姜霞 李超

【摘 要】 目的：通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析評(píng)價(jià)中藥保留灌腸對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的療效。方法：采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、VIP、Cochrane library、Pubmed、EMBASE 及Web of Science，查找關(guān)于中藥灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）研究，檢索時(shí)間自2010年1月至2019年5月。由2位評(píng)價(jià)員嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取資料以及評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量且交叉核對(duì)后，運(yùn)用Review manager5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。結(jié)果：最終納入9個(gè)RCT，受試者772名。Meta分析結(jié)果顯示： 中藥保留灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥在提高治療總有效率[RR=1.21，95%CI（1.14-1.29），P<0.0001]、降低不良反應(yīng)發(fā)生率[RR=0.05，95%CI（0.02，0.14），P<0.01]、減少遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[RR=0.51，95%CI（0.29，0.89），P=0.02]方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：中藥灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥療效優(yōu)于單純口服西藥治療，可減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 保留灌腸;子宮內(nèi)膜異位癥;西藥治療;meta分析

【中圖分類號(hào)】R711.71 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2019）18-0055-04

Abstract：Objective to evaluate the effect of traditional Chinese medicine retention enema on endometriosis. Methods RCTs studies on the treatment of endometriosis with traditional Chinese medicine enema were searched by computer from January 2010 to May 2019 by searching CNKI， WanFang，VIP，Cochrane library，Pubmed，EMBASE and Web of Science.Two evaluators screened， extracted and evaluated the methodological quality of the included literatures independently in strict accordance with the inclusion and exclusion criteria. After cross-checking，Review manager5.3 software was used to meta-analyze the included literatures. Results 9 RCT subjects were included， including 772 subjects. Meta-analysis results showed that TCM retention enema for endometriosis improved the total effective rate（RR=1.21，95%CI（1.14-1.29），P<0.0001），reduced the incidence of adverse reactions （RR=0.05， 95%CI（0.02， 0.14）， P<0.0001）， and reduced the long-term recurrence rate （RR=0.51， 95%CI（0.29， 0.89）， P=0.02）， all of which were statistically significant.Conclusion traditional Chinese medicine enema treatment of endometriosis is better than oral western medicine treatment，which can reduce the long-term recurrence rate.

Keywords：traditional Chinese medicine retention enema;endometriosis;western medicine treatment;Meta Analysis

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）和子宮腺肌?。╝denomyosis，AM），子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位稱之為子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥;子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)則屬子宮腺肌病[1]。治療上目前主要采用激素類藥物改善內(nèi)異癥癥狀，但不良反應(yīng)較多，前景較差，停藥后易復(fù)發(fā);手術(shù)切除卵巢的根治性治療，又會(huì)給育齡期患者帶來(lái)精神痛苦[2]。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為病理實(shí)質(zhì)多為血瘀，故以活血化瘀為治則。由于該癥的病灶多在盆腔內(nèi)，故灌腸療法尤為有利，既可減少藥物對(duì)胃的刺激，又可通過(guò)腸壁直接滲透吸收藥液，避免了肝的首過(guò)效應(yīng)，使藥力直達(dá)病灶，直接改善盆腔內(nèi)的微循環(huán)[3]。目前，臨床采用中藥保留灌腸治療該類疾病取得一定療效，目前治療兩者孰優(yōu)孰劣還沒(méi)有定論，因此此文運(yùn)用meta分析對(duì)該類治療手段的有效性研究做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在進(jìn)一步為中藥保留灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：RCT研究;研究對(duì)象：子宮內(nèi)膜異位癥患者，國(guó)籍、種族、性別等不限;干預(yù)措施：觀察組采用中藥保留灌腸治療;對(duì)照組采用口服藥物治療，包括： 痛可舒、孕三烯酮、米非司酮、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。結(jié)局指標(biāo)：總有效率、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn);動(dòng)物試驗(yàn)或人和動(dòng)物對(duì)比的試驗(yàn);結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn);綜述性文獻(xiàn);非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、Cochrane library、Pubmed、EMBASE 及Web of Science，數(shù)據(jù)檢索年限為2010年1月至2019年5月。

1.2.2 檢索策略 檢索式參照Cochrane Handbook，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式。中文檢索詞包括：中藥保留灌腸;保留灌腸;直腸滴入;直腸灌入;灌腸;中藥;中藥灌腸;保守治療;子宮內(nèi)膜異位;內(nèi)異癥;子宮內(nèi)膜異位癥;子宮腺肌;子宮腺肌，英文檢索式包括：endometriosis、EMT、adenomyosis、AM、 enema、drugs Chinese herbal等。

1.2.3 資料提取 文獻(xiàn)篩選：采用知網(wǎng)文獻(xiàn)管理軟件 E-Study4.0 版對(duì)初檢文獻(xiàn)進(jìn)行整理、篩選去重;瀏覽初篩后文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究;余下的文獻(xiàn)再下載全文，進(jìn)行詳細(xì)深入的閱讀，再次剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究;最后閱讀納入文獻(xiàn)后的引文，下載更多的相關(guān)文獻(xiàn)。整個(gè)過(guò)程由2名研究人員 （第一作者和第二作者）獨(dú)立完成，若有異議通過(guò)討論達(dá)成一致，若還存有歧義，則咨詢第3位評(píng)價(jià)人員（通信作者）[4]。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，推薦的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，使用修改后Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為4項(xiàng)內(nèi)容：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的使用、失訪與退出描述的情況。總分合計(jì)1～7分：1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不恰當(dāng)0分，不清楚1分，恰當(dāng)2分;未描述0分，描述了1分[5]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Risk Ratio，RR）及其95%CI（confidence interval，CI）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;采用 Chi2檢驗(yàn)（Q檢驗(yàn)）對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用I2值進(jìn)行評(píng)估，I2<50%說(shuō)明異質(zhì)性在可以接受的范圍之內(nèi)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，需分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，并用亞組分析合并統(tǒng)計(jì)量;若經(jīng)過(guò)亞組分析后，仍存有異質(zhì)性時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量，必要時(shí)則需進(jìn)行敏感性分析。若納入數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta分析則行描述性分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本研究初檢獲取文獻(xiàn)258篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選最終納入9篇RCT文獻(xiàn)[7-15]，共計(jì)772例患者，篩選流程圖如圖1。

2.2 納入分析的文獻(xiàn)

2.2.1 基本情況 本研究共納入9篇RCT[7-15]，合計(jì)772例子宮內(nèi)膜異位癥患者。9篇RCT均可獲取全文，文獻(xiàn)中人口學(xué)基線資料在試驗(yàn)組組（Trial，T）與對(duì)照組（Control，C）之間均衡可比，見(jiàn)表1。

2.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 納入的9篇文獻(xiàn)均描述采用了隨機(jī)分組方法，有4篇說(shuō)明了具體所采用隨機(jī)分組的方法。按照J(rèn)adad評(píng)分所納入的文獻(xiàn)，其中4篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量研究，5篇文獻(xiàn)為低質(zhì)量研究。 表2為具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)分結(jié)果。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 9篇RCT研究統(tǒng)計(jì)分析了總有效率，通過(guò)meta分析得到檢驗(yàn)異質(zhì)性P=0.05，I2=49%，I2<50，說(shuō)明低度異質(zhì)性，可使用固定效應(yīng)模型分析，得到RR=1.21，95%CI（1.14～1.29），總效應(yīng)檢驗(yàn) Z=5.91，P<0.0001，說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中藥保留灌腸組總有效率高于其他藥物治療組。見(jiàn)圖2。

2.3.2 ?遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 共5個(gè)研究[7，9，10，11-13 ]通過(guò)隨訪患者1年，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，研究[7，9，10，11-13 ]間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.55，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型行meta分析。結(jié)果顯示，中藥灌腸組1年后復(fù)發(fā)率率低于口服藥物組組[RR=0.31，95%CI（0.19，0.50），P<0.0001]。見(jiàn)圖3。

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 共4個(gè)研究[8，11-12，14]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，4個(gè)研究[8，11-12，14]間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.72，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型行Meta分析。結(jié)果顯示，中藥灌腸組發(fā)生不良反應(yīng)率低于對(duì)照組[RR=0.05，95%CI（0.02，0.14），P<0.0001]（見(jiàn)圖4）。 3 結(jié)論

單純的中藥保留灌腸治療子宮內(nèi)膜異位性疾病在總有效率方面優(yōu)于其他口服藥物組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率及1年后隨訪復(fù)發(fā)率中藥灌腸組均低于口服藥物組。

4 討論

歷代中醫(yī)古籍中無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病因是離經(jīng)之血蓄積于下焦而致病，此離經(jīng)之血即為瘀血。中醫(yī)多以活血化瘀為治則，又因該類疾病病灶多在盆腔內(nèi)，中藥保留灌腸將一定量的中藥經(jīng)肛門(mén)通過(guò)直腸灌入直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過(guò)腸粘膜吸收達(dá)以達(dá)到治療的目的[16]。

通過(guò)本文所納入的文獻(xiàn)分析，中藥保留灌腸在治療子宮內(nèi)膜異位性疾病的總有效率上優(yōu)于口服藥物組，且不良反應(yīng)及1年隨訪復(fù)發(fā)率均低于口服藥物組，但本研究存在很多的不足，首先文獻(xiàn)檢索方面：只針對(duì)中英文文獻(xiàn)，缺乏多種族研究，多數(shù)屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)納入，且樣本量小;其次干預(yù)方法方面：所使用的中藥灌腸方劑、劑量、藥液溫度、插管長(zhǎng)度、每日灌腸次數(shù)，每次保留時(shí)間不盡相同或未詳細(xì)說(shuō)明;受試者納入標(biāo)準(zhǔn)不一：受試者年齡、病程、內(nèi)膜異位部位等也不完全相同，所以結(jié)局指標(biāo)存在一定的偏倚，還有待提供進(jìn)一步的大樣本、高質(zhì)量文章的支持與循證。

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