韋 學(xué)，丁 可（通訊作者），趙曉英，毛 艷，陳 炯，何 飛

（南寧市第二人民醫(yī)院 廣西 南寧 530031）

肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一種發(fā)病率和死亡率較高的常見心血管病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多排螺旋CT 肺動脈造影（computed tomograhic pulmoonary angiography，CTPA）是目前臨床診斷肺動脈栓塞的首選影像檢查方法[1]。CTPA 的多平面重建（multi planar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）具有高空間分辨率，其診斷段以上肺動脈栓塞的敏感性約83% ～100%，特異性89% ～97%[1]；但栓子如果位于段以下肺動脈時，其診斷的敏感性和特異性明顯下降，敏感性不到60%，Ruuiz 等[2]，而外周肺動脈中這些小栓子的存在容易導(dǎo)致肺栓塞的復(fù)發(fā)，并增加了慢性肺動脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)；這說明CTPA 對外周肺動脈栓塞的診斷有一定限度。目前國內(nèi)對于外周肺動脈栓塞影像診斷研究相對較少。本研究主要通過能譜CT 碘基物質(zhì)分離技術(shù)的碘基圖對段以下肺動脈栓塞的栓子顯示情況進(jìn)行總結(jié)分析，并與CTPA 所顯示栓子的情況進(jìn)行比較，以提高外周肺動脈栓塞的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南寧市第二人民醫(yī)院2015 年5 月—2018 年12 月臨床高度懷疑肺動脈栓塞并經(jīng)過臨床治療證實(shí)的肺段以下肺動脈栓塞患者，這些患者均有不同程度胸痛、胸悶、氣緊及呼吸困難；且均經(jīng)寶石能譜CTPA 能譜掃描技術(shù)檢查，對比劑采用碘佛醇，350mgI/ml，對比劑用量約60ml，并用40 毫升的生理鹽水沖管，以減低上腔靜脈高濃度對比劑硬化偽影。利用原始數(shù)據(jù)重建層厚為1.25mm 的薄層數(shù)據(jù)，輸入ADW4.6 后處理工作站，重建出碘基物質(zhì)分離圖及CTPA 圖；然后由2 名放射科醫(yī)師對圖像進(jìn)行篩選。入選條件是：經(jīng)過臨床診治證實(shí)肺栓塞患者，能按指令一次吸氣后憋氣完成掃描，圖像清晰；碘基物質(zhì)圖上出現(xiàn)肺栓塞（碘基物質(zhì)圖像上肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)：與對側(cè)同層面或臨近正常肺組織對比，肉眼觀察明確碘灌注減低區(qū)即為陽性）；且發(fā)現(xiàn)栓子位于段及段以下肺動脈，或者未發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓子而只發(fā)現(xiàn)碘含量減低區(qū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：段以上肺動脈內(nèi)顯示肺動脈栓子；有嚴(yán)重肺基礎(chǔ)疾?。ù笕~性肺炎、肺不張、彌漫性肺氣腫、肺腫瘤及大量胸水）；圖像質(zhì)量差。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)32 例，其中，男17 例，女15 例，男女比例為1.1:1；年齡19 歲～76 歲，平均年齡54±8 歲。

1.2 方法

對符合標(biāo)準(zhǔn)32 例患者的能譜CTPA 掃描容積數(shù)據(jù)，通過ADW4.6 后處理工作站上利用碘水分離技術(shù)重建出碘基物質(zhì)圖及容積數(shù)據(jù)直接重建出CTPA 圖（包括MPR、MIP及VRT），分別由兩名放射科主治醫(yī)師在碘基物質(zhì)圖上和CTPA 圖上分別查找肺動脈栓子，以及在兩種技術(shù)聯(lián)合查找肺栓子；應(yīng)用利用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較各組之間的差異，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32 例肺栓塞患者中碘基圖上按段及亞段以下血管分布區(qū)共發(fā)現(xiàn)72 個碘含量減低區(qū)（直接發(fā)現(xiàn)栓子共65 個，只發(fā)現(xiàn)碘含量減低區(qū)的間接栓子7 個）；而在CTPA 圖上直接顯示栓子45 個；通過碘基圖和CTPA 聯(lián)合觀察共發(fā)現(xiàn)栓子75 個。利用配對T 檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)碘基圖與CTPA 圖兩組之間以及兩組聯(lián)合應(yīng)用與CTPA 之間的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而碘基圖和碘基圖與CTPA 圖聯(lián)合應(yīng)用兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

外周肺動脈栓塞發(fā)病率、漏診率及誤診率較高，其發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，而這些小栓子的存在極易導(dǎo)致肺栓塞的復(fù)發(fā)，并增加了慢性肺動脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)。肺動脈造影是診斷肺栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為有創(chuàng)傷性檢查，技術(shù)要求高、輻射大及檢查費(fèi)用高，而且造影檢查有6% 發(fā)生并發(fā)癥，死亡率為0.5%，因此其臨床應(yīng)用受到了普遍限制。CTPA 是目前普遍采用的肺動脈栓塞檢查方法，對診斷段以上肺動脈栓塞的敏感性及特異性較高，但對段以下肺動脈栓塞的敏感性及特異性明顯下降。

能譜CT 成像技術(shù)是利用物質(zhì)在不同X 線能量下產(chǎn)生不同的吸收來實(shí)現(xiàn)比常規(guī)CT 得到更多的影像信息[3]，GE公司2009 年推出的DISCOVERY CT750 HD（HDCT，寶石能譜CT）是采用單球管管電壓瞬時切換技術(shù)，可以在0.5ms的時間內(nèi)進(jìn)行80kVp 和140kVp 高低峰電壓瞬時切換，球管同時同向產(chǎn)生兩種混合能量X 線，穿過人體后被寶石材料的探測器吸收并得到兩組不同能量的吸收投影數(shù)據(jù)，由于這兩組數(shù)據(jù)有很好的一致性，能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)空間的吸收投影數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換物質(zhì)密度投影數(shù)據(jù)。在醫(yī)學(xué)上，通常能量CT會以水和碘作為基物質(zhì)（因?yàn)樗麄兊挠行г有驍?shù)范圍涵蓋了人體內(nèi)絕大部分組織，而且是放射學(xué)領(lǐng)域人體內(nèi)最常見的兩種物質(zhì)），這樣我們就能獲得對應(yīng)水和碘的兩組物質(zhì)密度投影數(shù)據(jù)。通過對這兩組數(shù)據(jù)的重建，就能求出水和碘的密度分布空間，即水基物質(zhì)圖和碘基物質(zhì)圖。CT增強(qiáng)時，碘的濃度是由血管內(nèi)分布的碘引起的，因此碘的分布圖代表了肺血管容量圖，即肺血流灌注量[4-5]；在碘基物質(zhì)圖上，可以直接肉眼觀察肺栓塞引起的碘含量減低區(qū)，亦可通過碘濃度的測定進(jìn)行定量分析[6]。

PE時栓子堵塞肺動脈，造成栓子遠(yuǎn)端肺組織灌注減少，栓塞區(qū)表現(xiàn)為低灌注區(qū)，相應(yīng)區(qū)域的碘濃度降低，因此碘基物質(zhì)圖能定量的反映PE 狀態(tài)下肺組織血流灌注改變。本研究32 例肺栓塞患者中碘基圖上共發(fā)現(xiàn)72 個碘含量減低區(qū)，直接發(fā)現(xiàn)栓子65 個，與混合能量CTPA 圖上顯示栓子45 個相比，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，碘基圖對栓子的檢出率明顯高于CTPA，這與國內(nèi)馬光明等的研究一致[7]；另外還發(fā)現(xiàn)在CTPA 顯示的45 個栓子中，在碘基圖上均能得到明確顯示42 個，在CTPA 發(fā)現(xiàn)栓子而在碘基圖上未發(fā)現(xiàn)碘含量減低區(qū)3 個，且均在碘基圖上被漏掉；這可能與慢性肺栓塞側(cè)支循環(huán)有關(guān)，楊熙斌等研究表明能譜CT 定量技術(shù)可鑒別急性和慢性肺栓塞，即急性肺栓塞區(qū)碘含量明顯低于慢性肺栓塞區(qū)碘含量[8]；因此，利用能譜CT 碘基物質(zhì)分離技術(shù)在碘基圖上觀察，對肺栓塞栓子的檢出優(yōu)于CTPA 的檢出技術(shù)。同時，我們在CTPA 未發(fā)現(xiàn)肺小動脈栓子7 個的病例中，這些病例的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測以及治療經(jīng)過，均證實(shí)為急性肺栓塞，這說明對于一些隱匿性的未發(fā)現(xiàn)栓子的肺栓塞，碘基物質(zhì)圖上碘含量減低區(qū)是對其檢出的有效手段；另外，經(jīng)過碘基圖發(fā)現(xiàn)灌注減低區(qū)后，再回頭仔細(xì)觀察CTPA 圖像發(fā)現(xiàn)肺小動脈栓子3 個，這說明兩者聯(lián)合應(yīng)用即多模態(tài)多參數(shù)成像觀察有助于提高栓子檢出。

能譜CT 碘- 水分離技術(shù)不僅能反映肺組織的灌注情況[9-10]，同時碘基圖明顯提高了圖像對比度，對肺段以下肺動脈栓塞小栓子的檢出明顯提高，而且肉眼觀察即可發(fā)現(xiàn)，根據(jù)碘含量減低區(qū)查找責(zé)任血管更加方便快捷，特別是臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均較典型而在常規(guī)CTPA 檢查未發(fā)現(xiàn)栓子的肺栓塞患者，通過觀察碘基圖發(fā)現(xiàn)碘含量減低區(qū)是證實(shí)其存在栓塞的證據(jù)；同時，結(jié)合CTPA 兩者聯(lián)合應(yīng)用對肺段以下肺動脈栓塞的檢出率明顯提高，對段以下肺動脈栓塞的早期診斷和選擇治療方案有重要指導(dǎo)意義。在臨床工作中，對臨床懷疑肺栓塞患者，有條件的醫(yī)院可直接進(jìn)行能譜CTPA 檢查，可有效提高肺栓塞的檢出率和減少患者重復(fù)檢查次數(shù)，從而有效降低患者輻射劑量和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。