◎文／北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 張華 聞潔曦

重癥肌無(wú)力特指一種免疫性疾病，其病變出現(xiàn)在神經(jīng)和肌肉連接的部位，是免疫抗體阻斷了神經(jīng)與肌肉之間的聯(lián)接，導(dǎo)致神經(jīng)到肌肉的指令不能傳導(dǎo)而造成的無(wú)力。重癥肌無(wú)力發(fā)病率約為0.3～2.8/10 萬(wàn)人，目前全球患者超過(guò)70 萬(wàn)。該病所有年齡都可以發(fā)病，有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡，其中20～40 歲以女性多見(jiàn)，40～60 歲男性多見(jiàn)。重癥肌無(wú)力最大的特點(diǎn)是活動(dòng)后加重，休息以后可以好轉(zhuǎn)。雖然名字里有“重癥”二字，但大多數(shù)重癥肌無(wú)力患者預(yù)后良好，通過(guò)規(guī)范的系統(tǒng)治療，80%～90%可以達(dá)到或接近恢復(fù)正常生活。

重癥肌無(wú)力的典型癥狀

重癥肌無(wú)力可以表現(xiàn)為全身各個(gè)部位的無(wú)力。重癥肌無(wú)力不是指嚴(yán)重的肌無(wú)力，病情輕者可以只有很輕微的上瞼下垂等，病情重者可出現(xiàn)呼吸無(wú)力危及生命。

重癥肌無(wú)力的核心表現(xiàn)為肌肉的力弱和容易疲勞。力弱隨著反復(fù)運(yùn)動(dòng)（疲勞）或在一天中的傍晚加重，隨著休息或睡眠好轉(zhuǎn)。重癥肌無(wú)力的病程具有多變性。尤其是在剛起病的幾年內(nèi)，常出現(xiàn)加重和好轉(zhuǎn)的交替變化。好轉(zhuǎn)也很少是徹底好轉(zhuǎn)，一般也不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，各種感染（包括感冒、拉肚子等）、情緒激動(dòng)、失眠、過(guò)度勞累、外傷、手術(shù)等都能使重癥肌無(wú)力加重。

重癥肌無(wú)力引起的力弱可以是全身的也可以是具體一個(gè)部位的，常見(jiàn)的部位包括上眼瞼和控制眼球活動(dòng)的肌肉、四肢肌肉、咽喉部的肌肉、協(xié)調(diào)呼吸的肌肉等。上眼瞼無(wú)力表現(xiàn)為上眼瞼抬不上去，特別是長(zhǎng)時(shí)間看電視等用眼時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)明顯；控制眼球活動(dòng)的肌肉沒(méi)勁可以表現(xiàn)為看東西模糊或者成雙影；肢體沒(méi)勁可以表現(xiàn)在全身也可在一個(gè)手指等具體部位，活動(dòng)后明顯加重；咽喉部肌肉沒(méi)勁可以表現(xiàn)為吞咽困難、容易嗆咳、咬硬東西困難、講話(huà)含糊不清等。呼吸肌肉沒(méi)勁是重癥肌無(wú)力較嚴(yán)重的一種，表現(xiàn)為呼吸困難，特別是活動(dòng)后更加重，可以危及生命，是重癥肌無(wú)力需要緊急處理的一種情況，也叫肌無(wú)力危象。多數(shù)重癥肌無(wú)力以眼部肌肉沒(méi)勁開(kāi)始，逐漸發(fā)展為全身或者咽喉部、呼吸無(wú)力，也可以開(kāi)始就表現(xiàn)為多部位或者咽喉部、呼吸無(wú)力。如果力弱癥狀在3 年內(nèi)僅限于眼外肌，那么這部分患者發(fā)展為四肢力弱的可能性小。重癥肌無(wú)力的力弱可以表現(xiàn)全身各個(gè)部位，肢體力弱主要表現(xiàn)為近端肌肉受累，受累肌肉通常對(duì)稱(chēng)，少數(shù)也可能不對(duì)稱(chēng)，而眼部肌力弱通常具有不對(duì)稱(chēng)性，早期常出現(xiàn)兩側(cè)交替。如果出現(xiàn)呼吸肌力弱，應(yīng)盡早到醫(yī)院處理，以免危及生命。

如何早期識(shí)別重癥肌無(wú)力危象

重癥肌無(wú)力患者在病程中肌無(wú)力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌受累，以致不能維持正常的換氣功能時(shí)，稱(chēng)為重癥肌無(wú)力危象。約15%～30%重癥肌無(wú)力患者可能發(fā)生危象。危象發(fā)生時(shí)，患者可以出現(xiàn)四肢癱瘓、口音不清、嚴(yán)重窒息等嚴(yán)重的癥狀，如不及時(shí)搶救會(huì)危及生命，是引起重癥肌無(wú)力患者死亡的重要原因。雖然重癥肌無(wú)力危象臨床癥狀兇險(xiǎn)危重，但仍屬于可治性疾病，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的治療，大部分患者能夠回歸正常的生活。因此，快速識(shí)別危象的發(fā)生，對(duì)挽救患者的生命具有重要意義。

需要引起重視的重癥肌無(wú)力危象前兆癥狀包括：① 呼吸困難或呼吸困難加重；② 嚴(yán)重吞咽功能障礙甚至流涎；③ 有呼吸肌無(wú)力的征象，如音調(diào)低、言語(yǔ)間斷、呼吸急促、輔助呼吸肌參與呼吸、矛盾呼吸；④ 潮氣量下降 （低于30毫升/公斤×理想體重），即使沒(méi)有呼吸窘迫（此項(xiàng)需醫(yī)生評(píng)估）。

出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象前兆時(shí)，患者家人應(yīng)當(dāng)立即讓患者保持安靜，臥床休息，盡力保持室內(nèi)空氣通暢新鮮，及時(shí)幫助患者清除鼻腔及口腔分泌物，有條件吸氧者，應(yīng)給予氧氣吸入；同時(shí)，立即撥打急救電話(huà)，迅速送往有救治能力的醫(yī)院搶救。需要特別注意的是，一旦發(fā)生危象，患者無(wú)法在家中自行處理，必須立即撥打急救電話(huà)、呼叫救護(hù)車(chē)，將患者盡快送往醫(yī)院。

重癥肌無(wú)力如何治療

隨著治療手段的豐富，重癥肌無(wú)力的病情已經(jīng)能夠得到有效控制，多數(shù)患者能夠回歸正常的工作和生活。重癥肌無(wú)力的治療包括藥物治療、靜脈用免疫球蛋白及血漿置換治療以及胸腺治療等。重癥肌無(wú)力是終身性疾病，對(duì)治療方法的了解有助于患者進(jìn)行自我管理。重癥肌無(wú)力患者及家人一定要注意的是，重癥肌無(wú)力的這些治療一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，患者應(yīng)保持與醫(yī)生溝通，不要自行選擇治療方法或調(diào)整用藥。

1.藥物治療

藥物治療包括對(duì)癥治療及免疫治療。

對(duì)癥治療：指通過(guò)藥物控制肌無(wú)力癥狀，并非針對(duì)自身免疫疾病病因的治療。溴吡斯的明，被很多患者親切地稱(chēng)為“小明”，是大多數(shù)重癥肌無(wú)力患者起始治療方案的組成部分。常用劑量為60～120 毫克（1～2 片），建議餐前30 分鐘口服，全天總量一般不超過(guò)480 毫克。溴吡斯的明的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動(dòng)過(guò)緩以及口腔與呼吸道分泌物增多等，為緩解藥物不良反應(yīng)，建議患者配合溴吡斯的明同時(shí)口服山莨菪堿5～10 毫克。鑒于僅是老百姓講的“頂藥”，一般不建議長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用此藥。

免疫治療：當(dāng)患者已使用足量的溴吡斯的明但肌無(wú)力癥狀控制不佳時(shí)，需要考慮使用糖皮質(zhì)激素（即激素）類(lèi)藥物或免疫抑制劑。這兩類(lèi)藥物均屬于針對(duì)病因的治療，通過(guò)抑制自身抗體的合成，達(dá)到治療效果。近些年免疫治療手段越來(lái)越多，治療效果也越來(lái)越好。常用的激素為潑尼松和潑尼松龍，潑尼松經(jīng)過(guò)肝臟代謝活化為潑尼松龍。起始劑量為每天0.75～1.00 毫克/公斤，緩慢加量，在產(chǎn)生最佳療效后，激素應(yīng)緩慢減量并維持在能發(fā)揮最大效果的最小劑量。對(duì)于一些年輕愛(ài)美的女性患者來(lái)說(shuō)，激素的不良反應(yīng)可能會(huì)影響其藥物依從性。激素可能導(dǎo)致脂肪的重新分布，使四肢脂肪減少，面部、胸腹、背部脂肪增多，這種改變稱(chēng)為向心性肥胖，也被形象的稱(chēng)為“滿(mǎn)月臉，水牛背”，激素還可能引起痤瘡、多毛等表現(xiàn)而影響人體外觀(guān)。而對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，激素引起的高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松等問(wèn)題則可能成為限制其使用的因素。盡管如此，激素依舊是指南推薦的一線(xiàn)用藥，在重癥肌無(wú)力治療中發(fā)揮一定的作用。為減少激素長(zhǎng)期應(yīng)用的部分不良反應(yīng)，有時(shí)采用大劑量短療程治療法，但一定要在有監(jiān)護(hù)條件的病房進(jìn)行。

隨著免疫治療的藥物種類(lèi)越來(lái)越多，激素的治療地位有所下降，新的免疫治療藥物應(yīng)用有所增多。鑒于新型免疫治療效果逐漸提高，不良反應(yīng)明顯減少，目前治療伊始便使用免疫藥物治療的機(jī)會(huì)越來(lái)越多。

當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)需加用免疫抑制劑：①患者或醫(yī)生認(rèn)為激素會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，并且會(huì)逐漸加重；② 對(duì)足量激素的反應(yīng)不夠；③ 當(dāng)癥狀緩解時(shí)激素不能減量。通常可選用的免疫藥物包括硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗和移庫(kù)單抗等。硫唑嘌呤的有效劑量為2～3毫克/公斤，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，其起效時(shí)間約6～15 個(gè)月，并在1～2 年內(nèi)效果逐漸增加。因此，臨床一般推薦硫唑嘌呤與激素聯(lián)用，當(dāng)硫唑嘌呤起效時(shí)激素可以適當(dāng)減量。在使用硫唑嘌呤期間，尤其是治療開(kāi)始后的第1 個(gè)月，需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及血生化，警惕白細(xì)胞減少或肝毒性等不良反應(yīng)。低硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性可增加硫唑嘌呤毒性作用風(fēng)險(xiǎn)，在開(kāi)始治療前可以檢測(cè)該酶活性，一旦發(fā)現(xiàn)異常，建議最好不用硫唑嘌呤。

2.胸腺治療

胸腺治療包括胸腺切除及胸腺放射治療。

80%以上的重癥肌無(wú)力患者存在胸腺異常，其中65%為胸腺增生，10%～20%為胸腺瘤。在非胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者中，胸腺切除術(shù)可能是一種能潛在避免或減少免疫抑制劑使用劑量或時(shí)間的方法，對(duì)初始的免疫治療無(wú)效，或出現(xiàn)不可耐受的免疫抑制劑不良反應(yīng)時(shí)，胸腺切除術(shù)也可以被選用。胸腺切除術(shù)起效時(shí)間較慢，術(shù)后疼痛和機(jī)械因素可能限制呼吸功能，因此該手術(shù)應(yīng)該在患者病情穩(wěn)定且安全的情況下進(jìn)行。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高，接受手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。目前單純胸腺放療基本上已不再使用。

除非有不能手術(shù)的情況，所有存在胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者都應(yīng)該行胸腺切除術(shù)。切除胸腺瘤主要目的是清除腫瘤，所有胸腺組織都要和腫瘤一起切除 。胸腺瘤的進(jìn)一步治療需要根據(jù)組織學(xué)分類(lèi)以及手術(shù)切除程度制定。胸腺惡性腫瘤和不完全的胸腺瘤切除患者在術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步接受放療或化療。一般來(lái)講，對(duì)于重癥肌無(wú)力癥狀的改善，胸腺增生的手術(shù)效果更好。

3.血漿置換和靜脈用丙種球蛋白治療

當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，可以選用血漿置換和靜脈用丙種球蛋白進(jìn)行短程治療：① 出現(xiàn)威脅生命的癥狀，如呼吸或吞咽困難；② 球部功能障礙明顯的術(shù)前準(zhǔn)備患者；③ 需要迅速得到治療效果；④ 其他治療效果欠佳；⑤ 使用激素前臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要預(yù)防或減少癥狀?lèi)夯那闆r。血漿置換和靜脈用丙種球蛋白是重癥肌無(wú)力危象管理最主要的治療方法。激素或其他免疫抑制劑通常和靜脈用丙種球蛋白或血漿置換同時(shí)使用以達(dá)到持續(xù)的臨床療效，由于激素可能會(huì)引起短暫的肌無(wú)力癥狀加重，所以在血漿置換或靜脈用丙種球蛋白治療幾天后再應(yīng)用激素更適當(dāng)。

最后，我們想強(qiáng)調(diào)的是，重癥肌無(wú)力是一種可治性疾病，即使發(fā)生危象，通過(guò)有效的治療，大部分患者都能回歸正常生活。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及政府和相關(guān)組織的支持，重癥肌無(wú)力患者的生活質(zhì)量會(huì)越來(lái)越好。