■ 何志麗 王一明 何 燦

醫(yī)療糾紛檔案是指在醫(yī)療糾紛的初起、調(diào)查、處理、總結(jié)階段形成的文字、圖片、聲音、影像、實物等各種載體的具有保存價值的原始記錄。主要由八個部分構(gòu)成：一是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生階段形成的材料；二是醫(yī)院內(nèi)部調(diào)查階段形成的材料；三是調(diào)解（醫(yī)患雙方自行協(xié)商）階段形成的材料；四是醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定階段形成的材料；五是醫(yī)患雙方無法通過調(diào)解達成一致從而進入法律訴訟階段的材料；六是醫(yī)療糾紛處理結(jié)果及判決執(zhí)行情況材料；七是醫(yī)院對糾紛進行總結(jié)和整改的材料；八是其它證據(jù)性材料。上述內(nèi)容構(gòu)成了醫(yī)療糾紛檔案的主體，其對醫(yī)院各方面工作具有重要意義，筆者將結(jié)合昆明市三家醫(yī)院的實際案例，對其作用進行具體分析，并提出相應(yīng)的實現(xiàn)途徑。

一、基于案例的醫(yī)療糾紛檔案作用分析

（一）醫(yī)療糾紛后續(xù)處理的重要憑證

患者，女，2000年在昆明市A醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)鉗助娩出生，后出現(xiàn)右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，患者家屬認為院方在治療過程中存在過失，于2002年起訴至法院要求賠償。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，認為A醫(yī)院存在技術(shù)性過失，法院判決A醫(yī)院賠償患者各種費用共計10萬余元。但2013年，患者因同一事件再次將A醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院再賠償醫(yī)療費、交通費、護理費等共計4萬余元。

2002年，該糾紛判決后，A醫(yī)院依法執(zhí)行，由醫(yī)療糾紛處理部門將其各階段形成的材料整理歸檔，移交并保管于醫(yī)院綜合檔案室。2013年糾紛再次發(fā)生后，A醫(yī)院調(diào)閱民事判決書、醫(yī)療事故鑒定書、患者接受賠償?shù)默F(xiàn)金收據(jù)等檔案材料，對應(yīng)再次進行賠償?shù)捻椖窟M行確認，對具有爭議的賠償款項進行申辯。例如，醫(yī)院出具了由病人家屬簽字的“護理費”收據(jù)和民事判決書相關(guān)條款，表明此款項在上次訴訟中已賠付且屬于判決書中認定的非繼續(xù)治療費用，應(yīng)不再予以賠償。最終，法院認為患者的部分賠償要求，有充分證據(jù)（醫(yī)療糾紛檔案）證明不合理，最終只判決醫(yī)院再次賠償各種費用共計2萬余元。

由案例一可看出，醫(yī)療糾紛檔案因其具有的原始性、現(xiàn)實性和權(quán)威性，成為法院認定相關(guān)事實的重要依據(jù)，可作為醫(yī)療糾紛再次判決的證據(jù)之一，體現(xiàn)了極強的法律憑證價值。同時，醫(yī)療糾紛檔案能助力法院掌握之前判決的過程與結(jié)果，為再次公正判決提供借鑒，具有重要的參考價值?？傊准埡谧值臋n案材料是醫(yī)患雙方解決后續(xù)糾紛重要的法律武器，是彼此都認可的權(quán)威性證據(jù)，不僅維護了醫(yī)院的正當利益，也保障了患者的合法權(quán)益。

（二）“醫(yī)鬧”困局的突圍之道

患者，女，55歲，因聽神經(jīng)瘤至昆明市B醫(yī)院住院治療，發(fā)生嚴重腦室感染的術(shù)后并發(fā)癥后醫(yī)治無效死亡?；颊呒覍賹︶t(yī)院診療提出異議與訴訟，后經(jīng)司法鑒定，認為醫(yī)院在診療中無過錯，法院判決患者支付拖欠的醫(yī)療費用10萬余元。但患者家屬拒不執(zhí)行判決，還糾結(jié)一大幫人，將尸體停放于醫(yī)院門診大廳，拉橫幅、發(fā)傳單、打砸設(shè)施，索要巨額賠償，形成“醫(yī)鬧”事件。后在法院調(diào)解下，雙方進行協(xié)商，B醫(yī)院基于人道主義精神，承擔(dān)了患者10萬余元的醫(yī)療費用。

案例二為較特殊的惡性醫(yī)療糾紛，即“醫(yī)鬧”事件，其過程較為復(fù)雜，故形成的檔案也內(nèi)容豐富、形式多樣，蘊含著值得汲取與借鑒的深刻教訓(xùn)，對該醫(yī)院處理同類事件具有較強的參考和指導(dǎo)作用。一方面，B醫(yī)院以此案例形成的全套醫(yī)療糾紛檔案為參考，進一步完善了《醫(yī)患溝通制度》《醫(yī)患投訴、糾紛解決程序》《投訴管理實施細則》《依法維護病人權(quán)利的制度》《尊重和維護患者權(quán)益實施細則》等規(guī)章制度，為今后可能發(fā)生的同類事件的妥善處理提供了制度保障。另一方面，該院在新職工入職培訓(xùn)時，以此糾紛檔案為“活教材”，培訓(xùn)醫(yī)護人員正確認識和處理“醫(yī)鬧”事件，確保在矛盾激化情況下醫(yī)護人員的人身安全，保障正常醫(yī)療活動的展開，做到未雨綢繆、防微杜漸。

從案例二可看出，當前醫(yī)療和政法部門缺乏“醫(yī)鬧”事件妥善處理的經(jīng)驗，也沒有相關(guān)法律和制度依據(jù)，常常在此類事件中吃“啞巴虧”，而醫(yī)療糾紛檔案可在一定程度上幫助各方走出“困局”，其作用表現(xiàn)為：一是為處理其他“醫(yī)鬧”事件提供借鑒。一份完整詳實的醫(yī)療糾紛檔案既有個體性，也具有普遍性，可通過對其學(xué)習(xí)與借鑒，找出處理成功或失敗的經(jīng)驗，提高處理同類事件的能力。二是促進“醫(yī)鬧”事件的制度建設(shè)?！搬t(yī)鬧”檔案折射出類似事件中存在的制度缺陷，促進了醫(yī)院針對性制度的建立與完善，推動醫(yī)患雙方在統(tǒng)一制度框架下解決糾紛。三是推進了“醫(yī)鬧”事件的立法進程。目前我國還未有統(tǒng)一、權(quán)威的“醫(yī)鬧”處理法律，而內(nèi)容真實、全面的醫(yī)療糾紛檔案為醫(yī)療法學(xué)工作者提供了多種鮮活案例，從一個側(cè)面推動了“醫(yī)鬧”事件的立法進程。

（三）醫(yī)院規(guī)范化管理的完善途徑

患者，男，63歲，因腦干出血恢復(fù)期、高血壓、抑郁癥前往昆明市A醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療，入院期間患者跳河自殺，溺水身亡?；颊呒覍僬J為醫(yī)院在診療護理過程中存在過錯，要求醫(yī)院賠償各種費用共計50余萬元。后經(jīng)司法鑒定和法院判決，認為醫(yī)院的診療護理與患者死亡之間無直接因果關(guān)系，但醫(yī)院在此過程中管理不到位，存在怠于巡視、關(guān)注責(zé)任未盡到、護理不到位等過錯，對患者家屬造成了精神損害，應(yīng)對其進行精神賠償5000元整。

從該糾紛形成的病人上訴狀、涉案科室情況說明、法院對事件的事實調(diào)查與認定等醫(yī)療糾紛檔案可看出：A醫(yī)院在接收、診療、護理、監(jiān)護病人等方面存在漏洞，未做到規(guī)范化管理。針對檔案反映的上述管理問題，A醫(yī)院一方面進一步完善接診、醫(yī)生值班交接班、護士值班交接班、巡視等管理制度，另一方面組織各科室重新梳理完善《昆明市A醫(yī)院崗位職責(zé)》，事無巨細的規(guī)定醫(yī)、護、管理等各類崗位權(quán)責(zé)，查缺補漏，防范可能出現(xiàn)的管理風(fēng)險。

從案例三可看出，通過醫(yī)療糾紛檔案可以找出醫(yī)院管理中的漏洞，擬出相應(yīng)切實可行的對策，完善醫(yī)院的規(guī)范化管理。其作用表現(xiàn)為：一是促進醫(yī)院管理制度的建立或完善，包括醫(yī)療管理制度、護理制度、藥事管理制度、感染控制制度、輸血管理制度、病歷管理制度、行政管理制度、財務(wù)審計制度、行風(fēng)管理制度等；二是推動醫(yī)院臨床、醫(yī)技、行政、后勤等部門崗位職責(zé)的明晰，責(zé)任到科室、責(zé)任到個人，做到事有權(quán)責(zé)、人有分工，盡量避免管理上的漏洞。

（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全水平的提升利器

患者，女，38歲，至昆明市B醫(yī)院婦科就診，醫(yī)院為其實施了鉗刮術(shù)手術(shù)和子宮切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)右下肢運動感覺功能障礙，隨后對醫(yī)院的診療提出異議，向法院提起訴訟。后經(jīng)司法鑒定，認為醫(yī)院在此次醫(yī)療服務(wù)中存在過錯，且過錯與患者現(xiàn)狀存在因果關(guān)系，最終醫(yī)院賠償了患者共計17萬元整。

此案例檔案中的“司法鑒定書”和“院內(nèi)專家討論記錄”明確反映出：患者子宮被切除及出現(xiàn)右下肢感覺障礙，B醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。這說明在診療過程中B醫(yī)院存在技術(shù)過錯，造成了醫(yī)療事故，其醫(yī)療質(zhì)量和安全水平需進一步提升。因此，一方面，對檔案中反映出的醫(yī)療業(yè)務(wù)缺陷，B醫(yī)院進行了全院醫(yī)療質(zhì)量和安全大檢查，對臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療和護理工作查缺補漏，敦促各科室開展規(guī)范、安全、有效的醫(yī)療行為。另一方面，B醫(yī)院借此契機，成立了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會，并建立了個體、科室、醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，從體制上保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

從此案例可看出，醫(yī)療糾紛檔案在提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平方面具有重要作用，具體表現(xiàn)為：一方面，醫(yī)療糾紛檔案是布滿醫(yī)護人員血與淚教訓(xùn)的活教材，敦促其發(fā)現(xiàn)之前未注意的業(yè)務(wù)缺陷，避免再次犯下相同的錯誤，對提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，具有極強的現(xiàn)實指導(dǎo)作用。另一方面，諸多醫(yī)院在此類事故后，汲取檔案折射出的經(jīng)驗教訓(xùn)，從體系、制度、人員、技術(shù)、管理各個方面狠抓醫(yī)療質(zhì)量與安全，促進臨床醫(yī)技部門業(yè)務(wù)質(zhì)量的全面提升，從源頭上減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

（五）醫(yī)護人員工作業(yè)績評定與提升的得力助手

患者，男，55歲，因左下腹隱痛至昆明市C醫(yī)院胃鏡室進行結(jié)腸鏡檢查，檢查過程中不幸發(fā)生乙狀結(jié)腸穿孔并發(fā)癥，隨后入住肝膽科治療，后痊愈出院?；颊邔︶t(yī)院結(jié)腸鏡檢查的過程提出異議，與醫(yī)院發(fā)生糾紛。后經(jīng)雙方溝通協(xié)商，達成和解協(xié)議，醫(yī)院一次性補償患者5萬元整，并減免其在C醫(yī)院進行治療的全部費用。

通過總結(jié)分析此案例的檔案，特別是其中的“醫(yī)患溝通記錄”和“結(jié)腸鏡檢查報告單”等原始材料，C醫(yī)院得出結(jié)論：胃鏡室醫(yī)護人員操作不當，造成了患者乙狀結(jié)腸穿孔的并發(fā)癥，引發(fā)了此次糾紛。依據(jù)這一結(jié)論，C醫(yī)院對操作結(jié)腸鏡檢查的醫(yī)護人員，給予了扣除三個月獎金、取消當年職稱晉升和評優(yōu)資格、做出深刻書面檢查的懲戒。同時，組織該院胃鏡室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)該案例檔案，分析事故原因，找出業(yè)務(wù)缺陷，提高自身工作能力，以后最大限度的避免錯誤或過失。

從案例五可以看出：一方面，醫(yī)療糾紛檔案客觀、真實的直接反映了當事醫(yī)護人員的過錯與過失，成為了對其進行醫(yī)療事故責(zé)任認定的重要標尺，也為其職稱晉升、職務(wù)提升、評優(yōu)評獎、定期考核、績效考核、技術(shù)準入等提供了客觀依據(jù)；另一方面，通過對醫(yī)療糾紛檔案的整理分析，醫(yī)護人員可以了解到自身存在的不足，進一步加強學(xué)習(xí)，增強責(zé)任意識，嚴守操作規(guī)范，努力提高自身的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，促進工作業(yè)績的全面提升。

二、醫(yī)療糾紛檔案作用的實現(xiàn)途徑

通過上述分析，可以看出醫(yī)療糾紛檔案對醫(yī)院諸多工作都具有重要作用，我們應(yīng)通過各種途徑，使這些作用得以通暢實現(xiàn)，最大限度獲取醫(yī)療糾紛檔案創(chuàng)造的效益。

（一）完善機制，統(tǒng)籌管理

良好的管理機制是醫(yī)療糾紛檔案能夠發(fā)揮有效作用的保障，因此，要建立和完善其管理體系與制度，并將其納入醫(yī)院全面管理體系之中，進行統(tǒng)籌管理。一是要建立專門的醫(yī)療糾紛檔案管理體系，形成醫(yī)院綜合檔案室集中統(tǒng)一管理、院級領(lǐng)導(dǎo)分管、醫(yī)務(wù)部和院辦主管、專兼職檔案員具體管理的自上而下的完整架構(gòu)；二是要制定和完善醫(yī)療糾紛檔案管理制度，建立醫(yī)療糾紛檔案的移交、立卷歸檔、查借閱、編研、保密等制度，形成科學(xué)高效的業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范，進行標準化管理；三是將醫(yī)療糾紛檔案管理作為醫(yī)院管理這盤棋中的重要一子，不僅在制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、管理體系、管理章程等時將其納入其中，而且在開展醫(yī)院具體管理工作中積極發(fā)揮其效能，統(tǒng)籌醫(yī)院相應(yīng)人力、物力和財力支持此項工作，使其“取之于院、用之于院”。

（二）完整收集，擴大范圍

醫(yī)療糾紛檔案作用的實現(xiàn)必須以豐富的室藏為基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院檔案部門應(yīng)通過各種渠道擴大收集范圍，確保檔案移交無死角。在現(xiàn)有醫(yī)院檔案管理體制下，醫(yī)療糾紛檔案應(yīng)由醫(yī)院綜合檔案室集中統(tǒng)一收集和管理，但在實際工作中，涉事的臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部、行風(fēng)辦、醫(yī)療質(zhì)量控制辦等各部門，出于利用方便、科室聲望、科室利益，保密需求等考慮，會不愿將醫(yī)療糾紛文件材料移交至檔案部門，或在移交過程中存在各種推諉扯皮，最終無法保證檔案的完整性。因此，在今后的工作中，一方面各醫(yī)院應(yīng)通過多種途徑提高院內(nèi)各部門的檔案意識，使之了解醫(yī)療糾紛檔案集中統(tǒng)一管理的益處和必要；另一方面，應(yīng)擴大收集范圍，將凡涉及醫(yī)療糾紛檔案工作的科室都列為移交對象，同時將諸如臨床科室書寫的原始病歷、醫(yī)技科室出具的檢查報告、院辦下發(fā)的針對性紅頭文件、行風(fēng)辦對所涉醫(yī)護人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考察材料等，都歸入檔案部門集中統(tǒng)一管理，從源頭上保證檔案的完整性。

（三）規(guī)范整理，有序歸檔

醫(yī)療糾紛檔案作用的有效實現(xiàn)，離不開醫(yī)院檔案部門對所藏檔案規(guī)范而有序的整理。一是要結(jié)合醫(yī)院實際，建立符合檔案管理標準的《醫(yī)療糾紛檔案歸檔范圍和保管期限表》《醫(yī)療糾紛檔案分類大綱》等；二是要優(yōu)化組卷方式，以單個案件為一個立卷單位，形成一個獨立完整的案卷，按照“年度—患者姓名—保管期限”這樣的方式來進行醫(yī)療糾紛檔案的分類歸檔，并編制相應(yīng)的案卷號；三是要規(guī)范卷內(nèi)文件的組織排列，按照該案例的處置流程排列卷內(nèi)文件材料，并進行裝訂和編制頁號，例如患者來訪、投訴受理材料要排放在最前，醫(yī)院內(nèi)部調(diào)查材料要放在糾紛調(diào)解、訴訟等階段材料之前，而醫(yī)院對案例的總結(jié)材料和整改措施等要放在最后等。

（四）嚴密保護，合理利用

因醫(yī)療糾紛檔案涉及醫(yī)院內(nèi)部管理的諸多敏感問題，牽涉到醫(yī)院的經(jīng)濟利益和社會聲望，故有一定的保密要求，但同時又要合理利用其價值，發(fā)揮其作用，所以需處理好“保護”與“利用”的關(guān)系。一是要明確醫(yī)療糾紛檔案的利用范圍，即案卷中哪些部分是可以提供利用的，哪些部分是有保密要求的，要明確規(guī)定；二是要明晰醫(yī)療糾紛檔案的利用對象范圍，即醫(yī)院不同級別和部門的工作人員，其利用醫(yī)療糾紛檔案的權(quán)限是不一樣的，應(yīng)加以明確區(qū)分；三是要建立醫(yī)療糾紛檔案利用審批流程，履行嚴格的利用手續(xù)，實行“痕跡管理”，做到查借閱都有審批和簽字；四是要豐富醫(yī)療糾紛檔案利用模式，變被動為主動，積極開展形式多樣的醫(yī)療糾紛檔案查詢、檢索、咨詢、復(fù)制等服務(wù)。

（五）深入開發(fā)，發(fā)揮價值

目前，醫(yī)療糾紛檔案的開發(fā)工作取得一定成效，但深度和廣度都需進一步加強，才能推進其作用的有效發(fā)揮。一是要認識到醫(yī)療糾紛檔案的“第一價值”才是其最大價值，即應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛檔案對檔案形成單位的重要作用，明確其開發(fā)工作首要服務(wù)對象是本單位；二是要加大醫(yī)療糾紛檔案編研工作的力度，著力提高編研水平，編制既能真實反映醫(yī)患矛盾情況，又能對醫(yī)護人員有所警示教育的成果，諸如《XX醫(yī)院醫(yī)療糾紛案例匯編與分析》《XX醫(yī)院醫(yī)療糾紛事件摘要》等，并將這些成果分發(fā)給相關(guān)醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)，提高其防范醫(yī)療事故和風(fēng)險的能力；三是要形成多元化的醫(yī)療糾紛檔案開發(fā)成果，諸如利用醫(yī)療糾紛發(fā)生時形成的現(xiàn)場錄像，剪輯編排之后，形成醫(yī)療糾紛教育警示影片，播放給醫(yī)護人員觀看，達到直觀而震撼的效果。