夏媛媛 邢 燁

南京醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江蘇 南京 211166

一、《醫(yī)界鏡》概述

明清以來，西方的文明及相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸傳入中國，除了對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)造成了不小的技術(shù)上的沖擊，也對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了一定的影響。一方面因?yàn)槲麽t(yī)療效顯著，使不少人開始質(zhì)疑中醫(yī)的效果；再加上不同文化的沖突，社會(huì)的劇烈變動(dòng)，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系也產(chǎn)生了很大的沖擊。清末的很多小說中，都直接或間接地反映了這種沖擊與影響。成書于清代末期的章回體小說《醫(yī)界鏡》，作者為儒林醫(yī)隱，則更加直接的通過衛(wèi)生小說描述了這一變化。這部小說后來在1928年的《衛(wèi)生報(bào)》上進(jìn)行了連載。小說以“名醫(yī)”貝仲英以其子貝祖蔭在醫(yī)界從成名到敗落的過程為主線，通過他們在行醫(yī)中所遇各類醫(yī)師，細(xì)致生動(dòng)地描述了一副晚清的醫(yī)界群像。

二、《醫(yī)界鏡》中醫(yī)師存在的問題

(一)技術(shù)水平低

只要能得幾本方書，會(huì)開一些方子，騙得周圍百姓信任，就可以自稱醫(yī)師。這就是小說《醫(yī)界鏡》所描述的社會(huì)狀況。

以小說的主人公貝仲英為例，“這人本是個(gè)讀書的秀士，家道素來貧苦，設(shè)帳授徒，兀兀窮年，不過博得數(shù)十千文。眼見得世上俗醫(yī)紛紛，一樣都賺得好銀錢，乃將念頭回過來，轉(zhuǎn)到醫(yī)道上去?！倍愔儆⑦€算是其中肯在醫(yī)書上花費(fèi)功夫的，當(dāng)他立志專向醫(yī)道時(shí)，還能做到用功溫習(xí)，研習(xí)王叔和的脈經(jīng)和李瀕湖的脈訣。

貝仲英的兒子貝祖蔭，雖從小讀過醫(yī)書，但品性貪頑，不肯下苦功夫。但就借了父親是名醫(yī)的名號(hào)，也會(huì)幫人看病，而且因?yàn)樗麜▽懙牟诲e(cuò)，藥方開的也是套方，而且官宦人家的一些小毛病本來就不要緊，所以隨便開幾味平和的藥，病人喜歡吃也就好了。就這樣，居然也博了些醫(yī)名。

更有甚者是貝祖蔭的書童周寶珊。原本只是跟著貝祖蔭學(xué)會(huì)寫幾個(gè)字，后來私自帶周仲英的兒子出云玩耍，周仲英怕兒子被他帶壞，打了他一百板子。他懷恨在心，偷了仲英二百塊洋錢、兩本方子，逃回江陰老家改名藥師。后來又機(jī)緣巧合得了一本婦科專方，沒研習(xí)幾天，便自夸會(huì)開藥方，也有人貪方便便宜，樂得請(qǐng)他試試。就這樣便也敢自稱醫(yī)師了。

(二)怕?lián)?zé)任，推諉塞責(zé)

由于這些醫(yī)師本就沒有什么真才實(shí)學(xué)，稍遇一些重癥、難癥和疑癥，便自心虛，于是推諉塞責(zé)就是常事。有的醫(yī)生自知水平不夠，倒也能實(shí)事求是，請(qǐng)病家另擇高明，至少不會(huì)耽誤患者治療，算是有良心的醫(yī)者。如遇小說中所述狀況“早用仲景先生的復(fù)脈湯法尚可挽回，若到脈息歇有定數(shù)將近百日之候，即使仲景先生復(fù)生，請(qǐng)他來醫(yī)，也不得好了”，這時(shí)就應(yīng)該早點(diǎn)向病家說明情況，不可隨便應(yīng)診。但有的醫(yī)生不但水平不夠，責(zé)任心也不夠，如貝仲英，遇到袁蔭謀的女兒當(dāng)時(shí)已病了將近百日，本就是絕癥，貝仲英不明白病情的輕重，以為是個(gè)女子，根本不經(jīng)意，糊里糊涂的開了幾味補(bǔ)藥就打發(fā)了。結(jié)果當(dāng)夜吃下藥去，明日便死了。最終賠償了一千五百兩銀子才告結(jié)束。

還有些醫(yī)生不以人命為念，一心只顧自己名聲。明知治不了，也不明說，但又不肯開藥方，生怕“倘即刻開了方子，吃下去剛好出事，要壞我的名聲”，于是“不如且裝些架子，遷延一日，看看動(dòng)靜”。最終結(jié)果是既耽誤了患者的治療，也敗壞了全體醫(yī)師的聲譽(yù)。醫(yī)家必備的素養(yǎng)就是通于承擔(dān)責(zé)任，如若都像貝祖蔭那樣，遇到疑難雜癥就坐視不理，不但病家的性命岌岌可危，也破壞了病人對(duì)醫(yī)家的一分尊重。

(三)同行相忌

醫(yī)道同行之間的關(guān)系往往表現(xiàn)出兩種狀態(tài)。一種是水平不高的醫(yī)家，因?yàn)楹ε伦约旱乃铰W，因此從不說別的醫(yī)生壞話，就算看出別的醫(yī)生的方子有問題，也不會(huì)向患者說明。其典型的心理活動(dòng)正如小說中所述“因自己本事平常，每到客邊地方去看病，從來不說本地醫(yī)生的一句壞話，所以看不好病亦并不招謗”。另一種是有些水平的醫(yī)家，往往固步自封，與同行之間勢同水火，甚至因此置病家性命于不顧。歷來同行是冤家，明清之際的醫(yī)家彼此之間相互嫉妒也是常事。以《醫(yī)界鏡》第八回為例，黃家媳婦生病，先請(qǐng)了小兒科的薛醫(yī)師，后因望孫心切，又請(qǐng)了婦科大家顧東生。顧醫(yī)生從進(jìn)門時(shí)看到有其他醫(yī)生在，心里就很不高興。見薛醫(yī)迎接他，也不謙虛一句，說道：‘你小兒科薛老三也來這里做甚？’瞥見桌上有昨日薛醫(yī)開的那張方子，更加生氣，說：‘快教病人出來診視，我還有許多病家未看，沒有閑工夫?！?。黃家因媳婦腹痛不能下樓請(qǐng)顧醫(yī)生上樓診病，顧醫(yī)生便更加惱怒，說自己從不到人家樓上診病，況你家已請(qǐng)人看過，何必還要請(qǐng)我？于是就裝作要走。待開了方子，薛醫(yī)生知有不妥，但也不敢、不愿啃聲，結(jié)果服后孕婦血崩，媳婦和孩子雙雙殞命。如若一方不夜郎自大，另一方也不事不關(guān)己高高掛起，這一悲劇是完全可以避免的。

(四)利欲熏心，見利忘義

在《醫(yī)界鏡》所描繪的醫(yī)師群像中，貝仲英是其中尚有些水平與知識(shí)的，但在利益面前，仍然表現(xiàn)出貪念。在初期行醫(yī)之時(shí)，一心只希望能打響名氣，有人請(qǐng)去看病便隨叫隨到，有些貧困人家甚至無力支付費(fèi)用，他也能盡力醫(yī)治。但后來郎中名氣大了，日常開銷也隨之加大，出診的費(fèi)費(fèi)便也水漲船高，診錢愈加愈大，出診費(fèi)用主到貧困人家根本出不起。到了他的兒子貝祖蔭，更是利字?jǐn)[在第一位?！坝腥巳タ撮T診，醫(yī)金輕了，他便開一咱丸藥在藥方中，這丸藥的名目，如果是六味丸，他就改名為七味丸，八味丸改名九味丸，別家藥鋪，是買不到的，只得在他家贖了”。

更有甚者，太醫(yī)院的醫(yī)生們，在自己沒有能力醫(yī)治疾病時(shí)，一方面會(huì)召請(qǐng)省外的醫(yī)生來治療，但另一方面又對(duì)外請(qǐng)的醫(yī)生層層設(shè)卡。目的一是鞏固自己在太醫(yī)院的位置，二是利益的盤剝。外省征召來的醫(yī)生，未進(jìn)大內(nèi)之前，必須先花些費(fèi)用打點(diǎn)，向內(nèi)監(jiān)探聽消息。而且一些醫(yī)員，對(duì)于醫(yī)書，都只不過粗粗涉獵，就敢濫竽充數(shù)，進(jìn)而由醫(yī)士升左右院判，由院判升院使，便掌握了醫(yī)界之權(quán)。遇到外省薦來的醫(yī)生，他總要收點(diǎn)賄賂，賣些情面。太醫(yī)院的醫(yī)生尚且如此，民間的游醫(yī)、走方醫(yī)則更為常態(tài)了。

至于還有些開藥鋪的，雖非醫(yī)師，但也算醫(yī)界中人，卻沒有任何醫(yī)德操守，制作假藥，騙取錢財(cái)，不一而足。吳塘將好利的醫(yī)家斥為“俗醫(yī)”，認(rèn)為其十分無恥，連商人都不如。

三、《醫(yī)界鏡》中患者存在的問題

(一)醫(yī)療知識(shí)匱乏，盲目迷信名醫(yī)、貴藥、偏方

由于患者普遍缺乏醫(yī)療常識(shí)，也無法自行辯別醫(yī)師的優(yōu)劣，社會(huì)更沒有篩選評(píng)判醫(yī)師的機(jī)制，通常便以醫(yī)師的名氣大小來擇醫(yī)，以藥材的貴重程度來認(rèn)定其有效程度。這也反過來讓一些無能的醫(yī)師利用這種心理，虛張聲勢，自抬身價(jià)，亂開名貴藥材。最終受害的還是患者。在《醫(yī)界鏡》第七回中，鎮(zhèn)江關(guān)道張觀察，年齡本已很大，常有痰喘毛病，這次病了兩月，在鎮(zhèn)江城內(nèi)城外，只要稍稍有點(diǎn)名氣的醫(yī)生，都被請(qǐng)到了，一個(gè)方子，必需由三四位醫(yī)家商量好了才服用。而且一帖藥，至少三四十塊洋錢起價(jià)，若是便宜了，病家便認(rèn)為便宜無好藥，吃了一定不管用。醫(yī)生開的方子，如果沒有吉林參、珍珠粉之類，是不行的。但吃下去后，開始不覺得，后來便出現(xiàn)肚脹、痰多，越吃越糟糕。患者有時(shí)還有僥幸心理，如遇某一疾病久治不愈，尋常方藥沒有效用，便容易獵奇，迷信一些偏方秘方。這無疑也給了一些無良醫(yī)生鉆空子的機(jī)會(huì)。小說中的貝祖蔭學(xué)問雖淺卻慣會(huì)取巧，看到葉天士的醫(yī)案中會(huì)用菠萊、金針菜等不入本經(jīng)的藥，他便也想了許多出來。養(yǎng)菜花、代代花、佛手花、厚樸花、梧桐花、玉蝴蝶、猴棗菇等不一而足，偏偏有些人還認(rèn)為新奇，認(rèn)為只有名醫(yī)才開得出來這種藥方。雖說有些藥物吃了沒有害處，但卻也沒有治療效果，患者只是白白浪費(fèi)了金錢。

(二)對(duì)療效期待過高

這一弊端其實(shí)仍源于病家對(duì)于醫(yī)療的一知半解?？傁Ｍ幍骄湍懿〕疽巡萆畛?，才服了一貼藥，就指望病有好轉(zhuǎn)。待療效不如自己所期，就覺得醫(yī)師無能，改請(qǐng)他人，但又對(duì)每一位醫(yī)家不盡信任。有的醫(yī)家為博病家信任，只好依之前的方子開藥，不敢有大改動(dòng)。關(guān)于這一弊端，小說中雖無案例詳細(xì)描繪，但卻籍吳云翥之口批判了這一現(xiàn)象，有一些病家，自己并沒有主見，聽別人說哪個(gè)醫(yī)生好，就立刻請(qǐng)來試試，但藥效還沒到，一劑無效，便等不及又換一個(gè)。甚至一日之間，請(qǐng)數(shù)位醫(yī)家，各人有各人的主張，病家更加茫然。等真有高明的醫(yī)生請(qǐng)到，病家反而不信。最后的結(jié)果就是“在醫(yī)者亦豈肯違眾力爭，以遭謗毀，亦惟隨人唯諾而已。”

(三)私自用刑解決沖突

細(xì)究這一問題，根本是在當(dāng)時(shí)的官府沒有切實(shí)可行的規(guī)制醫(yī)療事故的辦法，甚至有的還會(huì)向醫(yī)家收取賄賂。因此，當(dāng)患者及家屬因?yàn)獒t(yī)療事故告官無效時(shí)，只好選擇一些低劣的手段以出惡氣，也以示懲罰。以貝仲英診胡正榮之子案為例，貝仲英因?yàn)椴环趾疅醽y用藥，將胡正榮之子治死，胡正榮的第一反應(yīng)是到縣里告狀。不料卻碰到了一個(gè)貪酒貪財(cái)?shù)暮抗?，收了貝仲英七百兩銀子，便胡亂判說，醫(yī)生替人家治病，生死是常事，從來沒有定罪的。之后給了病家三十塊洋錢，作買棺之費(fèi)也就不了了之。胡正榮只得無奈而回。有些患者家屬便沒有胡正榮這么好打發(fā)了，患者家屬也知道告狀最后的結(jié)果未必有用，所以更多的人便自行懲罰醫(yī)師。貝祖蔭便因錯(cuò)把未出嫁的姑娘當(dāng)成少奶奶診斷為孕三個(gè)月而遭到剃半邊眉毛與半邊胡須的小懲戒。而書僮周藥師因此卻把自己的女兒當(dāng)作賠償才平息了自己犯下的過錯(cuò)。

四、原因分析及啟示

《醫(yī)界鏡》中反映出來的醫(yī)界亂像與醫(yī)療糾紛并非全是醫(yī)師的責(zé)任。至少從以上所分析的醫(yī)家與病家的問題看來，各自都有需要改進(jìn)的地方，除此以外，政府的不作為與制度的缺失也是重要的因素。雖然以上的問題出現(xiàn)在晚清社會(huì)，但有些共性問題也值得我們當(dāng)前的醫(yī)界深思及借鑒。

(一)醫(yī)學(xué)的教育體系需要規(guī)范

在推行中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格考試前，京津人人都可以掛牌行醫(yī)，中醫(yī)界良莠不齊問題突出。時(shí)人僅認(rèn)可良醫(yī)，他們認(rèn)為，名醫(yī)“不過勢力場中，一個(gè)知名人士”。這種情況除了與技術(shù)準(zhǔn)入制度缺失有關(guān)，還與當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)教育體系的缺失有關(guān)。醫(yī)師行醫(yī)之前沒有接受過系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)醫(yī)學(xué)教育。傳統(tǒng)師帶徒的教育也因?yàn)槿狈y(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、課程設(shè)置、學(xué)習(xí)時(shí)限、統(tǒng)一內(nèi)容等，顯得水平高低不齊。這會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量。因此，教育體系的規(guī)范化管理應(yīng)該是整治醫(yī)療亂像的最基本的條件之一。這一狀況雖然隨著西醫(yī)技術(shù)、教育體系的傳入后有了很大改進(jìn)，到目前為止可以說越來越完善。但在教育教學(xué)的規(guī)范化上，我們?nèi)宰咴诓粩鄧L試不斷提高的道路上。國家構(gòu)建的“5+3”模式的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，正是向規(guī)范化，提高質(zhì)量的方向邁進(jìn)的堅(jiān)實(shí)的一步。

(二)醫(yī)生的醫(yī)德教育需要強(qiáng)化

晚清時(shí)期以來，資本主義的萌芽和發(fā)展沖擊著傳統(tǒng)的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)，改變了人們傳統(tǒng)的價(jià)值觀念，皇權(quán)專制的深化和朝廷的一些不作為便催生了一系列的社會(huì)問題，如欲望的膨脹、傳統(tǒng)倫理道德的失范等，這在醫(yī)界便表現(xiàn)為醫(yī)師的醫(yī)德淪喪，功利主義、拜金主義盛行，而歸根究底是醫(yī)生對(duì)病人生命的漠視以及責(zé)任感的缺失。而近些年來，由于市場經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)療市場化，功利主義和拜金主義又有抬頭的趨勢。晚清時(shí)期的醫(yī)界狀況是值得我們引以為鑒的。因此，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任感，把好道德關(guān)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。樹立“以病人為中心”的宗旨，努力提高醫(yī)務(wù)人員人文修養(yǎng)，就要不斷加強(qiáng)在校醫(yī)學(xué)生和在職醫(yī)生的醫(yī)德教育和醫(yī)療職業(yè)道德意識(shí)，重塑醫(yī)師的職業(yè)精神。

(三)病患的醫(yī)學(xué)知識(shí)需要普及

良好的醫(yī)患關(guān)系是靠醫(yī)、患雙方共同努力的結(jié)果，患者如果沒有正確的就醫(yī)意識(shí)和就醫(yī)行為，也無法保證良好關(guān)系的展開。晚清時(shí)期的患者表現(xiàn)出的最大問題是醫(yī)療知識(shí)匱乏、對(duì)醫(yī)家不信任又或者盲目迷信名醫(yī)、偏方。這些問題目前雖有了很大的改善，但仍然是引發(fā)當(dāng)前醫(yī)患糾紛的重要因素。而所謂的正確就醫(yī)行為是建立在充分的醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)之上的。如果患者能夠理解醫(yī)學(xué)并非萬能，醫(yī)療效果不可能立竿見影，世上沒有包治百病的秘方、偏方，很多因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療過程不解而導(dǎo)致的糾紛是完全可以避免的。因此，對(duì)患者及家屬進(jìn)行醫(yī)學(xué)的科普工作顯得任重而道遠(yuǎn)。

(四)醫(yī)療的其它相關(guān)內(nèi)容需要完善

一是醫(yī)療糾紛處理機(jī)制的健全。正如文中所述，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由于官府的不作為，導(dǎo)致百姓私自用刑，使醫(yī)患關(guān)系變得對(duì)立。因此，健全和規(guī)范的糾紛處理機(jī)制也是緩和醫(yī)患矛盾的重要手段之一。醫(yī)鬧之所以會(huì)出現(xiàn)，部分原因也在于相關(guān)主體集體的法治意識(shí)與法律思維的缺失，法治途徑不暢與渠道不足，以及政府監(jiān)管責(zé)任失位和法律建設(shè)滯后。

二是醫(yī)療資源配置的公平。由于好的設(shè)備及資源都集中在大城市大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，一位醫(yī)生一天看上百位病人是常事。而這種狀況不僅醫(yī)生疲憊不堪，無法保證最好的醫(yī)療質(zhì)量，更無法以人性化的關(guān)懷來體現(xiàn)醫(yī)療的人文情懷。而這一點(diǎn)在小說中倒是有值得借鑒之處。如文中的名醫(yī)卞蘭溪，一天看病有定數(shù)，超過人數(shù)不再應(yīng)診。雖然這并非根本的解決方法，但在資源配置尚無法完全公平的情況下，不失為保證醫(yī)療質(zhì)量的有用之法。但究其根本仍在于配置的公平合理。

三是醫(yī)患溝通技能的提高。小說中提到如何做一位名醫(yī)，要“要一團(tuán)和氣，三分才情，四季衣服，五六品官銜，八面張羅，十分應(yīng)酬。而且一團(tuán)和氣要不變，三分才情要不露，四季衣服要不當(dāng)，五六品官銜要不做，八面張羅要不斷，十分應(yīng)酬要不俗。那等先生靠此本領(lǐng)，能行到名動(dòng)公卿的地位?！彪m然這些提法不全正確，但有些經(jīng)驗(yàn)之談，對(duì)于處理好醫(yī)患關(guān)系還是有用的。所謂一團(tuán)和氣、八面張羅、十分應(yīng)酬，其實(shí)就是醫(yī)患溝通的技能。雖然醫(yī)德規(guī)范是根本，但如果沒有具體的行之有效的溝通方法，患者是很難感受到良好醫(yī)德帶來的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的。

總體看來，通過《醫(yī)界鏡》這部衛(wèi)生小說，我們可以找到古往今來醫(yī)患各自問題的共性所在，通過分析問題及原因，找到切實(shí)的對(duì)策，以使當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系邁向健康發(fā)展的新境界。