辛穎

中國藥品招標(biāo)采購一度陷入奇怪的循環(huán)，越招標(biāo)藥價越貴，且有劣藥驅(qū)逐良藥之嫌。

各地一度嘗試新的采購模式，然而，在誰主導(dǎo)、誰參與、誰獲益、誰監(jiān)督上各有所短，致使痼疾難醫(yī)。

自2018年國家醫(yī)保局強勢推出國家藥品招標(biāo)帶量采購試點，2019年達(dá)到高潮。試點一針見“血”，通過撬動醫(yī)院拼團采購，換取藥企降低藥品價格，這是首次國家層面的帶量招標(biāo)采購，最終能否破壁，既拉低藥價，還能保量保質(zhì)？

繞不過的“壟斷”

最先被寄予厚望的公立醫(yī)院，卻最讓人失望。

公立醫(yī)院是藥品最大的采買方，占據(jù)藥品銷售市場的七成。各地施行的省級藥品招標(biāo)采購中，中標(biāo)的藥品價格，卻未必受到最終執(zhí)行采購的醫(yī)院認(rèn)可，因而出現(xiàn)只招不采、二次議價、量價不掛鉤等。

藥企為了最終能進(jìn)入醫(yī)院藥房，不得不與醫(yī)院再次談判，形成“二次議價”，這一潛規(guī)則下，在省級招標(biāo)中企業(yè)會在價格上留一手，為“二次議價”留有更大的談判空間。

對此，各地相繼出臺文件管制，卻屢禁不止。這與采購由地方衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，而衛(wèi)生部門沒有轄制各地醫(yī)院的抓手有關(guān)，因為有些醫(yī)院直屬于國家衛(wèi)健委，有的屬于地方，且醫(yī)院一貫在地方都是強勢存在，所以地方衛(wèi)生主管部門難以成為醫(yī)院最強有力的代言人，招標(biāo)后出現(xiàn)“招采兩層皮”，中標(biāo)企業(yè)的藥品在醫(yī)院沒有達(dá)到銷量。

雖破解了價格洼地的困局，但要改變?nèi)珖?3萬余家公立醫(yī)院的用藥習(xí)慣不易，在下一周期仍面臨用藥調(diào)整，著實是不小的挑戰(zhàn)。圖/視覺中國

于是，醫(yī)院親自出手成立醫(yī)院聯(lián)盟，然后通過第三方藥品集團采購組織（GPO）招標(biāo)采購，以壓縮藥品采購價格，降低成本。

首個明確發(fā)文試行GPO的是上海市，卻受其所累，遭到反壟斷調(diào)查。

2016年，“上海公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)藥品采購聯(lián)盟”正式落地，第三方執(zhí)行者的真正身份是上海醫(yī)院衛(wèi)生發(fā)展基金下屬的上海醫(yī)健事務(wù)服務(wù)中心，一家非營利機構(gòu)。上海GPO首批采購就覆蓋150個抗生素和心血管藥品，第二批迅速擴大到400個藥品。

“如果不參加GPO招標(biāo)采購，企業(yè)就失去產(chǎn)品在聯(lián)盟醫(yī)院的‘出入證，也就可能失去這個市場?！币晃凰幤笕藛T告訴《財經(jīng)》記者，從某種意義上說，生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)“不得不”參與GPO招標(biāo)采購。

一年之后，試行GPO的深圳、上海，先后陷入相同的困境——遭到反壟斷調(diào)查。第三方介于行政和市場之間的模糊身份是導(dǎo)火索，在由政府部門直接主導(dǎo)的藥品采購中并不會涉及反壟斷，而放權(quán)市場后的第三方卻直接被舉報“壟斷”。

略晚于上海的深圳，委托的第三方執(zhí)行者的“官方”身份淡一些，是專門成立的深圳市全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司。

尷尬的身份，引來尷尬的反壟斷調(diào)查結(jié)果。國家發(fā)改委發(fā)布的信息顯示，原深圳市衛(wèi)計委只允許一家GPO提供藥品集團采購服務(wù)，限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用該組織服務(wù)，限定藥品配送企業(yè)由該組織選定等涉嫌壟斷行為;2018年，上海GPO被確認(rèn)存在涉嫌壟斷的行為。不過上海GPO承諾整改，隨后反壟斷調(diào)查中止。

整改，明顯改變了GPO的“強制性”。同省級招標(biāo)采購相同的問題再次上演，GPO還能否真正代表醫(yī)院，保障采購量？

不過，GPO的降價優(yōu)勢沒有被反壟斷調(diào)查阻斷。2018年，廣州GPO成立，首單落地——兩家公立醫(yī)院以99元的價格，“團購”了藥品托伐普坦，降價幅度約40%。

前車之鑒使廣州GPO，直接由政府醫(yī)保部門主導(dǎo)，社保行政管理部門組織實施，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理，廣州公共資源交易中心直接作為交易平臺。

這一模式在三四線城市作用不大。因三四線城市內(nèi)采購量不夠大，談判籌碼有限，藥企寧可放棄整個城市的采購量，也要守住“價格底線”，于是越來越多的跨區(qū)域聯(lián)盟產(chǎn)生了。

跨省聯(lián)盟目標(biāo)明確，即拼團聯(lián)合限價采購。聯(lián)盟城市越多，市場越大，也就意味著更大的談判籌碼。在以量換價之外，也直指固有城市的區(qū)域壁壘，以更開放的姿態(tài)吸引企業(yè)進(jìn)入。

2013年，福建省三明市推行藥品限價采購，嚴(yán)格執(zhí)行同一通用名藥品，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，且只分為國產(chǎn)藥和進(jìn)口藥兩個層次，價低者得。兩年后，三明市公立醫(yī)療機構(gòu)藥占比從47%下降到26%，醫(yī)療衛(wèi)生總費用增速從20%以上控制到10%以內(nèi)，最終醫(yī)保基金從虧損轉(zhuǎn)為結(jié)余1.3億元。

“三明放開了藥品市場的競爭，但是嚴(yán)格限制了與醫(yī)院對接的供應(yīng)商準(zhǔn)入，沒有完全實現(xiàn)市場競爭，也就沒能打破藥品銷售中的回扣問題，擠水分的空間有限。”一位藥品流通上市公司的政策研究員告訴《財經(jīng)》記者。

隨后，三明也開始向聯(lián)盟采購發(fā)展。2018年12月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第八師（石河子市）與三明市簽訂藥品耗材聯(lián)合限價采購協(xié)議，成為聯(lián)合限價采購“三明聯(lián)盟”的新成員。至此，該聯(lián)盟已橫跨15個省份覆蓋52個市縣。此外，“京津冀聯(lián)盟”“西部聯(lián)盟”也都在吸納新成員。

然而，聯(lián)盟的降價效果卻不如預(yù)期明顯。武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福告訴《財經(jīng)》記者，“三明聯(lián)盟”沒能完全發(fā)揮效果，主要在于聯(lián)盟松散，聯(lián)盟城市要求采用三明的價格，卻沒有辦法向三明一樣保證采購量。

由國家醫(yī)保局主導(dǎo)的全國帶量采購也祭出“聯(lián)盟”的大旗。與此前省級招標(biāo)不同的是，國家醫(yī)保局作為藥品最終的“埋單者”，迫切的需要擠出藥品價格水分，而與此前聯(lián)盟不同的是，依靠行政的力量保證聯(lián)合的基礎(chǔ)。

早在2010年，上海市是最早將藥品招標(biāo)采購劃歸醫(yī)保部門的城市，也是國家?guī)Я坎少彽脑?。“其實上海的模式主要還是參照香港的，在采購前先確定整體采購量?！眹倚l(wèi)健委發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬告訴《財經(jīng)》記者。

國家?guī)Я坎少徶械乃泄⑨t(yī)院須完成承諾采購量，將采購結(jié)余款項交由醫(yī)院作為激勵，而唯一等待考驗的就是這次采購量能否在一年內(nèi)完成。

“埋單者”的實力，讓行業(yè)看到一個實質(zhì)性的聯(lián)盟，直接解決了此前集采模式中的部分問題。

不同采購模式的探索，都呈現(xiàn)出“團購”這一相同的邏輯。毛宗福認(rèn)為，除了國家?guī)Я坎少徳圏c，現(xiàn)有的GPO、跨區(qū)域聯(lián)盟等各招采平臺、各種模式都可以發(fā)展。那么不同的企業(yè)可以在不同的采購區(qū)域內(nèi)競爭，在多模式采購共存的環(huán)境中，區(qū)域價格一定不能簡單聯(lián)動、唯低價聯(lián)動，是各自獨立的，這樣才能維持市場活力。

中標(biāo)難，不中標(biāo)更難

為保證采購量，國家醫(yī)保局主導(dǎo)的招標(biāo)中決定單一品種采購，在向全國擴圍后每一個省份由獨家中標(biāo)企業(yè)供貨，這也要求企業(yè)的供應(yīng)要萬無一失。

全國集采供貨量不是個小數(shù)目，企業(yè)承擔(dān)的責(zé)任較大?！捌鋵嵓s定的采購量如果真的實現(xiàn)了，對企業(yè)壓力挺大的。” 一位不愿具名的藥企負(fù)責(zé)人對《財經(jīng)》記者說，比如在全國集采試點中中標(biāo)的北京泰德，年初購買新的廠房，上馬新生產(chǎn)線，算上新的生產(chǎn)線估計也不夠，還可能要外包一部分。

單一中標(biāo)的風(fēng)險，在于一旦中標(biāo)企業(yè)出現(xiàn)問題，就可能出現(xiàn)中標(biāo)藥品品種的斷供，這是由于藥廠的生產(chǎn)從原料藥、包裝、輔料等都需很早訂貨，然后排生產(chǎn)計劃。考慮到不可預(yù)測，企業(yè)即便中標(biāo)，也希望暫時別再擴大量，求的是穩(wěn)妥。

未中標(biāo)企業(yè)更是委屈。一家流標(biāo)企業(yè)的工作人員訴苦道，不參加招標(biāo)，意味著鐵定失去部分市場;參加，本來藥品可以在試點外的地區(qū)賣得價高，可招標(biāo)報價已出，會影響整體的售價。

在2019年的全國藥品帶量采購擴圍的招標(biāo)現(xiàn)場，有三家企業(yè)未出現(xiàn)在報價結(jié)果現(xiàn)場，相當(dāng)于放棄了一次中標(biāo)的機會。

未中標(biāo)而被卷入價格戰(zhàn)，對企業(yè)是兩難，一方面憂慮價格太低，前期投入回報太慢。但又怕在這一輪風(fēng)口中被落下，徹底出局。

并且，參與全國帶量采購招標(biāo)的藥品，必須先通過國家藥監(jiān)局的仿制藥一致性評價，即仿制藥要達(dá)到原研藥同等藥效。一款藥品需花費幾十萬元甚至上百萬元做等效試驗，還不一定能通過一致性評價，這讓企業(yè)很頭疼。

國內(nèi)藥品約95%為仿制藥。截至2019年上半年，僅累計224個品種通過一致性評價（含視同通過品種59個）。

沒有通過一致性評價的仿制藥，干脆連競標(biāo)的門票都沒有。全國藥品集中采購最多直接覆蓋70%的市場，對于國內(nèi)廠家而言，丟標(biāo)就意味著品種幾乎失去這部分市場。而那些不幸要在余下30%市場中求生存的產(chǎn)品，還會隨時面對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的價格調(diào)控。

未中標(biāo)藥企的尷尬還在于，既沒有在這次“以量換價”的國家集采中顯示出足夠的合作誠意，最終仍要面臨沒有“量”也要降價的市場。

全國帶量采購招標(biāo)能否讓企業(yè)如愿完成以量博價，還得看醫(yī)院。2018年首批的醫(yī)院采購進(jìn)展順利，但即將推廣到全國會怎樣？很多業(yè)內(nèi)人士表示，未來并不明朗。

比如，醫(yī)院為完成承諾的采購量，下達(dá)給醫(yī)生開處方的指標(biāo)?？墒牵t(yī)生和患者的用藥習(xí)慣不會突然改變。“有些患者會拿著醫(yī)院的處方到藥店買藥。尤其原本市場占有率較低的品牌，結(jié)果是醫(yī)生的處方量達(dá)到指標(biāo)，但實際藥品銷售數(shù)據(jù)沒那么理想?！焙钡囊晃凰幍陱臉I(yè)人員對《財經(jīng)》記者說。

由于全國帶量采購只影響到試點內(nèi)公立醫(yī)院的采購價，并未涉及民營醫(yī)院和藥店，會出現(xiàn)同樣規(guī)格的藥，藥企給公立醫(yī)院的價格是60元，但藥店進(jìn)價是80多元，公立醫(yī)院成了價格洼地，院外難免出現(xiàn)逐利行為，引發(fā)串貨現(xiàn)象。

如藥店會去打聽更便宜的進(jìn)貨渠道，甚至從醫(yī)院買入都比自己的進(jìn)價合算，銷量好的話，不但醫(yī)院完成每年的額定銷量任務(wù)，代理商拿到銷售提成，藥店也增加利潤。但這對廠商和供應(yīng)商不是好消息。

應(yīng)對方案在有些地區(qū)已經(jīng)出爐，2019年山東、浙江先后將民營醫(yī)院、藥店納入帶量采購體系，如山東發(fā)文表示，醫(yī)療保險協(xié)議管理民營醫(yī)療機構(gòu)、連鎖零售藥店可以通過山東省藥品集中采購平臺網(wǎng)上采購藥品。

這些雖破解了價格洼地的困局，但要改變?nèi)珖?萬余家公立醫(yī)院的用藥習(xí)慣不易，在下一周期仍面臨用藥調(diào)整，著實是不小的挑戰(zhàn)。

拼價格，更拼實力

超出市場預(yù)期的是，2019年9月開標(biāo)的第二批國家?guī)Я坎少?，仍是第一批?5個品種，并沒有預(yù)期中的擴大范圍，這讓企業(yè)獲得一個喘息之機。

企業(yè)有了時間去爭取通過仿制藥品一致性評價，以期獲得招標(biāo)門票。國金醫(yī)藥分析，獨家是囚徒困境博弈，藥企需要爭最低。

已經(jīng)公布的第二批帶量采購新方案，可多家企業(yè)中選一個藥品，這使企業(yè)“復(fù)活”機會增長，最低價企業(yè)直接中選，一個品種可有3家入選。國家醫(yī)保局的目的顯然是為保證全國供藥穩(wěn)定。

一個品種如果有3家藥企中選，則標(biāo)期為2年-3年，這意味著中標(biāo)后可保持價格2年-3年的穩(wěn)定。醫(yī)改專家魏子檸分析，中標(biāo)企業(yè)將從占有市場份額時間、減少工作量等方面得到更多實惠，將有更多時間、精力關(guān)注企業(yè)發(fā)展。

如果一個藥品品種只有一家藥企通過仿制藥一致性評價，那么這家企業(yè)可謂穩(wěn)操勝券。如果有兩家到三家通過一致性評價的，按招商證券研報分析，那么，沒有攪局者時，大家的策略就是按自己上限報價，然后選擇跟隨最低價，因為這個價格下，利潤非常高，沒必要追求最低價者所多獲得的一點點份額。

如果有3家以上的競爭者，那就會很慘烈。比如，替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型已有10家藥企通過一致性評價;此前已大幅降價超九成的恩替卡韋，目前也有9家藥企在競爭。

曾有業(yè)內(nèi)人士對《財經(jīng)》記者分析，正大天晴在第一輪中將乙肝藥品恩替卡韋“一降到底”，應(yīng)該就是想全面收割市場，這其中的前提在于全國帶量采購之前，其已經(jīng)占據(jù)乙肝治療藥物的市場龍頭，獲得了臨床醫(yī)生普遍認(rèn)可。全國帶量采購能夠為其打通更多醫(yī)院和流通環(huán)節(jié)，順理成章。除了部分醫(yī)生和患者仍青睞于原研藥，直接封殺其他仿制藥企的競爭余地。

現(xiàn)實競爭中，沒有最低，只有更低。在第二輪采購中，正大天晴的恩替卡韋脫標(biāo)，出現(xiàn)三家企業(yè)報價均低于它。

如果出現(xiàn)一個攪局者，招商證券研報指出，其報出一個別人絕對無法跟隨的價格，或者，這個攪局者打算放棄本品種，將來推銷自己的同類品種，那么這個攪局者會大幅降價，這時候中標(biāo)價會再次大降。而所有同類品種企業(yè)，沒有中標(biāo)也不得不跟進(jìn)，這恐怕是最慘的狀態(tài)。

因而，還需很多政策落實到“最后一公里”。正如國家醫(yī)保局副局長陳金甫所言，這說明我們的改革取得了成效，也說明我們的改革還在路上。