查天柱，陳思宇，董怡君

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

缺血性卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)是卒中的主要類型，近年來發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，具有致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，已成為導(dǎo)致患者死亡的首要因素[1]。凝血功能異常是 CIS主要病因，凝血功能失衡，會引起血栓或栓塞形成，導(dǎo)致凝血功能失衡加重[2]。因此，CIS治療的關(guān)鍵在于改善血液凝血狀態(tài)。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，臨床實(shí)踐證實(shí)針刺對于 CIS具有顯著療效，但其具體機(jī)制尚不清楚[3]。動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling， ASL)灌注成像技術(shù)是一種能夠準(zhǔn)確顯示病變位置的血流灌注情況的磁共振新技術(shù)，可對局部腦組織腦血流量(cerebral blood flow， CBF)進(jìn)行定性、定量的分析。該技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的診療中，對于 CIS患者及時診斷及預(yù)后發(fā)展具有重要意義[4]?；诖耍狙芯窟x取新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院近年來收治的178例CIS患者為研究對象，給予針刺聯(lián)合常規(guī)治療，并采用ASL診療技術(shù)，觀察CIS患者凝血指標(biāo)、腦血流及神經(jīng)功能缺損等指標(biāo)的變化，以期為 CIS患者治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年5月至2018年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的缺血性卒中患者 158例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組79例。對照組中男48例，女31例；平均年齡(59±10)歲；平均病程(1.87±0.52)個月；高血壓42例，高血脂15例，糖尿病22例。觀察組中男43例，女 36例；平均年齡(60±7)歲；平均病程(1.78±0.56)個月；高血壓38例，高血脂19例，糖尿病22例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡40～80歲；③至少有一個以上卒中危險(xiǎn)因素；④表達(dá)及認(rèn)知能力正常；⑤患者或家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非首次發(fā)?。虎诮邮苋芩ɑ蚰δ苤委熣?；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；④妊娠、哺乳期女性或精神病患者；⑤由腦腫瘤、腦外傷等引起的缺血性卒中者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用西藥常規(guī)治療，參照美國卒中協(xié)會和美國心臟協(xié)會《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療早期管理指南》[6]，給予抗血小板、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等治療，對伴隨癥狀及并發(fā)癥給予對應(yīng)處理。并給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，參照《成人腦卒中康復(fù)治療指南(2016)》[7]，進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，主要包括良肢體位擺放、被動運(yùn)動、誘發(fā)肌肉收縮、日常生活運(yùn)動能力訓(xùn)練等，每次30 min，每日1次，連續(xù)30 d。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上，采用針刺治療。取百會、四神聰、肩髃、曲池、手三里、足三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、太沖、陰陵泉、梁丘穴。參照《腧穴名稱與定位》中穴位定位標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷⊙雠P位，施術(shù)穴位行常規(guī)消毒，使用長40 mm毫針，手三里、曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、三交陰直刺，肩髃向下斜刺，進(jìn)針 0.8～1.5寸，得氣后留針；使用長 25 mm毫針，百會向后平刺，四神聰向百會方向平刺，進(jìn)針0.5～1.0寸，行捻轉(zhuǎn)手法2 min后留針。每次30 min，每日1次，連續(xù)30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療前后中醫(yī)證候評分、凝血功能、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale， NIHSS)評分；采用ASL技術(shù)觀察治療前后腦血流變化情況，并檢測相對腦血流量(relative cerebralbolood flow，rCBF)。

3.1.1 中醫(yī)證候評分

參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組通過的《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，計(jì)分依據(jù)主癥、次癥分級評定，主癥為4級，次癥為2級。

3.1.2 凝血功能

采集患者空腹靜脈血標(biāo)本，采用日本SYSMEX公司全自動血凝儀及相關(guān)試劑對凝血酶時間(thrombin time， TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen， Fib)、D-二聚體(D-Dimer， D-D)及凝血酶原時間(Prothrombin time， PT)等凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測。

正常范圍：TT為 14.0～21.0 s；APTT為 22.7～31.8 s；Fib 為 1.8～3.5 g/L；D-D 為 0～0.6 mg/L；PT為9.8～12.1 s。

3.1.3 NIHSS評分

采用NIHSS量表對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評價(jià)。NIHSS量表共41分，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能損失越嚴(yán)重。

3.1.4 ASL

采用Siemens Avanto超導(dǎo)掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)4通道頭線圈，常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、ASL序列掃描，掃描完成后，對所得圖像進(jìn)行觀察，檢測有無存在灌注異常，并比較對側(cè)相同區(qū)域腦組織灌注情況，采用軟件計(jì)算ASL參數(shù)rCBF值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效百分?jǐn)?shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

治愈：療效百分?jǐn)?shù)≥95%。

顯效：療效百分?jǐn)?shù)為60%～94%。

有效：療效百分?jǐn)?shù)為20%～59%。

無效：療效百分?jǐn)?shù)＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件對資料進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及 NIHSS評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評分及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及NIHSS評分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 14.68±2.14 4.51±2.261)2) 7.36±1.98 2.47±1.851)2)對照組 79 14.82±2.05 6.87±3.121) 7.28±2.04 4.35±1.921)

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后TT、APTT均有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后TT、APTT高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后ASL結(jié)果比較

兩組治療前均為低灌注；治療后，觀察組有 65例轉(zhuǎn)為正常灌注，對照組有 52例轉(zhuǎn)為正常灌注；觀察組正常灌注患者例數(shù)顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.4 兩組治療前后ASL-rCBF值比較

兩組治療前 ASL-rCBF值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后ASL-rCBF值顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后 ASL-rCBF值高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較 ()

表2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較 ()

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) TT(s) APTT(s) PT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 16.54±1.95 18.46±2.011)2) 26.57±2.48 28.35±3.121)2) 10.46±0.82 10.56±1.24對照組 79 16.48±2.02 17.21±2.251) 26.41±2.34 27.38±2.861) 10.51±0.78 10.54±1.16組別 例數(shù) Fib(g/L) D-D(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 3.35±1.26 2.42±0.641) 1.06±0.68 0.42±0.281)對照組 79 3.28±1.29 3.14±1.05 1.12±0.65 0.72±0.46

表3 兩組治療前后ASL結(jié)果比較 (例)

表4 兩組治療前后ASL-rCBF比較 (,mL/100 g)

表4 兩組治療前后ASL-rCBF比較 (,mL/100 g)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 79 0.62±0.11 1.21±0.121)2)對照組 79 0.69±0.15 0.97±0.141)

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

缺血性卒中是造成腦組織局灶缺血、缺氧，發(fā)生病變、壞死的一組體征和癥狀。CIS病因復(fù)雜，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、飲食不當(dāng)?shù)染芤鹪摬8]。溶栓、抗血小板、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、血管內(nèi)介入等是CIS常規(guī)治療方式，對于改善CIS患者癥狀具有一定療效，但藥物依賴性較大，不良反應(yīng)較多[9]。因此，尋找CIS防治的新方法意義重大。中醫(yī)學(xué)對于治療中風(fēng)的記載歷史悠久，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“缺血性中風(fēng)”范疇，其病位在腦，主要病機(jī)為風(fēng)、火、虛、痰等因素導(dǎo)致氣血瘀滯，瘀阻腦絡(luò)，腦竅閉塞，腦神失養(yǎng)，導(dǎo)致筋肉、舌本不能運(yùn)轉(zhuǎn)，中風(fēng)發(fā)生[10]。因此，臨床治療應(yīng)采用活血化瘀、醒腦調(diào)神、通暢腦脈之方，使腦絡(luò)通暢，血?dú)膺\(yùn)行，清陽上腦，則腦髓得以生養(yǎng)，腦功能恢復(fù)[11]。針刺在治療CIS方面的療效已被反復(fù)驗(yàn)證，臨床顯示應(yīng)用針刺治療具有活血化瘀、醒腦開竅的功效，但關(guān)于其機(jī)制的報(bào)道較少。因此，本研究將重點(diǎn)對針刺治療CIS的機(jī)制進(jìn)行探討。

本研究將158例CIS患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)西藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用針刺療法。選穴基于中醫(yī)學(xué)理論及多年來臨床經(jīng)驗(yàn)，選取百會、四神聰、曲池、手三里、足三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交等穴。其中百會位于督脈，直連腦絡(luò)，針刺百會具有調(diào)神醒腦、條暢經(jīng)絡(luò)氣血之效；四神聰位于百會四周，針刺四神聰有助于百會功能發(fā)揮；內(nèi)關(guān)與陰維脈相通，針刺內(nèi)關(guān)具有調(diào)節(jié)周身氣血之效；針刺外關(guān)具有調(diào)理三焦之氣、舒通經(jīng)絡(luò)之效；針刺曲池、手三里、肩髃具有調(diào)攝氣血之效；梁丘、足三里屬胃經(jīng)穴位，針刺二穴具有活血助行、化瘀理氣之效；陰陵泉、三陰交同屬脾經(jīng)穴位，針刺二穴具有調(diào)理陰血、活血化瘀之效。針刺諸穴，有活血化瘀、疏通腦絡(luò)、濡養(yǎng)腦神的作用，進(jìn)而起到修復(fù)腦神經(jīng)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)的功效[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后中醫(yī)證候積分及 NIHSS評分較治療前均顯著降低，表明針刺法、常規(guī)治療法均能有效改善CIS患者臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度；兩組相比，觀察組更優(yōu)，且觀察組治療總有效率顯著高于對照組，說明針刺以上各穴能明顯促進(jìn) CIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)，機(jī)制可能與凝血功能及腦血流低灌注情況改善相關(guān)。本研究對凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，觀察組TT、APTT改善程度顯著優(yōu)于對照組，表明針刺療法能顯著改善患者凝血功能，與筆者的推論一致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、曲池、外關(guān)等穴，可降低D-D、Fib水平，調(diào)節(jié)凝血功能。針刺外關(guān)、曲池能上調(diào)血流速度，改善凝血功能，預(yù)防血栓形成。有研究認(rèn)為針刺梁丘、足三里、三陰交等穴可改善血液黏稠度及凝血功能[14]。因此，針刺本組穴位，可使血小板、纖維蛋白及凝血因子功能受限，凝血功能下調(diào)，凝血纖溶失衡狀態(tài)得到改善，進(jìn)而預(yù)防微血栓形成；同時凝血功能改善可降低血液黏稠度，進(jìn)而改善腦循環(huán)。有研究顯示，針刺療法能加快CIS患者血流流速，改善患者腦血流循環(huán)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組正常灌注患者顯著多于對照組，且觀察組ASL-rCBF顯著優(yōu)于對照組，ASL定性結(jié)果與ASL相關(guān)參數(shù)結(jié)果一致，說明針刺療法能有效干預(yù) CIS患者腦血流低灌注情況，改善腦血流，與相關(guān)研究結(jié)論類似。另有研究認(rèn)為，針刺百會和四神聰，可下調(diào)內(nèi)皮素水平，降低血壓，緩解腦部血管緊張度，促進(jìn)腦部血管擴(kuò)張，增加腦血流量；針刺內(nèi)關(guān)可改善心輸出量，提高血流速度，抑制血栓形成[16]。這可能是針刺療法對CIS患者腦血流改善的相關(guān)機(jī)制。因此，針刺百會等穴位可有效改善CIS患者凝血功能及缺血區(qū)域腦組織低灌注癥狀，促進(jìn)腦循環(huán)，提高受損神經(jīng)細(xì)胞的供血、供氧，改善神經(jīng)細(xì)胞代謝功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及干細(xì)胞增殖，加快神經(jīng)損傷修復(fù)，改善患者神經(jīng)功能。

綜上所述，針刺療法對CIS患者具有一定療效，能顯著改善患者凝血功能，干預(yù)腦血流低灌注癥狀，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及干細(xì)胞增殖，加快神經(jīng)損傷修復(fù)，提高治療總有效率。