復(fù)位各指標(biāo)情況比較(±s)

組別 開始負(fù)重時(shí)間(周) 骨折愈合時(shí)間(周) 骨折復(fù)位程度(°)對照組 3.47±1.21 15.31±5.93 134.95±8.91研究組 3.56±1.34 15.43±3.45 132.84±6.72 t 0.303 0.106 1.150 P 0.762 0.915 0.253

觀察指標(biāo)：①觀察比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間。②比較骨折復(fù)位情況，包括開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及骨折復(fù)位程度。③統(tǒng)計(jì)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

結(jié) 果

兩組手術(shù)指標(biāo)比較：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組骨折復(fù)位各指標(biāo)情況比較：兩組患者骨折復(fù)位各指標(biāo)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

兩組并發(fā)癥情況比較：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.579，P=0.446，P＞0.05)，見表3。

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折，多由直接性或者間接性外界暴力沖擊所致，老年人發(fā)病率較高[2]。現(xiàn)目前，釘板固定、人工股骨頭置換術(shù)、髓內(nèi)釘固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，其中，人工股骨頭置換術(shù)費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，加之老年人常伴有心腦血管疾病，降低機(jī)體耐受性，手術(shù)難度大，預(yù)后欠佳。因此臨床多采取髓內(nèi)釘固定術(shù)及釘板固定術(shù)治療此類骨折。

髓內(nèi)釘固定中，PFNA技術(shù)可快速緩解疼痛，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，成為近年來臨床學(xué)者研究的一大熱點(diǎn)。常規(guī)PFNA技術(shù)，于牽引床上仰臥位狀態(tài)下完成操作，但是，近年來隨著人們對該技術(shù)研究的深入，對其體位選擇有了新的認(rèn)識(shí)[3]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者骨折復(fù)位及并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度等手術(shù)指標(biāo)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。髓內(nèi)釘固定術(shù)中，取仰臥位，受脂肪層阻擋作用影響，燈光不易到達(dá)手術(shù)區(qū)域，手術(shù)時(shí)間延長，同時(shí)由于患肢位置低，受過厚脂肪層阻擋，導(dǎo)針難以進(jìn)入患肢髓腔，多次穿插可能損傷患肢內(nèi)側(cè)血管與神經(jīng)。仰臥位狀態(tài)下，為了準(zhǔn)確尋找術(shù)區(qū)，延長手術(shù)切口，增大創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血量。取側(cè)臥位時(shí)，患肢髖部朝上，燈光容易進(jìn)入到手術(shù)區(qū)域，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，基于重力作用下，減少患肢肌肉及脂肪對制定行針區(qū)域的阻擋作用，減少大轉(zhuǎn)子新發(fā)骨折，且可根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)那税?，通過伸、屈等操作，配合骨折復(fù)位?？傊?，髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中，應(yīng)該綜合分析患者實(shí)際情況，考慮骨折狀態(tài)，選擇合適體位，保證療效。