陳思，肖秀漫，柳艷麗，尤雅雅，金玲環(huán)，陳尚勤

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 信息技術(shù)科，浙江 溫州 325027；3.溫州市鹿城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 兒童 保健科，浙江 溫州 325027）

21 世紀(jì)以來，伴隨著新生兒疾病病種的巨大變遷，新生兒死亡率顯著下降。感染性疾病的病死率下降，非感染性疾病尤其是早產(chǎn)及出生缺陷的病死率顯著升高，因此，我們有必要對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)院新生兒科收治患者情況進(jìn)行總結(jié)，評(píng)估新生兒疾病病種、病死率及主要病種病死率變化，指導(dǎo)產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)療決策的制定，有效降低本地區(qū)新生兒死亡率。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年1月1日至2017年12月31日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房及特殊監(jiān)護(hù)病房收治的所有新生兒為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：本研究系回顧性研究，由本院信息科通過醫(yī)院管理軟件收集2010年1月1日至2017年12月31日在我院新生兒科（包括術(shù)后轉(zhuǎn)科）住院的25 632例新生兒病例。收集的資料包括住院號(hào)、姓名、入院日期、出生日期、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出院診斷及轉(zhuǎn)歸。并由溫州市鹿城區(qū)婦幼保健院提供簽字出院后登記在冊(cè)的死亡名單，對(duì)病情危重自動(dòng)出院未進(jìn)行死亡登記的病例采取電話隨訪。

1.2.2 診斷分類：以住院病案首頁上的出院診斷為準(zhǔn)，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版。家屬放棄定義為新生兒無致死病因但患兒家屬放棄導(dǎo)致死亡。

1.2.3 轉(zhuǎn)歸判斷：①治愈：疾病治愈，并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；②好轉(zhuǎn)：疾病未達(dá)上述出院標(biāo)準(zhǔn)但臨床評(píng)估已無生命危險(xiǎn)，或家屬強(qiáng)烈要求出院，并隨訪存活；③未愈：生命體征平穩(wěn)，但原發(fā)病未治療，家屬因經(jīng)濟(jì)困難或擔(dān)心預(yù)后不良而放棄或轉(zhuǎn)院治療；④死亡：醫(yī)院救治無效死亡；或需高參數(shù)機(jī)械通氣支持，病情危重于出院當(dāng)天死亡。

1.2.4 分析內(nèi)容：分析我院收治新生兒的總體病死率，比較不同胎齡病死率變化；前后4年收治的主要疾病發(fā)生率變化，以及主要病種病死率比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS25進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，GraphPad Prism 7.0進(jìn)行圖表制作。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院新生兒一般資料及主要疾病發(fā)生率 2010- 2017年我院新生兒科共收治患兒25 632例，其中男15 563例，女10 069例，性別比為1.5:1。8年來收治早產(chǎn)兒8 418例，是住院的主要病因，其次是新生兒病理性黃疸（7 421例，占28.95%）、先天性心臟?。? 735例，占18.47%）、感染性疾?。ǚ窝? 519例，占13.73%；敗血癥3 335例，占13.01%）、消化道/腹部畸形（1 205例，占4.70%），以及新生兒窒息（1 062例，占4.14%）。先天性心臟病種類繁多，粗略分為輕度先天性心臟病[房間隔缺損，室間隔缺損，輕中度肺動(dòng)脈（瓣）狹窄，導(dǎo)管后型主動(dòng)脈縮窄，二尖瓣、三尖瓣等瓣膜輕度返流等]以及危重先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥/五聯(lián)癥，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，肺靜脈異位引流，主動(dòng)脈弓畸形，三尖瓣閉鎖或發(fā)育不良，肺動(dòng)脈閉鎖，單心室或單心房，二尖瓣閉鎖、脫垂或發(fā)育不良，完全性心內(nèi)膜墊缺損，肺動(dòng)脈瓣閉鎖，永存動(dòng)脈干等）。先天性心臟病患兒中以房間隔缺損（不伴發(fā)其他畸形）占比最高（3 757/4 735，79.35%），其次是室間隔缺損（570/4 735，12.04%）和危重先天性心臟?。?25/4 735，6.86%）。消化道畸形包括肛門閉鎖、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸、食管閉鎖、腸狹窄、腸扭轉(zhuǎn)、胃壁肌層缺損等；腹部畸形包括膈疝、膈膨升、臍膨出、腹裂等。我們對(duì)住院新生兒前后4年主要疾病發(fā)生率進(jìn)行了比較。早產(chǎn)兒收治率顯著下降，但早產(chǎn)兒并發(fā)癥如新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腦白質(zhì)軟化發(fā)生率顯著升高。將早產(chǎn)兒按胎齡進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)胎齡＜28周新生兒收治例數(shù)由前4年的158例增長(zhǎng)至后4年的260例，增長(zhǎng)了64.6%；28周≤胎齡＜32周新生兒由前4年的972例增長(zhǎng)至后4年的1 278例，增長(zhǎng)了31.5%；32周≤胎齡＜37周新生兒前后4年收治數(shù)相仿（分別為2 805例和2 945例）。前后4年比較，新生兒病理性黃疸、新生兒敗血癥、先天性心臟病、消化道/腹部畸形發(fā)生率顯著增加；新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦損傷發(fā)生率顯著下降，見表1。

表1 前后4年住院新生兒主要疾病發(fā)生率比較

2.2 試管嬰兒與自然受孕患兒比較 試管嬰兒與自然受孕患兒一般情況比較見表2。試管嬰兒平均胎齡和出生體質(zhì)量較自然受孕患兒小，試管嬰兒病死率較自然受孕患兒高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常見出生缺陷如消化道/腹部畸形及先天性心臟病發(fā)生率與自然受孕患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 新生兒病死率變化 2010—2017年住院患兒病死率1.89%。新生兒總體病死率及超早早產(chǎn)兒病死率呈逐年下降趨勢(shì)（見圖1A），且2015年是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。前后4年比較，住院患兒病死率由2.19%（255/11 648）下降至1.66%（230/13 984）（χ2=10.148，P=0.001）；將住院患兒按胎齡劃分，超早早產(chǎn)兒病死率由25.32%下降至15.77%（χ2=5.232，P=0.022），見圖1B；28周≤胎齡＜32周新生兒病死率分別為3.81%和3.60%（χ2=0.067，P=0.796）；32周≤胎齡＜37周新生兒病死率分別為1.85%和1.53%（χ2=0.920，P=0.338）；胎齡≥37周新生兒病死率由1.64%下降至1.02%（χ2=12.465，P＜0.001）。

表2 試管嬰兒與自然受孕患兒一般情況比較

圖1 2010—2017年我院住院新生兒（A）和超早早產(chǎn)兒（B）病死率

圖2 2010—2017年我院住院新生兒（A）和早產(chǎn)兒（B）死因構(gòu)成

2.4 患兒死因構(gòu)成及主要病種病死率比較 住院新生兒前五大死因分別為早產(chǎn)、出生缺陷、感染、窒息、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病（見圖2A）。腫瘤及血液系統(tǒng)疾病包括肝占位、顱內(nèi)占位、白血病、出凝血功能異常、卡梅綜合征等。在出生缺陷中，消化道/腹部畸形占45.96%（57/124），先天性心臟病占41.13%（51/124），其他畸形如呼吸系統(tǒng)畸形占12.90%（16/124）。感染中，肺炎占43.75%（14/32），敗血癥占34.38%（11/32），化膿性腦膜炎占21.87%（7/32）。早產(chǎn)兒的前五大死因分別為感染、出生缺陷、家屬放棄、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血（見圖2B）。早產(chǎn)兒感染中，壞死性小腸結(jié)腸炎占67.71%（65/96），肺炎占25.00%（24/96），敗血癥占7.29%（7/96）。早產(chǎn)兒出生缺陷中，消化道/腹部畸形占67.69%（44/65），先天性心臟病占13.85%（9/65），其他畸形如呼吸系統(tǒng)畸形占18.46%（12/65）。家屬放棄占8.40%（22/262），前4年放棄14例（占死因10.85%），后4年放棄8例（占死因6.02%）（χ2=1.992，P=0.158）。住院新生兒及早產(chǎn)兒主要病種病死率比較見表3、表4。前后4年比較，住院新生兒感染病死率顯著下降；早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎及敗血癥病死率亦有顯著下降。

3 討論

根據(jù)WHO公布的數(shù)據(jù)，全球新生兒死亡數(shù)由1990年的460萬，降至2017年的250萬。GHO（Global Health Observatory）2018年9月更新的數(shù)據(jù)顯示，2010至2015年，美國(guó)新生兒死亡率維持在3.8‰～4.0‰，日本維持在0.9‰～1.1‰，我國(guó)由2010年的8.4‰降低至2015年的5.5‰，可見我國(guó)的新生兒救治水平不斷提高。但由于我國(guó)龐大的人口基數(shù)，年度新生兒死亡數(shù)仍處于較高水平。絕大多數(shù)新生兒死亡發(fā)生在低中收入國(guó)家[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，5 歲以下兒童死亡人數(shù)最多的10 個(gè)國(guó)家都位于撒哈拉以南非洲，其死亡率為30.9%到62.3%不等，占全球5歲以下兒童死亡人數(shù)的60.4%，其主要死亡原因是瘧疾。在這些國(guó)家，一種疾病的患病率下降往往有助于大幅度降低兒童死亡率[3]。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，早產(chǎn)、出生缺陷成為新生兒主要死亡原因，也是2015年我國(guó)新生兒死亡的主要原因[4]。我院新生兒科不僅接收本地區(qū)高危兒，也為整個(gè)浙南、臺(tái)州、麗水等周邊地區(qū)危重新生兒提供轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，年平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者150人次左右，轉(zhuǎn)運(yùn)的病種主要為早產(chǎn)兒（占39.3%）、重癥肺炎（占13.3%）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（占10.0%）、危重先天性心臟?。ㄕ?.3%）、消化道/腹部畸形（占10.0%）等，不包括病情相對(duì)穩(wěn)定，由家屬或外院醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)來我院的患兒。因此分析我院新生兒科收治的疾病病種及病死率可間接了解溫州地區(qū)新生兒醫(yī)療水平及救治情況。

表3 前后4年住院新生兒主要病種病死率比較

表4 前后4年早產(chǎn)兒主要病種病死率比較

早產(chǎn)兒是我院主要住院病種及主要死亡原因之一。近4年我院早產(chǎn)兒收治數(shù)顯著升高，尤其是超早早產(chǎn)兒增長(zhǎng)了一半以上，這跟二孩政策開放、高齡產(chǎn)婦增加有關(guān)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，收治的試管嬰兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量發(fā)生率較自然受孕患兒更高，病死率也顯著升高，提示輔助生殖技術(shù)帶來的多胎妊娠可能增加早產(chǎn)率[5]。值得注意的是，僅以活產(chǎn)為基礎(chǔ)的早產(chǎn)率不能準(zhǔn)確反映圍產(chǎn)期診療水平的差異[6]。我院2010至2017年間救治且存活的早產(chǎn)兒胎齡最小為23周+6 d，出生體質(zhì)量最低為645 g，均治愈出院。據(jù)報(bào)道，美國(guó)加州一家醫(yī)院治愈了世界上最小嬰兒，胎齡23周+3 d，出生體質(zhì)量?jī)H245 g。 2015年以后，隨著超早早產(chǎn)兒病死率下降，早產(chǎn)兒并發(fā)癥如新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腦白質(zhì)軟化的發(fā)病率顯著增高。在早產(chǎn)兒死因中，排在首位的是感染，以壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥為主要死因。雖然我院早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎及敗血癥病死率有所下降，但感染所致的炎癥反應(yīng)，尤其是壞死性小腸結(jié)腸炎，可能影響近遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[7-9]。早產(chǎn)兒的另一大死因是出生缺陷，且消化道/腹部畸形占早產(chǎn)兒出生缺陷一半以上，此外是先天性心臟病。早產(chǎn)兒手術(shù)耐受性差增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，低出生體質(zhì)量患兒先天性心臟病術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[10]。不僅如此，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量影響食管閉鎖手術(shù)治愈率[11]。盡管如此，我院早產(chǎn)兒消化道/腹部畸形病死率近4 年呈下降趨勢(shì)，這反映了我院普外科手術(shù)水平及我科術(shù)后管理水平的進(jìn)步。值得注意的是，家屬放棄是早產(chǎn)兒死亡三大原因之一，這部分患兒大部分死亡是 可以避免的。早產(chǎn)兒尤其是超早早產(chǎn)兒生活能力低下，需輔助通氣及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，放棄治療后僅少部分僥幸存活。可喜的是，近4年死于家屬放棄治療的早產(chǎn)兒數(shù)已有所下降，這歸功于各種救助項(xiàng)目的啟動(dòng)及人們對(duì)早產(chǎn)兒救治觀念的改變。面對(duì)逐年增多的越來越小的超早早產(chǎn)兒，我們發(fā)現(xiàn)，影響超早早產(chǎn)兒存活的危險(xiǎn)因素主要包括出生體質(zhì)量 ＜800 g，III期壞死性小腸結(jié)腸炎、III～I(xiàn)V級(jí)腦室內(nèi)出血和機(jī)械通氣[12]。除了圍產(chǎn)期保健外，建議持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，將防止感染、控制感染作為早產(chǎn)兒管理重中之重，以期降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

住院新生兒出生缺陷中以消化道/腹部畸形和先天性心臟病為最常見。有人通過Meta分析研究了全球1.3億活產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)先天性心臟病患病率呈逐年升高趨勢(shì)，并在2010—2017年達(dá)到最高值9.4‰[13]。而據(jù)2012我國(guó)出生缺陷防治報(bào)告，我國(guó)出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，即每年新增出生缺陷患兒約90萬例，其中先天性心臟病多年來均位于出生缺陷的首位[14-15]。本組住院新生兒中，先天性心臟病有4 735例，占比較高（達(dá)18.47%），其主要原因是在整個(gè)浙南、浙中以及福建閩北地區(qū)中，我們醫(yī)院是唯一能開展新生兒復(fù)雜性先天性心臟病的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心，絕大多數(shù)危重患者、包括先天性心臟病患者通過新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)轉(zhuǎn)入我院。先天性心臟病的病因復(fù)雜，環(huán)境和遺傳因素起重要作用。有研究表明，心血管重構(gòu)等出生缺陷在輔助生殖技術(shù)受孕的嬰兒中更常見[16-17]，但本研究結(jié)果不支持，即輔助生殖并不影響先天性心臟病和消化道/腹部畸形患病率。也有研究表明，妊娠期糖尿病及胰島素使用增加先天性心臟病發(fā)病率[18-19]?；町a(chǎn)的危重先天性心臟病患者面臨手術(shù)難度大、費(fèi)用高等難題，在本組放棄治療和死亡病例中占有較高的比例。另一方面，消化道/腹部畸形在疾病中的構(gòu)成比增加。其中，食管閉鎖與食管氣管瘺是嚴(yán)重的消化道畸形，8年內(nèi)共接診了102例，這與我院近幾年手術(shù)成功率明顯提高有關(guān)，現(xiàn)已開展胸腔鏡下食管閉鎖手術(shù)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒病理性黃疸收治率顯著升高，這跟家屬對(duì)疾病的重視度提高有關(guān)。在產(chǎn)科開展新生兒醫(yī)師常規(guī)查房制度，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒黃疸，使新生兒在黃疸高峰期內(nèi)得到了及時(shí)治療，有效降低膽紅素腦病發(fā)生率。感染性疾病包括肺炎和敗血癥，是住院的重要原因之一，病死率呈下降趨勢(shì)。另外，新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦損傷發(fā)生率顯著下降，這與全國(guó)及本地區(qū)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的廣泛開展以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步有著密切關(guān) 系[20]。

綜上所述，我院新生兒總體病死率及感染性疾病病死率呈下降趨勢(shì)。早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率升高可能與超早早產(chǎn)兒占比增高和病死率下降有關(guān)。面對(duì)逐年增加的超早早產(chǎn)兒，減低并發(fā)癥發(fā)生率是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。另外，需要加強(qiáng)多學(xué)科合作，預(yù)防和降低出生缺陷的發(fā)生，不斷完善國(guó)家醫(yī)療保障系統(tǒng)和提高先天性畸形的診療水平，從而改善新生兒的生存質(zhì)量并降低病死率。