趙書(shū)健

老有所樂(lè) 宜川社區(qū)老人正在參加文藝演出活動(dòng)。

習(xí)近平總書(shū)記指出：“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。”老年健康是全民健康的重要組成部分，也是其中的重點(diǎn)難點(diǎn)。為此，黨和政府出臺(tái)了一系列政策推進(jìn)老年健康服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，今年更是加大了力度。今年6月底，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，明確要求“實(shí)施老年健康促進(jìn)行動(dòng)”;10月底，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家發(fā)改委、教育部等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這也是我國(guó)第一個(gè)關(guān)于老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)性文件。高密度的關(guān)于老年健康服務(wù)體系文件的出臺(tái)，傳遞了一個(gè)信號(hào)：老年健康服務(wù)已成為民生問(wèn)題中的重中之重了。

老年健康服務(wù)對(duì)于我們而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。我國(guó)是跑步進(jìn)入老齡化社會(huì)的，以18年的時(shí)間走過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)资昴酥烈话俣嗄甑睦淆g化過(guò)程。依據(jù)國(guó)際上通行的以65歲以上老年人占總?cè)丝诘?%就表明進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于2000年已進(jìn)入老齡化社會(huì)。老齡化社會(huì)原是對(duì)健康服務(wù)需求極為旺盛的社會(huì)，我國(guó)快速老齡化與后發(fā)現(xiàn)代化國(guó)家相遇，需求與服務(wù)供給之間存在很大張力，因此，回應(yīng)這類(lèi)需求是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻而緊迫的任務(wù)。

上海于1979年率先步入老齡化社會(huì)，而從2000年開(kāi)始，又成為深度老齡化的城市。上海2017年（包括常住人口）的老齡化率為14.3%，北京為10.7%，廣州為7.9%。另一方面，上海的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)又走在全國(guó)前面，有許多好經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)，其中，普陀區(qū)的宜川街道就頗有創(chuàng)新。

全方位、全周期的網(wǎng)格化健康干預(yù)

在街道車(chē)水馬龍、高樓鱗次櫛比的上海，位于普陀區(qū)東部全長(zhǎng)不到一公里的華陰路顯得十分不起眼。走進(jìn)華陰路的宜川社區(qū)再拐兩次，可以見(jiàn)到一個(gè)牌子：宜川路街道社區(qū)綜合為老服務(wù)中心。就是在這個(gè)看似名不見(jiàn)經(jīng)傳的地方，產(chǎn)生了一套依托社區(qū)的老年健康立體服務(wù)模式，它的特點(diǎn)是以家庭為單元，對(duì)老年人進(jìn)行全方位、全周期的網(wǎng)格化健康干預(yù)。

宜川街道的戶(hù)籍人口有8.7萬(wàn)人，60周歲以上老人有3.7萬(wàn)人，空巢老人達(dá)7595人，老齡化程度嚴(yán)重。另一方面，宜川街道的為老服務(wù)一直走在前列，在落實(shí)上海提出的“構(gòu)建整合型老年健康服務(wù)體系”上有許多可圈可點(diǎn)的創(chuàng)新。

宜川街道社區(qū)為老綜合服務(wù)中心主任李萍非常干練，這個(gè)中心的建樹(shù)與她的創(chuàng)造性努力直接相關(guān)。李萍于1964年出生在南通海門(mén)，曾在海門(mén)當(dāng)過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工廠(chǎng)的副廠(chǎng)長(zhǎng)，后來(lái)在上海某國(guó)營(yíng)紡織廠(chǎng)擔(dān)任車(chē)間黨支部書(shū)記。在上世紀(jì)90年代的國(guó)企改革浪潮中，她又到社區(qū)工作。多年基層管理工作的豐富經(jīng)歷，以及作為黨員的情懷，使她在社區(qū)服務(wù)中處處都有金點(diǎn)子，獲得了不少榮譽(yù)。她說(shuō)：“我18歲就入黨了”“我就是要為困難群眾服務(wù)?！比缃?，在老年健康服務(wù)上，立足社區(qū)為老綜合服務(wù)中心的平臺(tái)，她積極鏈接外部資源，形成了以社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)的立體老年健康服務(wù)模式。這一模式，在空間維度上做到了全方位，只要在社區(qū)范圍內(nèi)，在日托中心可以受到專(zhuān)業(yè)的照顧，在自己家中也可以享受上門(mén)的健康服務(wù);在時(shí)間維度上做到了全周期，即從疾病預(yù)防開(kāi)始到患病后陪診、再到回歸社區(qū)后慢性療養(yǎng)，形成了完整的康養(yǎng)閉環(huán);在服務(wù)內(nèi)容上，包括疾病預(yù)防、治未病、長(zhǎng)期照護(hù)、慢病管理、康復(fù)理療、精神慰藉等。服務(wù)中心多樣的健康服務(wù)受到社區(qū)老年人的歡迎，也增強(qiáng)了社區(qū)凝聚力。由于健康服務(wù)活動(dòng)使居民走出家門(mén)，交往增多，社區(qū)氛圍也變得更為融洽。李萍高興地說(shuō)道：“社區(qū)現(xiàn)在非常團(tuán)結(jié)！第一，大家愿意支持社區(qū);第二，以前鄰里關(guān)系陌生，現(xiàn)在互相之間都變得熟悉了;第三，就是解決政府政策落實(shí)的問(wèn)題，這次垃圾分類(lèi)，很多人愿意做志愿者，滿(mǎn)滿(mǎn)的正能量！”

宜川街道打造這一養(yǎng)老體系大體可以分為三個(gè)階段：提供精神慰藉服務(wù)、提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)、提供健康管理服務(wù)。

讓老伙伴結(jié)對(duì)子

由于住戶(hù)空間的分散，居家養(yǎng)老亟待解決的一個(gè)難題是提供全方位的精神慰藉服務(wù)。與上海其他社區(qū)一樣，宜川社區(qū)有許多獨(dú)居老人，他們有很強(qiáng)的精神慰藉需求，而精神慰藉的健康作用早為人們所熟知。在宜川社區(qū)，老年人的精神慰藉工作開(kāi)展得很早，2002年，李萍在學(xué)習(xí)社工理論中關(guān)于助人和人的需要理論時(shí)受到啟發(fā)，她開(kāi)始關(guān)注社區(qū)獨(dú)居老人寂寞、孤獨(dú)的精神狀態(tài)，決定在為老服務(wù)中加入精神慰籍的服務(wù)內(nèi)容。

以社區(qū)剛剛退休的“小老人”為主的志愿者團(tuán)隊(duì)來(lái)提供相應(yīng)的服務(wù)。這些志愿者中很多是黨員。他們熱心公益、樂(lè)于奉獻(xiàn)，特別是熟悉社會(huì)并理解老年人心理，有事能幫上忙，話(huà)能說(shuō)到心坎上。志愿者服務(wù)叫“老伙伴結(jié)對(duì)子”，一般一位志愿者聯(lián)系5個(gè)獨(dú)居老人。志愿者每天都會(huì)與自己負(fù)責(zé)的服務(wù)對(duì)象通電話(huà)，并且每周至少上門(mén)問(wèn)詢(xún)一次。老人如果有緊急需求，包括臨時(shí)外出或是去醫(yī)院陪診等，可以與志愿者隨時(shí)保持聯(lián)系。為了鼓勵(lì)志愿者，每年年終時(shí)，街道除了為每位志愿者發(fā)放禮品，還會(huì)評(píng)選出優(yōu)秀志愿者給予獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)這種方式，社區(qū)營(yíng)造了溫馨和諧的大家庭氛圍，提供了溫情的熟人式服務(wù)。

有的志愿者責(zé)任心非常強(qiáng)，一位國(guó)企退休干部把志愿工作當(dāng)作自己的本職工作來(lái)做。不管時(shí)間多晚了，老人打電話(huà)她都會(huì)第一時(shí)間接起，有時(shí)還會(huì)深夜陪老人掛急診。她的丈夫退休后希望夫妻倆回老家待上一段日子，她拒絕了，因?yàn)樗?個(gè)行動(dòng)不便的老人需要照顧，離不開(kāi)。

通過(guò)志愿者網(wǎng)格化管理服務(wù)的手段，宜川社區(qū)把原本零零散散的家戶(hù)整合在一個(gè)體系之中，在空間上真正地實(shí)現(xiàn)了對(duì)老人精神慰藉服務(wù)的全覆蓋。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)光榮而有愛(ài)

有社保支持的對(duì)失能老人提供長(zhǎng)期護(hù)理照料的服務(wù)簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。在上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策出臺(tái)之前，李萍已經(jīng)注意到了失能老人的問(wèn)題，她說(shuō)：“這些被算作一般的老人，他的生活自理能力已經(jīng)沒(méi)有了，但是醫(yī)院卻也不收他們?！彼堰@些人當(dāng)作助困工作幫扶的對(duì)象。2017年，普陀區(qū)成為上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)之一，這就使中心原有的面向失能老人的助困服務(wù)得到穩(wěn)定的政策資源，上升到制度化的高度。

經(jīng)過(guò)評(píng)估，宜川街道符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的老人有580人。社區(qū)一方面篩選出一些有條件、有愛(ài)心、有意愿的志愿者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)來(lái)做護(hù)理員;另一方面，由于護(hù)理員缺口很大，中心就吸納專(zhuān)門(mén)做長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的明愛(ài)養(yǎng)老服務(wù)公司來(lái)社區(qū)提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。值得肯定的是，這些明愛(ài)的護(hù)理員不僅受到公司的職業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)也要參加社區(qū)方面的培訓(xùn)。

李萍是一位高明的隊(duì)伍管理者。在對(duì)護(hù)理員進(jìn)行社區(qū)培訓(xùn)時(shí)，她十分注重樹(shù)立員工的職業(yè)榮譽(yù)感，“我們這個(gè)工作是有光榮感的。第一，你去服務(wù)他，你是代表政府去的，這是光榮的;第二，你替代了他的子女照料，也是光榮的;第三，你幫他解決了難題同樣是光榮的。這三點(diǎn)使這份職業(yè)變得光榮?！迸c此同時(shí)，李萍還要求護(hù)理員在進(jìn)行護(hù)理工作的時(shí)候順便和老人們聊聊天，進(jìn)行精神慰藉。此外，她還建立了監(jiān)管激勵(lì)機(jī)制，一是管理人員會(huì)進(jìn)行服務(wù)回訪(fǎng)，二是每個(gè)月發(fā)工資后會(huì)開(kāi)總結(jié)大會(huì)，會(huì)上對(duì)做得好的進(jìn)行表彰，直接公布某棟某單元某號(hào)是表?yè)P(yáng)誰(shuí)，使護(hù)理員隊(duì)伍充滿(mǎn)積極向上的氛圍。例如，2018年底，一位護(hù)理員看到服務(wù)的老人缺少御寒品，就主動(dòng)為老人買(mǎi)了帽子和手套。李萍在會(huì)上對(duì)她進(jìn)行了表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。這就帶動(dòng)了護(hù)理員紛紛給老人送溫暖。今年元宵節(jié)時(shí)，他們紛紛給老人送湯圓。在這樣的管理模式下，護(hù)理員隊(duì)伍積極向上，工作動(dòng)力十足，帶著關(guān)愛(ài)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，是對(duì)老人有愛(ài)的護(hù)理。

“老伙伴” 宜川社區(qū)舉辦便民服務(wù)活動(dòng)。

居家養(yǎng)老 上門(mén)家政為居家養(yǎng)老家政服務(wù)助力。

一個(gè)健康管理體系的雛形

作為政府支持的社會(huì)組織，普陀區(qū)街道社區(qū)為老綜合服務(wù)中心在老年健康服務(wù)上最值得肯定的做法是鏈接社會(huì)、市場(chǎng)等多方資源為老年人提供服務(wù)。在這方面，它目標(biāo)明確，又身段靈活;既有愛(ài)心，又有智慧。

在做長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目的時(shí)候，李萍發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院并不能滿(mǎn)足患有慢性病老年人的康養(yǎng)需求。若他們住院，既占用醫(yī)院的床位資源，又要承擔(dān)住院費(fèi)。而如果在社區(qū)引入慢性病康養(yǎng)服務(wù)，患者就可以在社區(qū)康復(fù)。為了在社區(qū)開(kāi)展康養(yǎng)服務(wù)，就需要鏈接服務(wù)提供方。有一次，她結(jié)識(shí)了做健康管理的圣谷公司負(fù)責(zé)人李明，李明為其講解了中醫(yī)藥在治未病、治慢病以及康養(yǎng)方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，于是，李萍就將圣谷公司引入社區(qū)服務(wù)平臺(tái)，把慢性病康養(yǎng)項(xiàng)目引入宜川社區(qū)。隨著合作的深入，李明為社區(qū)設(shè)計(jì)了一套健康管理的運(yùn)行機(jī)制。

這樣，在宜川社區(qū)，為老健康服務(wù)內(nèi)容不再是隨意安排，而是在一個(gè)健康管理的體系架構(gòu)中推進(jìn)。

在這個(gè)系統(tǒng)中，首先，鏈接了多種資源。李明是長(zhǎng)期做健康管理的，相關(guān)社會(huì)資源豐富。他不光是自己進(jìn)入宜川社區(qū)，還帶進(jìn)了他的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。李明為社區(qū)鏈接了多個(gè)致力于公益事業(yè)的組織資源。在高校資源有上海中醫(yī)藥大學(xué)，醫(yī)院的資源有福亨中醫(yī)門(mén)診，社會(huì)組織包括中國(guó)老年醫(yī)學(xué)保健會(huì)、中國(guó)老齡健康促進(jìn)工程等。這些組織或免費(fèi)或低收費(fèi)為社區(qū)老年人提供各種健康服務(wù)，社區(qū)則向他們提供老年人需求。

其次，提供給老年人所需求的健康服務(wù)品是有結(jié)構(gòu)的。在健康管理關(guān)口前移方面，主要有四種舉措：一是進(jìn)行面向一般老年人的健康教育。中心請(qǐng)專(zhuān)業(yè)組織做健康講座，促使每個(gè)人成為自己健康的責(zé)任人。通過(guò)協(xié)商，中心鏈接的上述組織的專(zhuān)家定期來(lái)社區(qū)做健康保健、疾病預(yù)防、中醫(yī)文化方面的講座，加強(qiáng)老年人的健康意識(shí)。二是提供個(gè)性化、一條龍的健康服務(wù)。社區(qū)邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)老年人做免費(fèi)的健康檢查，得出健康檢測(cè)報(bào)告，根據(jù)報(bào)告內(nèi)容由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生為老人做出個(gè)性化康養(yǎng)理療方案。最后由健康管理師對(duì)老人長(zhǎng)期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的健康管理干預(yù)。這樣個(gè)性化、一條龍的健康管理服務(wù)，既可以精準(zhǔn)對(duì)接老年人的需求，又大大節(jié)約了成本，是專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體檢機(jī)構(gòu)所不及的。三是通過(guò)做康養(yǎng)治未病的示范點(diǎn)吸納高水平的健康服務(wù)。中國(guó)老年醫(yī)學(xué)保健會(huì)、中國(guó)老齡健康促進(jìn)工程還將宜川社區(qū)作為康養(yǎng)治未病的示范點(diǎn)，提供治未病服務(wù)的技術(shù)支持。四是在疾病治療上，中心鏈接醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供免費(fèi)或低價(jià)健康服務(wù)。中心鏈接的福亨中醫(yī)門(mén)診部是上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生的實(shí)習(xí)基地，在中心的平臺(tái)上，上海中醫(yī)藥大學(xué)的實(shí)習(xí)生在教師指導(dǎo)下為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

該健康管理系統(tǒng)包括了鏈接資源、健康教育、個(gè)性化一條龍健康管理服務(wù)、治未病的前沿試點(diǎn)、免費(fèi)或低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)幾個(gè)要素?？梢钥闯觯@個(gè)系統(tǒng)具有理念新、全覆蓋、能夠回應(yīng)不同老年人的健康需求、價(jià)格低廉的特點(diǎn)。