林育生,于春英
(山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科 山東 煙臺(tái) 264100)
回顧本院2014年6月—2016年12月在超聲引導(dǎo)下行乳腺微創(chuàng)旋切的186位乳腺腫塊的患者資料。所有患者術(shù)前留圖像檔案,旋切組織均送檢病理,術(shù)后隨訪3、6月觀察治療效果并留圖像資料?;颊吣挲g17~63歲,平均35歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查診斷為乳腺腫塊,多為多發(fā),50例為單發(fā),多發(fā)者分布于雙側(cè)結(jié)節(jié)者72例,一側(cè)最多6個(gè),腫塊直徑0.5~3.2cm之間,其中16例超聲診斷BI—RADS4a類的結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺活檢病理為良性,共旋切腫塊總數(shù)282個(gè)。術(shù)前排除凝血功能異常、妊娠者。
使用強(qiáng)生及脈摩通微創(chuàng)旋切系統(tǒng),旋切刀7G、8G,11G。百勝M(fèi)yLabcLassC lA533探頭(3~13MHz)。由分別由兩位高年資超聲醫(yī)生判斷乳腺腫物傾向于良性,術(shù)前進(jìn)行超聲定位,并對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行進(jìn)一步的全面掃查,對(duì)乳腺數(shù)目、位置、形態(tài)、大小等進(jìn)行了解并存圖,制定手術(shù)方案。術(shù)中超聲引導(dǎo),在明確穿刺點(diǎn)后,以該中心進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾,使用利多卡因2%加生理鹽水進(jìn)行穿刺點(diǎn)、針道及腫物周邊和腺體后間隙進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。7號(hào)刀片破皮5mm左右,超聲無(wú)菌套包裹,引導(dǎo)穿刺針避開(kāi)血管把槽口放置腫物后方,以腫物為中心調(diào)整旋切刀槽,縱切、橫切調(diào)整刀槽后啟動(dòng)旋切刀負(fù)壓進(jìn)行切除,全程觀察刀槽與腫物的位置,并根據(jù)殘留腫物的位置調(diào)整針槽的方向,直到整個(gè)腫物消失,改切下一病灶,每切除一個(gè)結(jié)節(jié)助手及時(shí)幫助按壓遇,當(dāng)一側(cè)乳腺多個(gè)腫物時(shí),盡可能采用能兼顧處理多個(gè)病變的隱蔽性微切口。腫物消失后再次多角度復(fù)查旋切部位仔細(xì)觀察是否有遺漏病變部分,無(wú)誤后墊無(wú)菌紗布彈力繃帶加壓包扎24小時(shí),解除壓迫后復(fù)查超聲觀察是否有血腫出現(xiàn)。
186例患者超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切282個(gè),其中278個(gè)為乳腺良性腫瘤,4個(gè)發(fā)現(xiàn)乳腺癌灶。良性腫物中185個(gè)為纖維腺瘤,16個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,25個(gè)纖維囊性變,20例腺病和32例不典型增生;惡性2例小葉原位癌,兩例浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌。一例因質(zhì)地很硬內(nèi)有鈣化旋切未成功經(jīng)超聲引導(dǎo)下小切口開(kāi)放手術(shù)取出質(zhì)地較硬的鈣化部分,281例旋切成功,術(shù)后1~2d復(fù)查有5例旋切部位出現(xiàn)小血腫,直徑均小于1.5cm,未作處理,超聲復(fù)查乳腺腫塊均完整切除。有3例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查后旋切部位復(fù)發(fā),再次進(jìn)行旋切。對(duì)于結(jié)節(jié)樣較小的病灶在打局麻藥后有時(shí)會(huì)影響結(jié)節(jié)邊界的清晰顯示,需要仔細(xì)查找,對(duì)于大于2.5cm的結(jié)節(jié)需要不斷變換刀槽的位置,盡可能少損傷周邊正常腺體同時(shí)連續(xù)不間斷的切除腫物,減少操作時(shí)間和出血機(jī)會(huì),必要時(shí)可讓助手固定或向槽口推壓腫物。如果出現(xiàn)出血較多的情況可開(kāi)啟負(fù)壓抽吸,避免血腫影響觀察腫物的旋切效果,并在術(shù)后馬上擠壓旋切部位把血腫清除并快速壓迫止血,有些腺體較薄或者結(jié)節(jié)貼近皮膚的可以在結(jié)節(jié)周邊注射生理鹽水加大范圍,能避免負(fù)壓過(guò)大切到皮膚。旋切后病理結(jié)構(gòu)為惡性的4例都選擇的保乳手術(shù)加化療、放療綜合治療。
超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、便捷、準(zhǔn)確治療乳腺腫物的方法,用時(shí)時(shí)間短,每個(gè)病灶平均用時(shí)約4分鐘,病人痛苦少,術(shù)后無(wú)疤痕也是很多女性選擇這種治療的一個(gè)原因,能夠在一次穿刺下切除多個(gè)病變,避免多次穿刺的損傷,可以切除臨床觸診不到的隱匿的腫物,避免開(kāi)刀很難找到腫物尷尬情況。
但微創(chuàng)旋切也有一些不足的地方,對(duì)于最大徑線大于3cm的腫物切除需要不斷調(diào)整刀槽方向和深度,操作時(shí)間長(zhǎng),容易增加出血量,術(shù)后殘腔大容易出現(xiàn)血腫,甚至短時(shí)間乳房表面有時(shí)會(huì)出現(xiàn)凹陷的情況;對(duì)于未哺育的婦女,在靠近乳暈的腫瘤有可能損傷輸乳管不適用旋切;術(shù)前一定要有兩個(gè)以上醫(yī)師超聲診斷為良性病灶的才可應(yīng)用乳腺旋切,但不能避免誤判少數(shù)不典型乳腺癌的可能,應(yīng)提起做好解釋告知方便的工作。乳腺微創(chuàng)旋切切除乳腺良性腫物,需要注意以下幾個(gè)方面:術(shù)前知情同意書要把可能出現(xiàn)的情況說(shuō)明,特別是出現(xiàn)血腫、或者病理結(jié)果為惡性時(shí)需要進(jìn)一步治療的情況;腫塊較大的粗鈣化可能會(huì)出現(xiàn)切割困難,甚至因質(zhì)地硬無(wú)法切除腫物;超聲引導(dǎo)把旋切刀槽放置在腫物后方,并盡可能靠近以減少損傷正常腺體;對(duì)于乳腺結(jié)構(gòu)疏松或者腫物活動(dòng)度較大的腫物需要助手輔助固定腫物,并盡可能貼近刀槽,否則容易出現(xiàn)切除了腫物周邊腺體而腫物未被旋切的可能;一次性多個(gè)腫物切除每切完一個(gè)腫物一定要及時(shí)壓迫止血,然后再進(jìn)行下一個(gè)腫物的切除;一只切割針只能切除一側(cè)的腫物,如果隱匿的惡性腫瘤被超聲誤判良性,切除該側(cè)結(jié)節(jié)后再對(duì)另一側(cè)乳腺結(jié)節(jié)切除以避免由穿刺引起種植轉(zhuǎn)移。超聲引導(dǎo)下乳腺旋切技術(shù)可視化操作,避免了開(kāi)放式手術(shù)造成的較大的疤痕,可滿足年輕女性對(duì)外觀及美容的要求,同時(shí)其手術(shù)時(shí)間短、出血少、便捷安全也是乳腺結(jié)節(jié)患者所期待的,準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥、操作仔細(xì)、切除完全是該技術(shù)應(yīng)用的重要因素。