丁芳

安徽省池州市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦 安徽池州 247100

1 綜合醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1.1 對(duì)新醫(yī)保支付形勢(shì)的認(rèn)識(shí)不充分

醫(yī)院醫(yī)保管理者不能夠充分的認(rèn)識(shí)醫(yī)保在新的支付形勢(shì)下出現(xiàn)的問題，并不能在全院形成統(tǒng)一的指導(dǎo)思想。醫(yī)院管理者沒有轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，并且習(xí)慣運(yùn)用以往的醫(yī)院規(guī)模效益來增加病員服務(wù)量，使服務(wù)項(xiàng)目增加來獲得醫(yī)院的收益，如果這樣發(fā)展，那么其結(jié)果一定會(huì)使醫(yī)?？傤~控制措施落實(shí)不到位[1]。

1.2 缺乏有效監(jiān)管

公立醫(yī)院醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保費(fèi)用缺乏有效監(jiān)管。目前的工作主要是進(jìn)行醫(yī)保政策的指導(dǎo)、醫(yī)保費(fèi)用合理性的審核，而缺乏日常運(yùn)行的監(jiān)管；對(duì)存在的醫(yī)保缺陷，處罰措施不到位，直接導(dǎo)致醫(yī)保總額控制效果不理想。由于目前醫(yī)保的監(jiān)管體系不健全，在供方誘導(dǎo)下出現(xiàn)醫(yī)保需求方的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，導(dǎo)致醫(yī)保住院費(fèi)用的不斷上升。

1.3 一線醫(yī)生缺乏控制費(fèi)用的主動(dòng)性和積極性

臨床部門特別是臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策一知半解，缺乏控制費(fèi)用的主動(dòng)性和積極性，在科室經(jīng)營(yíng)和“灰色利益”刺激下存在誘導(dǎo)消費(fèi)，出現(xiàn)不合理用藥、不合理使用耗材、不合理檢查的供方“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

2 公立醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理策略

2.1 強(qiáng)化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，使成本意識(shí)提升

在醫(yī)?？刭M(fèi)上，醫(yī)院要對(duì)病種的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理實(shí)施，通過準(zhǔn)確、合理的成本核算，能夠?qū)︶t(yī)院達(dá)到控制單病種的費(fèi)用成本、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的目的非常有利，通過病種的成本核算，可以將經(jīng)營(yíng)中的問題揭露出來，為醫(yī)院制定下一步的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略而提供一定的依據(jù)。醫(yī)院想要長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，一定要經(jīng)營(yíng)內(nèi)部病種的成本，科學(xué)經(jīng)營(yíng)管理病種成本要，加強(qiáng)病種成本控制使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的最大化實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)制度這種背景下，成本核算單病種則是非常重要。對(duì)于醫(yī)療的需方參保人員來說，在政策范圍內(nèi)在使用醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，經(jīng)常有“就高不就低”的心態(tài)存在，這也需要對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本制定，并且掌握成本控制的重要性。當(dāng)前醫(yī)院需要對(duì)很多新的成本核算方法所選擇，并且值得去實(shí)踐與推廣。

2.2 加強(qiáng)藥品采購與使用中的監(jiān)管

完善基本藥物采購制度，規(guī)范住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)用，進(jìn)一步降低藥品使用金額。通過調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以更底的價(jià)格采購藥品的動(dòng)力，低價(jià)采購就減少相應(yīng)利潤(rùn)空間，從根本上避免藥物濫用。作為醫(yī)療提供方的醫(yī)院來講，導(dǎo)致大大增加住院藥品費(fèi)用主要原因有：住院天數(shù)、診療質(zhì)量、藥品采購價(jià)格。因此，控制住院患者的費(fèi)用就是醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)，尤其是在藥品費(fèi)用上，將藥費(fèi)的構(gòu)成比例合理降低則非常有利于醫(yī)院與患者雙方。但單純的藥品比例控制，會(huì)因醫(yī)生通過提高病人的總費(fèi)用來獲取更大的藥品使用金額，帶來病人總費(fèi)用的持續(xù)上漲。住院患者的藥品比例與均次藥品費(fèi)用結(jié)合的醫(yī)院考核指標(biāo)進(jìn)行藥品費(fèi)用的控制，更有效地控制住院費(fèi)用上漲，會(huì)不僅能降低藥品使用金額，也會(huì)降低藥費(fèi)占住院費(fèi)的比例，可明顯減少患者的住院費(fèi)用。除此之外，通過國(guó)家政策層面，需要運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)償與成本控制機(jī)制改革，使醫(yī)院臨床藥師的管理職能不斷加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生處方行為加以規(guī)范，使用藥指南與臨床用藥規(guī)范不斷完善，進(jìn)一步打擊以“回扣”為主要形式的商業(yè)賄賂[2]。

2.3 避免過度醫(yī)療，防患道德風(fēng)險(xiǎn)

抑制過渡醫(yī)療，使醫(yī)療成本減少，將衛(wèi)生資源浪費(fèi)的情況降低，在在控制病種費(fèi)用中對(duì)臨床路徑的應(yīng)用加以探索。通過臨床路徑的實(shí)施可以減少不必要的醫(yī)療行為，進(jìn)一步降低患者的醫(yī)療成本，控制衛(wèi)生資源不必要的支出，對(duì)一些常見的一般疾病，能夠進(jìn)一步運(yùn)用傳統(tǒng)治療手段就能將其完全解決問題，將其他治療手段所摒棄，針對(duì)某些危重疾病包括慢性疾病，醫(yī)院和醫(yī)保部門一定要不斷建立單病種費(fèi)用限價(jià)，按不同病種、不同診治手段等管理慢性病、特殊病種，并對(duì)不同費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、支付參考項(xiàng)目所確立，結(jié)算規(guī)范，杜絕小病大醫(yī)等醫(yī)療資源浪費(fèi)行為；將節(jié)約衛(wèi)生資源納入醫(yī)院和科室的績(jī)效考核。在醫(yī)療質(zhì)量得到保障的前提下，通過醫(yī)療水平的提高、日間門診開設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，減少病人無效、低效住院天數(shù)，降低了患者的住院費(fèi)用，從而減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。臨床路徑作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范的模式，以降低患者平均住院日、規(guī)范臨床的合理用藥、合理檢查，減少住院費(fèi)用為明顯特征，這對(duì)診療行為規(guī)范、貫徹整體護(hù)理、將病人滿意度提升以及控制醫(yī)療成本、維護(hù)并提高醫(yī)療質(zhì)量來說有著較大的作用。

2.4 建設(shè)層次豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化的情況下，人們可以根據(jù)自身的健康狀態(tài)選擇醫(yī)療消費(fèi)以及需要多少醫(yī)療消費(fèi)，而醫(yī)療服務(wù)方也可根據(jù)市場(chǎng)需求的大小來決定其供給數(shù)量和服務(wù)的價(jià)格。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障政策不能全方位解決大眾看病就醫(yī)的需求時(shí)，為了既能滿足廣大人民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需求，又能實(shí)現(xiàn)有效的費(fèi)用控制效果，可以在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充手段，以滿足群眾不同層次的醫(yī)療保障需求[3]。

2.5 加強(qiáng)疾病的健康教育與防控工作，降低疾病發(fā)病率

促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病防治知識(shí)的重視，提高疾病防治知識(shí)的普及率，建立綜合的慢病管理機(jī)制，加強(qiáng)疾病的防控，當(dāng)監(jiān)測(cè)到疾病的危險(xiǎn)因素升高時(shí)可以進(jìn)行有效預(yù)報(bào)，采取一些防控措施，降低疾病的發(fā)病率，減少醫(yī)保費(fèi)用的支出；當(dāng)長(zhǎng)期的追蹤研究對(duì)某些疾病的發(fā)病人數(shù)也可有較精確的預(yù)判時(shí)，對(duì)保障醫(yī)療資源的合理利用有幫助。

3 結(jié)語

在新醫(yī)改的背景下，針對(duì)醫(yī)保費(fèi)用總額控制的要求，公立醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)建立更加合理的醫(yī)保費(fèi)用控制考核體系，采取相應(yīng)的精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院在發(fā)展上遵從更加科學(xué)的原則，從而在市場(chǎng)上更具有競(jìng)爭(zhēng)力。