趙媛 楊光 劉克戰(zhàn) 張新華

[摘要] 目的 探討先天性食管閉鎖（Esophageal atresia，EA）的診斷路徑，提高早期診斷能力，為手術(shù)贏得時間。 方法 收集2016年5月～2018年5月本院新生兒內(nèi)科收治的28例確診EA的新生兒臨床資料，采用回顧性研究方法，分析患兒診治資料。 結(jié)果 所有患兒產(chǎn)前超聲提示羊水多者占50.0%，可疑EA者7.1%。足月兒組和早產(chǎn)兒組兩組主要癥狀相比有顯著差異（χ2=15.857，P=0.000）。足月兒組主要癥狀以吐沫最常見，占47.8%，與早產(chǎn)兒組吐沫發(fā)生率相比有顯著差異（χ2=3.939，P=0.047）;其次為嘔吐及喉中痰鳴，各占21.7%;而早產(chǎn)兒組主要癥狀以早產(chǎn)為主，與足月兒組早產(chǎn)發(fā)生率相比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=15.456，P=0.003）。80.0%早產(chǎn)兒為小于胎齡兒，早產(chǎn)兒宮內(nèi)生長受限幾率明顯高于足月兒（χ2=0.431，P<0.05），早產(chǎn)兒內(nèi)科住院時間亦明顯延長（t=2.099，P<0.05）。 結(jié)論產(chǎn)前超聲提示羊水多者多次行超聲檢查，產(chǎn)后應(yīng)根據(jù)不同胎齡主要癥狀判定EA，可疑EA者早期置胃管、口服造影劑床旁攝胸腹片，合并多發(fā)畸形者做染色體及基因檢測，可提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 先天性食管閉鎖;新生兒;出生缺陷;消化系統(tǒng)疾病

[中圖分類號] R726.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0017-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic path of congenital esophageal atresia （EA）， improve early diagnosis ability and win time for surgery. Methods The clinical data of 28 neonates with confirmed EA who were admitted to the department of neonatology in our hospital from May 2016 to May 2018 were collected. A retrospective study was conducted to analyze the diagnosis and treatment data of the children patients. Results The prenatal ultrasound for all children patients showed that there were 50.0% of excessive amniotic fluid and 7.1% of suspected EA. There was a significant difference in main symptoms between the two groups of full-term infant group and the premature infant group （χ2=15.857， P=0.000）. The main symptoms in the full-term infant group were spittle， which accounted for 47.8%. There was a significant difference in the incidence rate of spittle compared with the premature infant group（χ2=3.939， P=0.047）; the second main symptoms was vomiting and snoring in the throat， each accounting for 21.7%; the main symptoms in the premature infant group were prematurity， which was significantly different from the incidence rate of prematurity in the full-term infant group（χ2=15.456， P=0.003）. 80.0% of the premature infants were small for gestational age， and the probability of intrauterine growth restriction in premature infants was significantly higher than that of full-term infants（χ2=0.431， P<0.05）. The length of hospital stay in premature infants was also significantly longer（t=2.099， P<0.05）. Conclusion Prenatal ultrasound suggests that excessive amniotic fluid should be examined by ultrasound several times. After birth， EA should be determined according to the main symptoms of different gestational age. Suspected EA patients should be given early gastric tube， oral administration of contrast agent for bedside chest and abdominal imaging， and patients combined with multiple malformations should be given chromosome and genetic testing， which can improve the success rate of surgery.

[Key words] Congenital esophageal atresia （EA）; Neonates; Birth defect; Digestive system disease

先天性食管閉鎖（Esophageal atresia，EA）是新生兒期最具挑戰(zhàn)的先天性解剖畸形之一，以食管發(fā)育不連續(xù)為主要特征，伴或不伴食管氣管瘺（Tracheo-esophageal Fistula，TEF），發(fā)病率約2.43/10000[1]。如不經(jīng)手術(shù)治療，數(shù)日內(nèi)死亡。近年來隨著產(chǎn)前診斷、危重新生兒救治及外科手術(shù)水平的不斷提高，包括早產(chǎn)兒在內(nèi)的EA患兒成活率有所改善[2]。本文通過回顧性分析我院新生兒內(nèi)科收治的28例EA患兒生后早期內(nèi)科診治的臨床資料，旨在探討早期診斷路徑，提高早期診斷能力，為手術(shù)治療贏得時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2018年5月我院新生兒內(nèi)科收治的確診EA者28例，按照胎齡是否≤37周分為早產(chǎn)兒組和足月兒組。診斷依據(jù)[3]：（1）臨床表現(xiàn)：生后有唾液過多、飲奶出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，胃管不能插入或折返。（2）X線表現(xiàn)：經(jīng)胃管注入0.5～1 mL非離子型造影劑，胸部正側(cè)位片發(fā)現(xiàn)食管近段盲端。EA分型[4]：按照Gross法分五型，即A型（EA不合并TEF）;B型（EA合并近端TEF）;C型（EA合并遠(yuǎn)端TEF）;D型（EA合并近端+遠(yuǎn)端TEF）;E型（TEF無閉鎖或H型TEF）。

1.2 方法

采用凱華文大聯(lián)合實驗室開發(fā)的病案管理及數(shù)字化系統(tǒng)查閱滿足標(biāo)準(zhǔn)的新生兒。記錄一般情況：胎齡、出生體重、入院日齡、住院時間、圍產(chǎn)期情況（母孕期疾病史、分娩方式、羊水情況、宮內(nèi)窘迫及生后窒息史等）、臨床表現(xiàn)、合并癥及轉(zhuǎn)歸等，采用回顧性研究方法，分析患兒診斷過程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和百分位數(shù)間距（P25，P75）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間共收治新生兒總數(shù)16 146例，確診EA者28例，占總住院人數(shù)的1.73‰。其中男22例，女6例，男女比例3.7：1;足月兒23例（占82.1%），早產(chǎn)兒5例;胎齡32～40周，平均胎齡（38.1±2.0）周;出生體重1300～4000 g，平均（2769±215）g;小于胎齡兒（SGA）10例，占35.7%，其中80.0%早產(chǎn)兒為SGA，早產(chǎn)兒的SGA發(fā)生率明顯高于足月兒，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。剖宮產(chǎn)分娩13例，占46.4%;母孕期有并發(fā)癥者（僅為妊娠期高血壓及糖尿?。┕?例，占21.4%;產(chǎn)前超聲提示羊水多者14例，占50.0%;產(chǎn)前超聲可疑EA者2例，占7.1%。所有患兒均于48 h內(nèi)入院，平均入院日齡5 h（中位數(shù)）;內(nèi)科住院時間6～46 h，平均（32±23）h，早產(chǎn)兒內(nèi)科住院時間較足月兒長，兩兩相比有顯著差異。其中1例早產(chǎn)兒因癥狀不典型用機械通氣治療，住院9 d方確診轉(zhuǎn)入外科治療。見表1。

2.2 臨床特點

28例患兒中，C型EA共26例，占92.9%，A型EA 1例，E型EA 1例。足月兒組和早產(chǎn)兒組兩組主要癥狀相比有顯著差異（χ2=15.857，P=0.000）。足月兒組主要癥狀以吐沫最常見，占47.8%，與早產(chǎn)兒組吐沫發(fā)生率相比有顯著差異（χ2=3.939，P=0.047）;其次為嘔吐及喉中痰鳴，各占21.7%;而早產(chǎn)兒組主要癥狀以早產(chǎn)為主，與足月兒組早產(chǎn)發(fā)生率相比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=15.456，P=0.003）;1例為可疑EA，1例呼吸促。見表2。足月兒和早產(chǎn)兒兩組癥狀比較所有患兒中，9例（32.1%）生后早期于外院開奶，其中3例產(chǎn)前超聲提示羊水多。8例開奶后出現(xiàn)上述癥狀，置胃管受阻確診，1例攝胸片發(fā)現(xiàn)胃管于上縱隔內(nèi)折返確診。余19例患兒生后均未開奶，16例開奶前洗胃或吸痰時置導(dǎo)管有阻力或吐沫明顯未開奶;2例產(chǎn)前超聲可疑EA未開奶，1例早產(chǎn)兒生后出現(xiàn)呼吸促并逐漸加重，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣下低氧血癥難以緩解，予機械通氣呼吸支持后，唾液過多、飲奶嗆咳等常見癥狀未出現(xiàn)，撤機后方明確診斷。研究發(fā)現(xiàn)，所有患兒肺部均可聞及不同程度的肺部啰音，清理呼吸道分泌物后啰音減輕或消失，肺部體征時輕時重。

2.3 合并癥及轉(zhuǎn)歸

合并癥包括先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）、指畸形（并指、多指）、胸椎畸形、低血糖、附耳、肛門閉鎖、血管瘤、隱睪、腎積水，其中合并先天性心臟病最常見，占60.7%，其中早產(chǎn)兒組和足月兒組相比，合并癥并無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.067，P=1.000）。見表3。10例因各種原因放棄轉(zhuǎn)科，18例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療存活，占64.2%。

3 討論

歐洲研究顯示EA更易發(fā)生于男性、白種人、初孕者、兄弟姐妹曾患EA者、高齡產(chǎn)婦，一半病例合并其他畸形，10%病例合并染色體畸形或單基因病[5]。本研究亦發(fā)現(xiàn)男女比例3.7：1，男性明顯高于女性，合并先天性心臟病者60.7%，均與國外數(shù)據(jù)相似，未發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)病者，可能與本研究例數(shù)少有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前可疑EA者自然分娩率為42%，與未懷疑EA者相比并無差異，選擇剖宮產(chǎn)常因分娩中的異常因素所決定而并非EA本身[6]。本研究中EA患兒自然分娩率為57.6%，2例可疑EA者均為自然分娩，故分娩方式與EA發(fā)生并無關(guān)聯(lián)。

產(chǎn)前診斷影響EA患兒生存率，產(chǎn)前超聲提示羊水多可疑EA時，宮內(nèi)減羊水處理可降低早產(chǎn)風(fēng)險。也有助于產(chǎn)婦選擇有外科手術(shù)條件的醫(yī)院分娩，可避免轉(zhuǎn)運風(fēng)險。產(chǎn)前超聲檢測EA有一定難度，國外報道產(chǎn)前超聲提示EA者約10%～50%，多中心研究很少，僅有一些地域性報道[7-8]。超聲提示小或無胃泡是EA最敏感指標(biāo)[9]，但其作為預(yù)測值亦有限，預(yù)測范圍在44%～56%之間，因為當(dāng)羊水通過瘺管填滿胃泡時，小胃泡及羊水過多均不易判定。所以幾乎所有A型EA（單純EA不伴TEF）者超聲提示為羊水多、小或無胃泡，而其他類型者僅有46.3%有此表現(xiàn)。法國一項研究表明，A型EA不伴TEF者超聲提示羊水多者占86%，伴TEF者僅占12%，但臨床所見EA合并TEF是最常見類型，這也就是產(chǎn)前診斷EA少的原因[10，11]。產(chǎn)前超聲提示羊水多時生后應(yīng)早期下胃管檢測，即使下胃管順利，仍有極少數(shù)患兒胃管于盲端附近折返不易察覺，攝X線胸腹片即可發(fā)現(xiàn)。如高度懷疑EA時口服造影劑并攝X線胸腹片簡單有效，可顯示食管盲端于上縱隔內(nèi)可以確診，如胃腸道含氣提示存在食管遠(yuǎn)端TEF。極少情況下，胃管可能從食管到氣管，再從食管氣管瘺到達(dá)胃內(nèi)，即使胸腹片提示胃管已達(dá)胃內(nèi)仍不能完全除外EA。本研究中產(chǎn)前超聲提示EA者僅7.1%，低于國外報道，產(chǎn)前超聲提示羊水多的患兒中仍有1/3生后早期給予開奶，出現(xiàn)吐沫、嘔吐、胃管折返表現(xiàn)最終確診。故臨床工作中應(yīng)關(guān)注羊水情況，產(chǎn)前未能明確食管閉鎖，但提示羊水多者應(yīng)在孕檢中多次隨訪超聲檢測，必要可做胎兒磁共振檢查，期待明確診斷;未明確診斷者宜早期置胃管檢測，并注意觀察胃管有無折返，無造影條件的基層醫(yī)院可留置胃管注入造影劑同時攝胸腹片觀察造影劑情況，避免喂養(yǎng)引起吸入性肺炎，延誤手術(shù)時機。即使未提供羊水多者，亦有發(fā)生EA可能。

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（收稿日期：2019-05-24）