劉松濤，蘇海，李萍

下肢動脈疾?。╨ower extremity arterial disease，LEAD）是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會整體生活水平的提高和人口老齡化，LEAD發(fā)病率逐年提高［1-3］，其危害性也十分顯著。研究表明，LEAD是心腦血管疾病及全因死亡率的獨立危險因素，LEAD患者患心肌梗死、腦卒中及死亡的風(fēng)險是正常人群的3倍［4］。然而僅10%～20%的LEAD患者存在明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致大部分患者沒能得到及時診治，從而延誤治療［2-3］；多數(shù)患者是通過異常的踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI，≤ 0.9）確診［5-6］。

多普勒法所得ABI診斷LEAD的準(zhǔn)確性已經(jīng)得到研究證實［7］。作為一項非侵入性研究，其實用性很強。然而，此方法十分耗時、價格昂貴，且需要有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，從而在一定程度上限制了多普勒法的臨床應(yīng)用。近年來，隨著電子血壓計技術(shù)的發(fā)展，使用電子血壓計同步測量四肢血壓在臨床上得到普及；通過同步測量四肢血壓，不僅能簡便地獲得示波踝臂指數(shù)（oscillometric ABI，OS-ABI），還可以得到臂間血壓差異（inter-arm blood pressure difference，IAD）及踝間血壓差異（inter-ankle blood pressure difference，IAND）。IAD已被證實可以有效篩查肱動脈狹窄及鎖骨下動脈狹窄［8］。因此，有理由相信IAND可以在一定程度上反映LEAD。

目前，尚無研究證明OS-ABI及IAND在已經(jīng)CT血管造影檢查（CTA）確診的LEAD中的診斷價值。本研究旨在探討OS-ABI及IAND在已經(jīng)CTA確診的LEAD中的診斷價值，從而為示波血壓測量法的臨床應(yīng)用提供參考價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月—2018年4月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的206例血管外科患者。受試者均被告知研究目的和程序，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）期前收縮、心房顫動；（2）心率〉100次/min；（3）截肢、患肢破潰、偏癱；（4）有下肢動脈手術(shù)史；（5）重要臟器（如心、腦、腎、肝等）有嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法 按照《中國高血壓防治指南2010》［9］標(biāo)準(zhǔn)，所有受試者測量血壓前需安靜休息5 min后開始測量，測量前30 min禁吸煙、飲酒、咖啡、茶等興奮性飲料；檢查時取臥位，測量上肢血壓時袖帶下緣應(yīng)在肘上兩橫指處，測量下肢血壓時袖帶應(yīng)置于雙側(cè)踝間上方的小腿上；原則上測量下肢的袖帶應(yīng)比上肢袖帶寬2 cm，下肢血壓測量時要求袖帶至少覆蓋小腿周長的40%，長度至少達小腿周長的80%，松緊度以一指寬度為適宜，袖帶下緣應(yīng)距內(nèi)踝上2～3 cm［10］。使用4臺相同款式的歐姆龍血壓計（OMRONHEM-7112）進行四肢血壓同步測量，相隔1～2 min重復(fù)測量，共測量3次，取平均值記錄。OS-ABI的計算公式如下：OSABI=踝關(guān)節(jié)收縮壓/上臂收縮壓，踝關(guān)節(jié)收縮壓取雙踝關(guān)節(jié)較低值，上臂收縮壓取雙臂間較高值。兩個踝關(guān)節(jié)收縮壓的絕對差值為IAND。以O(shè)S-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作為LEAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11-12］。

1.2.2 CTA檢測方法 患者在ABI測量之前或之后的1個月內(nèi)，采用西門子雙源CT掃描儀（Somatom Definition；Siemens Medical Solutions，Erlangen，Germany）進行CTA檢查。采用高壓注射器經(jīng)上肢靜脈以3～5 ml/s注射50～150 ml造影劑碘普羅胺注射液370（優(yōu)維顯370），掃描范圍為全腹至足底，使用團注追蹤技術(shù)進行動脈掃描。1位具有豐富經(jīng)驗的影像科醫(yī)師對CT圖像進行分析，采用軸位圖像和最大密度投影（MIP）圖像評價下肢動脈狹窄程度。依據(jù)CTA結(jié)果，將受試者分為5個等級：0級：無狹窄，1級：〈50%狹窄，2級：50%～74%狹窄，3級：75%～99%狹窄，4級：完全閉塞。當(dāng)一側(cè)下肢的動脈狹窄程度≥50%時，即可診斷為LEAD［13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；使用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值評估OS-ABI及IAND對LEAD的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入人群一般特征 206例患者中，男156例，女50例；年齡22～91歲，平均年齡（67.5±14.7）歲；高血壓85例（41.3%），糖尿病61例（29.6%），三酰甘油（1.48±1.12）mmol/L，總膽固醇（4.30±1.05）mmol/L，低密度脂蛋白（2.64±0.94）mmol/L，高密度脂蛋白（1.00±0.65）mmol/L，空腹血糖（5.4±1.6）mmol/L，右臂收縮壓（143±24）mm Hg，左臂收縮壓（140±24）mm Hg，右踝收縮壓99（0，137）mm Hg，左踝收縮壓 96（0，128）mm Hg，IAND 16（0，114）mm Hg，IAND≥15 mm Hg者106例（51.5%），OS-ABI 0（0，0.8），OS-ABI≤0.9者169例（82.0%）。

2.2 不同等級患者的IAND及OS-ABI比較 依據(jù)CTA結(jié)果，206例患者中，0級14例，1級10例，2級12例，3級48例，4級122例；182例（88.3%）診斷為LEAD。不同等級患者的IAND比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同等級患者的OS-ABI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；其中3級、4級與0級、1級、2級患者的OS-ABI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.006，見表1）。

2.3 OS-ABI≤0.9及IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的準(zhǔn)確性 OS-ABI≤0.9診斷LEAD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為91.8%、91.7%和91.7%。IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為55.5%、79.2%和58.3%。當(dāng)OS-ABI≤0.9和IAND≥15 mm Hg聯(lián)合應(yīng)用時，診斷LEAD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別提高到96.2%、70.8%和93.2%（見表2～5）。

表1 不同等級患者IAND及OS-ABI比較〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of IAND and OS-ABI in different classification of lower extremity arterial disease

2.4 IAND≥15 mm Hg在單側(cè)病變中診斷的準(zhǔn)確性 182例患者中，49例僅為單側(cè)肢體病變，其中，46例患者合并IAND≥15 mm Hg，IAND≥15 mm Hg診斷單側(cè)LEAD的靈敏度高達93.9%（見表6）。

2.5 15例OS-ABI正常的LEAD患者的IAND值 15例經(jīng)CTA確診的LEAD患者合并OS-ABI≥0.9，其中存在8例患者合并IAND≥15 mm Hg，進一步分析發(fā)現(xiàn)8例患者中7例為非對稱性LEAD。而其余的7例患者中，有6例存在雙下肢對稱性病變（見表7）。

表2 OS-ABI≤0.9診斷LEAD的四格表（例）Table 2 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with OS-ABI≤0.9

表3 IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的四格表（例）Table 3 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with IAND≥15 mm Hg

表4 OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的四格表（例）Table 4 2×2 factorial table for diagnosis of LEAD with ABI≤ 0.9 or IAND≥15 mm Hg

表5 OS-ABI≤0.9或IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的性能（%）Table 5 The diagnosis performance of LEAD with ABI≤0.9 or IAND≥15 mm Hg

表6 IAND≥15 mm Hg診斷單側(cè)LEAD的四格表（例）Table 6 2×2 factorial table for diagnosis of unilateral LEAD with IAND≥15 mm Hg

3 討論

LEAD可導(dǎo)致下肢血管出現(xiàn)不同程度的狹窄、閉塞，進而造成患者下肢感覺異常、部分活動受限甚至局部皮膚潰爛等，給患者的正常生活造成巨大影響。并且，LEAD的病理基礎(chǔ)為動脈硬化，而動脈硬化的發(fā)生通常為全身系統(tǒng)性疾病，危害性顯著。因此，LEAD患者的早期診斷十分重要，可以通過盡早干預(yù)減少不良事件的發(fā)生，延緩動脈功能下降，從而改善預(yù)后。如果能證明OS-ABI和IAND對LEAD的診斷價值，可為示波血壓測量法的臨床應(yīng)用提供有效的指導(dǎo)。

已有許多研究證實OS-ABI對于LEAD的診斷是可靠的。BECKMAN等［14］對201例患者進行四肢血壓同步測量，其中55例患者已確診為LEAD，患者均采用多普勒法及示波血壓測量法，發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)下肢的平均ABI差分別為（0.04±0.01）和（0.06±0.01），且兩種方法所得ABI有明顯的相關(guān)性，因此認(rèn)為OS-ABI測量是一種可靠和簡便的方法。HERRáIZADILLO等［15］進行的一項回顧性研究顯示，OS-ABI診斷LEAD的靈敏度為78.2%，特異度為96.0%，兩種方法所得ABI診斷LEAD的準(zhǔn)確性無明顯差異。在本研究中，以CTA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，OS-ABI≤0.9診斷LEAD的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為91.8%、91.7%及91.7%，因此，筆者認(rèn)為OS-ABI可以適用于LEAD的篩查。

本研究首次提出利用IAND評估已經(jīng)CTA確診的LEAD的準(zhǔn)確性。此前研究多基于多普勒ABI≤0.9的診斷標(biāo)準(zhǔn)上。IAND能直接反映LEAD。當(dāng)一側(cè)下肢動脈存在狹窄或閉塞時，此時IAND將會明顯增大；當(dāng)然，如果雙側(cè)下肢動脈均有狹窄，但程度不一時，同樣可獲得異常IAND。HERRáIZADILLO等［16］指出IAND≥15 mm Hg對LEAD患者的診斷具有較好的準(zhǔn)確性（靈敏度為69.6%，特異度為85.1%）。CHEN等［17］研究表明IAND≥15 mm Hg與ABI〈0.9獨立相關(guān)，在校正多因素影響后，IAND≥15 mm Hg仍為LEAD的獨立危險因素。筆者團隊依據(jù)2 849例社區(qū)受試者的流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)為IAND≥15 mm Hg則視為異常［12］。因此，使用IAND≥15 mm Hg作為LEAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然IAND≥15 mm Hg診斷LEAD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為55.5%、79.2%和58.3%。其靈敏度并不是很高，原因可能是由于本研究對象中多數(shù)〔73.1%（133/182）〕存在雙下肢對稱性病變，從而在一定程度上降低了IAND。進一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者僅存在單側(cè)LEAD時，IAND≥15 mm Hg的比例高達93.9%。

表7 15例OS-ABI正常的LEAD患者IAND值Table 7 The IAND in 15 patients with LEAD and normal ABI

本研究中，15例已確診的LEAD患者合并OSABI≥0.9，其中8例患者IAND≥15 mm Hg。這一結(jié)果表明IAND在診斷LEAD中仍然有其自身的價值，至少可作為OS-ABI的一個附加參數(shù)。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用OSABI及IAND，診斷LEAD的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為96.2%、70.8%和93.2%。

究竟為什么會存在15例LEAD患者合并正常的ABI？其潛在機制可能為下肢動脈管壁極度硬化，不易被壓縮，此時得到ABI可能為正常。還有一種情況可能是患者雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄，上臂收縮壓下降，導(dǎo)致ABI假性正?；?。

近年來，LEAD的發(fā)病率正逐年上升，示波血壓測量法同步測量四肢血壓作為一種簡便、廉價的手段，不僅可以有效篩查LEAD患者，同時也能作為LEAD患者的風(fēng)險評估指標(biāo)，從而有效地提高對疾病遠期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。但是，目前示波血壓測量法在LEAD中的應(yīng)用尚處于起步階段，存在較多不足，如：臨床醫(yī)生在診治時很少會對患者進行四肢血壓同步測量；不同檢測儀器及檢測方法會對結(jié)果造成偏倚。因此，示波血壓測量法在LEAD患者中的應(yīng)用有待更多的研究加以規(guī)范。

作者貢獻：蘇海進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；劉松濤進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；李萍進行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。