張衛(wèi)華，郭新榮，寇九社，李敏，殷克敬

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽 712000)

乳腺增生為青中年婦女的常見、多發(fā)病癥，發(fā)病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳房病的75%[1]，且每年以2.7倍的速度遞增[2]。該病屬良性病變，其中非典型性異型性增生為癌前病變，惡變的危險性為正常婦女的2～4倍[3]。其病因主要為雌二醇(E2)和泌乳素(PRL)異常增高、孕酮(P)分泌絕對或相對不足引起[4-5]。目前，西醫(yī)主要采用手術(shù)和藥物治療，前者雖可切除增生的腫塊，但不能糾正紊亂的性激素，屬治標(biāo)之法；后者多應(yīng)用雌激素拮抗劑治療[6]，其劑量較難以準(zhǔn)確把握，又有一定的不良反應(yīng)，故而尋找安全、有效、無不良反應(yīng)的方法仍是醫(yī)者近年探索的熱點。為此，筆者自2017年1月至2018年6月應(yīng)用電針治療乳腺增生，進行相關(guān)臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2017年1月至2018年6月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名老中醫(yī)工作室，共144例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組72例。觀察組年齡14～49歲，平均(36±14)歲；平均病程(24.2±8.1)個月；發(fā)病部位右側(cè)10例，左側(cè)14例，雙側(cè)48例；肝郁氣滯46例，沖任失調(diào)16例，痰凝血瘀10例。對照組年齡15～50歲，平均(36±14)歲；平均病程(26.4±9.4)個月；發(fā)病部位右側(cè)12例，左側(cè)10例，雙側(cè)50例；肝郁氣滯41例，沖任失調(diào)20例，痰凝血瘀11例。兩組年齡、病程、發(fā)病部位、中醫(yī)證型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》[1]中乳腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)。①乳房脹、刺痛或隱痛，可放射至腋下、肩背部，與月經(jīng)、情緒有關(guān)，連續(xù)3個月或間斷疼痛3～6個月不緩解。②乳房腫塊，觸壓痛，隨情緒及月經(jīng)周期而變化。③經(jīng)乳腺紅外線和B超、鉬靶檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥14歲、＜50歲。③為女性。④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜14歲，＞50歲。②妊娠、哺乳期患者。③正在使用其他方法治療者。④合并較為嚴重的心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)的原發(fā)病或全身衰竭者。

1.5 中醫(yī)證型

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分為肝郁氣滯、沖任失調(diào)、痰凝血瘀型。

2 治療方法

兩組患者均于月經(jīng)周期的22～23 d開始治療。

2.1 觀察組

主穴取膺窗。肝郁氣滯型加內(nèi)關(guān)、行間；痰凝血瘀型加膻中、豐隆；沖任失調(diào)型加關(guān)元、三陰交。除膻中、關(guān)元外，其余均取雙側(cè)穴。常規(guī)消毒后，選用 0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，穴位定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)方法。膺窗向外斜刺1.2～1.3寸，膻中向下平刺1.2～1.3寸，關(guān)元、內(nèi)關(guān)、豐隆、行間、三陰交均直刺1.2～1.3寸，各穴行提插、捻轉(zhuǎn)手法得氣后，接G-6805電針治療儀，其正極接膺窗穴，負極接同側(cè)配穴，選斷續(xù)波，頻率 2/100 Hz，強度以患者可耐受為度。每次治療30 min。每日1次，5次為1個療程，療程間休息2 d，共治療4個療程。

2.2 對照組

依照《針灸治療學(xué)》[8]取穴。主穴取膻中、屋翳、期門、豐隆。肝郁氣滯型加太沖、肩井；痰凝血瘀型加中脘、內(nèi)關(guān)、足三里；沖任失調(diào)型加關(guān)元、肝俞、腎俞、三陰交。除膻中、中脘、關(guān)元外，余穴均取雙側(cè)。膻中向患側(cè)、乳根向上、屋翳向外、期門向內(nèi)上方平刺，余穴常規(guī)操作，各穴行提插、捻轉(zhuǎn)手法，得氣后接G-6805電針治療儀，其正負極接同側(cè)屋翳、期門。選斷續(xù)波，頻率2/100 Hz，強度以患者可耐受為度。每次治療30 min后起針。每日1次，5次為1個療程，療程間休息2 d，共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前后乳痛、腫塊相關(guān)參數(shù)(大小、硬度、范圍計分)、全身癥狀積分及黃體期血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)含量。依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。

3.1.1 乳痛計分

無自發(fā)痛、無觸壓痛計0分；無自發(fā)痛、有觸壓痛計6分；自發(fā)痛陣作，經(jīng)前為主計12分；自發(fā)持續(xù)性痛，但較輕微，不影響睡眠者計18分；自發(fā)持續(xù)性痛，放射至肩背腋下，影響睡眠等生活者計24分。

3.1.2 腫塊計分

硬度：乳腺組織較正常腺體稍硬者計3分；質(zhì)韌如鼻尖者計6分；質(zhì)硬者計9分。

范圍：累及1～2個象限者計3分；累及3～4個者計6分；累及5～6個者計9分；累及7～8個者計12分。

大小：最大直徑≤2 cm者計 3分；3～5 cm者計 6分；＞5 cm者計9分。

3.1.3 全身癥狀計分

常見的癥狀分為無、輕、中、重4個級別，2分為1個等級，分別計0分、2分、4分和6分。

3.1.4 黃體期E2、P、PRL檢測

于首次治療當(dāng)日和末次治療后(與治療前月經(jīng)日相同)隨機抽取兩組患者各20例，空腹取肘靜脈血，應(yīng)用放免法檢測其黃體期E2、P、PRL含量。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

改善率=[(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

治愈：改善率≥90%。

顯效：改善率為70%～89%。

有效：改善率為30%～69%。

無效：改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后乳痛、全身癥狀評分比較

表1可見，兩組患者治療后乳痛、全身癥狀評分均較治療前顯著下降(P＜0.01)，觀察組治療后乳痛、全身癥狀評分均低于對照組(P＜0.05)，說明兩種方法治療均有效，且觀察組效果更優(yōu)。

3.4.2 兩組治療前后乳塊相關(guān)參數(shù)積分比較

表2可見，兩組患者治療后乳塊大小、硬度、范圍積分均顯著下降(P＜0.01)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后乳痛、全身癥狀評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后乳痛、全身癥狀評分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 乳痛 全身癥狀治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 72 20.21±2.04 2.24±1.821)2) 30.34±6.26 3.82±6.471)2)對照組 72 19.82±1.88 5.34±3.221) 29.18±5.82 6.78±7.361)

3.4.3 兩組臨床療效比較

表 3可見，治療后觀察組治愈率和總有效率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后黃體期血清 E2、P、PRL含量比較

表4可見，兩組治療后血清E2、PRL含量均明顯下降(P＜0.01，P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)；兩組治療后血清 P含量均明顯升高(P＜0.01，P＜0.05)，觀察組高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后乳塊相關(guān)參數(shù)積分比較 (,分)

表2 兩組治療前后乳塊相關(guān)參數(shù)積分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 乳塊大小 乳塊硬度 乳塊范圍治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 72 6.62±0.82 0.68±1.341)2) 4.86±2.42 1.66±0.821)2) 3.69±1.64 0.62±1.021)2)對照組 72 6.26±1.12 1.83±1.561) 5.22±2.68 3.25±1.841) 3.46±1.82 1.73±1.491)

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表4 兩組治療前后黃體期血清E2、P、PRL含量比較 (,ng/L)

表4 兩組治療前后黃體期血清E2、P、PRL含量比較 (,ng/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01，2)P＜0.05；與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) E2 P PRL治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 143.60±69.26 120.75±58.471)3) 9.42±6.38 14.61±7.621)3) 16.60±13.72 10.32±6.561)3)對照組 20 138.72±72.64 113.34±67.282) 8.71±7.16 10.93±8.842) 17.93±14.46 14.85±8.212)

3.4.5 觀察組不同中醫(yī)證型治療前后黃體期血清E2、P、PRL含量比較

表5可見，治療前肝郁氣滯型、痰凝血瘀型患者血清E2含量異常升高，而沖任失調(diào)型較正常為低；治療后3型呈現(xiàn)良性調(diào)整作用(P＜0.05)；治療前患者血清 P含量均較正常偏低，治療后肝郁氣滯型和沖任失調(diào)型明顯升高(P＜0.05，P＜0.01)，后者升高更為顯著，而痰凝血瘀型治療后無明顯變化；治療前 3型患者血清PRL含量均偏高，治療后均顯著降低(P＜0.05)，其組間比較無差異(P＞0.05)。

表5 觀察組不同中醫(yī)證型治療前后黃體期血清E2、P、PRL含量比較 (,ng/L)

表5 觀察組不同中醫(yī)證型治療前后黃體期血清E2、P、PRL含量比較 (,ng/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05，2)P＜0.01

中醫(yī)證型 例數(shù) E2(正常值110.28±63.24) P(正常值10.50±4.72) PRL(正常值11.44±5.61)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后肝郁氣滯 46 154.36±70.42 132.36±66.531) 7.41±3.78 9.46±3.421) 16.92±7.23 13.68±5.921)沖任失調(diào) 16 102.73±32.62 118.14±61.471) 6.26±2.51 9.62±4.282) 14.58±6.72 12.59±4.251)痰凝血瘀 10 142.58±73.21 112.86±46.281) 6.83±3.26 7.15±3.95 17.56±7.93 14.37±6.501)

3.4.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

治療中未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 討論

乳腺增生以月經(jīng)前(黃體期)、情緒異常波動尤其是生氣后乳房疼痛、乳腺腫塊出現(xiàn)或加重為臨床特征[10-11]，其主因是下丘腦-腦垂體性腺軸功能紊亂，卵泡期E2和P分泌不足、黃體期E2異常增多，而P含量減少[12-13]所致，同時與下丘腦PRL分泌增多有關(guān)。本文觀察指標(biāo)選用黃體期乳痛、腫塊相關(guān)參數(shù)(大小、硬度、范圍)及常見的全身癥狀計分法，能客觀、全面反應(yīng)臨床病情，患者血清 E2、P、RLI含量則反應(yīng)本病發(fā)生的機制。

針刺治療疾病取得較好療效的關(guān)鍵是穴位的選取與組合、針刺操作方法兩個因素，本文所取主穴和辨證配穴來源于國家機構(gòu)名老中醫(yī)殷克敬教授多年治療乳腺增生經(jīng)驗和其學(xué)術(shù)技術(shù)研究團隊文獻、試驗與臨床研究的成果[14]，針對乳腺增生之臨床特點而設(shè)，局部取穴與辨證取穴相結(jié)合，膺窗隸屬胃經(jīng)，胃經(jīng)“貫乳”而行，位在乳部，擅長疏通胃經(jīng)，尤其是乳房局部經(jīng)氣；肝郁氣滯型取內(nèi)關(guān)、行間，內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，又為厥陰經(jīng)絡(luò)穴，別走三焦，善于開宣胸胃乳房之氣、行氣通絡(luò)，又可安神定志[15]；行間乃肝經(jīng)滎穴，具有較好的舒肝理氣之功效。業(yè)已證明，性激素的紊亂多與中醫(yī)的腎有關(guān)[16]，多屬沖任失調(diào)所致，三陰交隸屬脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)的交會穴，關(guān)元是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，二穴配合，善調(diào)沖任，補腎活絡(luò)。膻中位居乳旁，又為八會穴之氣會，其功能為行氣活血、寬胸理氣[17]；乳塊為氣滯血瘀痰凝而成，豐隆為化痰要穴，故痰凝血瘀型取之以化痰散結(jié)。諸穴配合，疏通乳絡(luò)而止痛，化痰散結(jié)而消塊，并加用電針，故經(jīng)4個療程治療，兩組乳痛、腫塊相關(guān)參數(shù)、伴隨常見的全身癥狀評分均較治療前下降，說明兩種治療方法的止痛、改善癥狀及消散乳塊作用均較好，而觀察組各項指標(biāo)、近期治愈率、總有效率均優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果進一步證實了電針治療本病的機制主要是通過降低黃體期E2、PRL含量，升高P水平而實現(xiàn)的。至于這些激素發(fā)揮作用的有關(guān)受體的數(shù)量及其敏感性有待今后進一步的深入研究。

本方法治療乳腺增生具有取穴少、止痛快、乳塊易消散、無不良反應(yīng)的特點，值得臨床應(yīng)用。