馬彥韜 趙佳敏 黃強民△ 李麗輝 徐安樂 龐 博 鄭擁軍

（1上海體育學院，上海 200438；2復旦大學附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海 200040）

骨關節(jié)炎是老年人膝關節(jié)疼痛的常見原因。而髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PFPS)是40歲以下成人中最常見的膝關節(jié)疼痛的原因之一，是指在下蹲、跑步、上下樓梯、坐位站起時伴隨的彌漫性前膝疼痛。占臨床所見所有膝關節(jié)問題的25%～40%[1,2]。根據2016年第四屆國際髕股疼痛綜合征研討會所達成的共識可知：髕股疼痛綜合征病人并不表現(xiàn)為韌帶、關節(jié)等結構的損傷，需要與髕腱病、半月板的損傷和髕股關節(jié)脫位相鑒別，目前主要的治療方法有：肌力訓練、拉伸、肌貼、支具等[3]。有學者報道，針刺肌筋膜疼痛激痛點應用于治療慢性軟組織疼痛的效果顯著[4,5]，但是目前應用于髕股疼痛綜合征的研究較少。為觀察針刺股四頭肌激痛點結合靜態(tài)拉伸股四頭肌治療髕股疼痛綜合征的臨床療效，進行了本項研究。

方 法

1.一般資料

本實驗通過醫(yī)院倫理委員會批準（臨床注冊號：ChiCTR-INR-17011560）。選取2017年3月至2017年7月間，在上海體育學院附屬傷骨科醫(yī)院和上海滬東醫(yī)院疼痛科就診的門診病人或自愿參加此研究的病人，均為漢族，簽署了知情同意書，根據納入和排除標準，最終篩選出符合本研究要求的50例髕股疼痛綜合征病人。

納入標準：病人有膝前或膝周疼痛至少6個月，符合至少以下兩項：久坐、跪、下蹲、跑步、跳躍或上下樓梯等動作時伴隨髕前彌散性疼痛。另外①年齡18～40歲；②抽屜試驗、關節(jié)研磨試驗陰性。且近6個月內未接受過任何藥物和物理治療，能夠接受治療并配合完成實驗全程。

排除標準：①滑膜皺襞綜合征、半月板損傷、膝關節(jié)周圍肌腱炎、韌帶損傷；②膝關節(jié)外科手術、膝關節(jié)置換術后、以往的創(chuàng)傷、髕骨骨折、髕骨脫位、風濕性因素；③結核、心血管疾病等嚴重全身原發(fā)疾病者；④暈針、恐針者。

其中男23人，女27人，年齡18～38歲，平均25歲。采用隨機數表法將50例符合納入標準的PFPS病人隨機分為實驗組（采用針刺股四頭肌激痛點結合股四頭肌拉伸）和對照組（安慰劑針法），每組25例，兩組病人年齡、性別無顯著性差異。

2.治療方法

實驗組：按照Simons等[6]的標準，股直肌的激痛點會引起髕前區(qū)域疼痛，股內側肌存在的激痛點會引起膝髕骨前內側的疼痛，股外側肌的激痛點會引起髕骨外側或前外側的疼痛。將髕周疼痛區(qū)域當做牽涉痛，定位引起髕周區(qū)域疼痛的股直肌、股內側肌和股外側肌的激痛點，并用外科標記筆標記壓痛的緊繃肌帶或收縮性結節(jié)，針刺引出局部肌肉的抽搐或牽涉到髕周的疼痛。

對標記點進行局部消毒，采用直徑0.3 mm，長度75 mm的一次性無菌針灸針（規(guī)格0.30 mm×75 mm，江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產），快速刺入標記的結節(jié)部位，由淺入深，當針尖觸及激痛點的攣縮結節(jié)時，會產生可觸及或可見的局部的抽搐反應，對于存在抽搐反應的激痛點可進行穿刺的次數取決于病人耐受。耐受較好，可反復穿刺直至此激痛點的抽搐反應消失；耐受較差，則1～2次抽搐即可出針。每周治療1次，共6次。針刺后，囑病人自我牽伸股四頭肌，可采取站立或臥位，站立時單手扶支撐物，另一手抓住腳踝位置，向后拉伸，直至出現(xiàn)拉伸側股四頭肌或膝關節(jié)有酸脹的感覺，拉伸的角度以病人可耐受的酸脹為準，循序漸進，角度可逐漸增大。保持1 min，每日3次。

對照組：對照組的激痛點定位方法和實驗組相同，但是針刺方法不同，參照Streitberger氏單盲法[7]，對照組采取將直徑0.3 mm，長度75 mm的一次性無菌針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產）截斷和磨鈍針尖，在已經標定的激痛點皮膚上進行假針刺，不進入皮內，刮針柄受試者獲得已進針皮內的感覺。對照組不能讓病人知道有抽搐反應。拉伸干預和治療組相同，實驗組和對照組的針刺均由具備三年及以上激痛點治療經驗的臨床醫(yī)師進行。

3.療效評價

采用疼痛數字評價量表 (numerical rating scale,NRS)，以數字0～10表達出感受疼痛的強度，0無痛，1～3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛。

膝關節(jié)主動屈膝活動度(active range of motion,AROM)評估，量角器對準膝關節(jié)的股骨外側髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛骨縱軸平行，囑病人主動屈膝至最大范圍，讀取量角器的角度并記錄。

膝關節(jié)功能評分（Lysholm評分量表），評定內容有：疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、爬樓梯、下蹲、跛行、需要支撐8個指標，正常為100分，分值越小，表示功能障礙越嚴重，分值越高，表明功能越好。

4.統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，在統(tǒng)計前對計量數據進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差(±SD)表示，獨立樣本t檢驗用于比較所納入受試者的基本資料的差異。其余研究資料的組間和組內比較均采用重復測量統(tǒng)計的方差分析，P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般情況比較

在治療和評估過程中，實驗組無脫落(n=25)，男13例，女12例；平均年齡 22.48±2.40歲，對照組脫落2例(n=23)，男10例，女13例；平均年齡25.1±6.0歲。兩組年齡、性別均無顯著性統(tǒng)計學差異 (P＜0.05)。

2.實驗組與對照組NRS評分在治療前和治療3周、6周后及治療完成隨訪的變化

由表1可知，實驗組NRS評分在治療3、6周以及治療結束后3個月均較治療前有顯著性降低(P＜0.05)，治療6周后和治療結束后3個月較治療3周后均有顯著性降低(P＜0.05)，治療結束后3個月較治療6周后無顯著性降低。對照組NRS評分在治療3、6周后較治療前有顯著性降低(P＜0.05)，治療結束后3個月和治療前相比無顯著性降低，治療6周后、治療結束后3個月和治療3周后相比無顯著性降低，治療結束后3個月和治療6周后相比無顯著性增加。

組間比較可見：實驗組和對照組在治療前和治療3周后無顯著性差異，治療6周后、治療結束后三個月時，實驗組相對于對照組有顯著性降低 (P＜0.01)。

3.治療組與對照組治療前和治療3周、6周后膝關節(jié)主動屈膝活動度(AROM)的變化

由表2可見：實驗組和對照組在治療3周和6周后，AROM較治療前均有顯著性增加(P＜0.05)，6周治療后較3周治療后同樣有顯著性增加(P＜0.05)。組間比較可見：實驗組和對照組在治療前、3周治療后均沒有顯著性差異，實驗組在6周治療后和對照組相較有顯著性增加(P＜0.05)。

4.治療組與對照組膝關節(jié)Lysholm評分在治療前和治療3周、6周后及治療結束后3個月時隨訪的變化

表1 兩組治療前后的NRS評分的比較 (±SD)Table 1 Comparison of NRS scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

表1 兩組治療前后的NRS評分的比較 (±SD)Table 1 Comparison of NRS scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，與同組治療前比較，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，與同組治療3周后比較，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment.

治療結束后3個月3 months after treatment對照組Control 23 4.2±0.7 3.0±0.9* 2.4±0.7* 3.3±1.2實驗組Test 25 4.6±1.2 2.5±1.0* 1.0±0.9*#△ 0.6±1.2*#△組別Group例數n治療前Pre-treatment治療3周后3 weeks after treatment治療6周后6 weeks after treatment

表2 兩組治療前后膝關節(jié)主動屈膝角度(AROM)的比較 (±SD)Table 2 Comparison of knee active range of motion (AROM) before and after treatment in test and control groups (±SD)

表2 兩組治療前后膝關節(jié)主動屈膝角度(AROM)的比較 (±SD)Table 2 Comparison of knee active range of motion (AROM) before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，與同組治療前比較，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，與同組治療3周后比較，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment.

治療6周后6 weeks after treatment對照組Control 23 127.0±1.7 132.4±1.3* 135.7±1.2*#實驗組Test 25 125.2±1.7 131.6±1.4* 141.0±1.2*#△組別Group例數n治療前Pre-treatment治療3周后3 weeks after treatment

由表3可知：實驗組在治療3周和6周后以及治療結束3個月的隨訪較治療前均有顯著性提高(P＜0.05)，治療6周后和治療結束3個月較治療3周后有顯著性提高(P＜0.05)。治療結束3個月較治療6周后無顯著性改變P＞ 0.05。對照組在治療3周和6周后以及治療結束3個月的隨訪較治療前均有顯著性提高(P＜0.05)，治療6周后和治療結束3個月較治療3周后無顯著性改變，治療結束3個月較治療6周后無顯著性改變。

組間比較可見：實驗組和對照組在治療前、治療3周后均沒有顯著性差異，實驗組在6周治療后和治療結束3個月的Lysholm評分顯著性高于對照組 (P＜0.05)。

討 論

肌筋膜疼痛激痛點理論指導下的針刺療法，診斷時以牽涉痛規(guī)律定位激痛點，針刺時以抽搐反應作為針刺的療效，在國內外得到了廣泛的研究和應用[8]。針對于關節(jié)、韌帶、肌肉等軟組織的疼痛，治療思路均從局部病理源性出發(fā)，如機械性、化學性損傷導致的局部炎癥反應，易忽略了牽涉痛的存在。Travell[9]等在1942年根據臨床中肌痛病人的主訴部位，以及實驗人員通過注射人體肌內的高濃度生理鹽水，記錄注射后病人所指出牽涉痛的部位[10]，發(fā)現(xiàn)了肌肉的牽涉痛規(guī)律：肌節(jié)的持續(xù)性收縮易形成活化的攣縮結節(jié)或緊繃肌帶，增加能量攝入的需求，并擠壓該部位的毛細血管網，阻礙血液循環(huán)，造成能量供給危機。被壓迫的組織釋放5-羥色胺、緩激肽、P物質等致敏化學物質，刺激傷害性感受器，造成局部的疼痛和遠部的牽涉痛[11]。

當股四頭肌存在活化的激痛點，疼痛的部位并不表現(xiàn)為局部存在激痛點的區(qū)域，而是會牽涉到遠部，即表現(xiàn)為髕骨、髕周區(qū)域的疼痛。通過手法按摩和針刺這些結節(jié)，可以減輕病人局部和遠部的牽涉痛。Telles等[12]通過手法按壓PFPS病人的股直肌激痛點結合髖膝的肌力訓練對比單純髖膝肌力訓練，在干預5周后的NRS評分顯示，結合按壓股直肌激痛點的肌力訓練組顯著優(yōu)于單純髖膝肌力訓練組。Pedrelli等[13]的實驗也證實，通過按摩PFPS病人股四頭肌激痛點，治療后即刻的疼痛顯著減少，并且在短期內（1個月）改善顯著。本實驗采用NRS評分來評估PFPS病人的疼痛改善情況，根據實驗組和對照組在治療3周、6周以及3個月后隨訪的NRS結果可見，對照組在治療的早期（3周）效果好，但是遠期（6周）改善不明顯，且治療結束后易復發(fā)。而實驗組采用針刺配合拉伸的治療方式，在治療的治療早期、后期均有效，且3個月的隨訪復發(fā)幾率小。

眾多研究和臨床效果顯示[14]，拉伸可以降低由股四頭肌張力增加作用在髕股關節(jié)的反作用力。H?kkinen等[15]報道拉伸可以減少94%的相關疼痛。Budini等[16]對19名受試者測試1分鐘靜態(tài)拉伸后即刻、5分鐘、10分鐘后的腱反射、H反射和踝屈肌群、踝伸肌群的運動誘發(fā)電位，結果表明：1分鐘靜態(tài)拉伸主要降低了肌梭敏感性。而骨骼肌疼痛與肌梭敏感性增強顯著相關，因此1分鐘靜態(tài)拉伸可以降低肌梭敏感性，從而也可以一定程度上緩解肌肉疼痛。本研究NRS結果可見，安慰針配合拉伸的對照組，中期有很好的效果，但是后期無進一步改善，且隨訪證據顯示有復發(fā)趨勢。

不管是實驗組還是對照組的PFPS病人，均存在關節(jié)活動度的下降，當對股四頭肌內的激痛點進行針刺時，會產生局部的抽搐反應。隨著抽搐反應的發(fā)生，可觸診到肌纖維張力的降低，以及被動牽伸關節(jié)活動度的增加[17]。屈竹青等[18]實驗的結果可見，兩組在治療的3周和6周相對于治療前，膝關節(jié)的主動屈膝關節(jié)活動度均有顯著性上升，但是在治療6周后，實驗組顯著高于對照組，可見針刺激痛點結合拉伸在提高活動度方面顯著優(yōu)于對照組。膝關節(jié)Lysholm 功能評分作為國際上常用的膝關節(jié)功能量表，不僅包括疼痛的主觀感受，更多的是日常生活及綜合功能的評估。本研究Lysholm功能評分結果顯示，實驗組和對照組膝關節(jié)Lysholm評分治療3周后較治療前均有顯著性提高，但是在治療6周后和3個月隨訪，實驗組顯著高于對照組。

表3 兩組治療前后膝關節(jié)Lysholm評分的對比 (±SD)Table 3 Comparison of knee Lysholm scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

表3 兩組治療前后膝關節(jié)Lysholm評分的對比 (±SD)Table 3 Comparison of knee Lysholm scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，與同組治療前比較，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，與同組治療3周后比較，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment.

組別Group例數n治療前Pre-treatment治療3周后3 weeks after treatment治療6周后6 weeks after treatment治療結束后3個月3 months after treatment對照組Control 23 82.0±1.9 88.9±1.7* 90.8±1.0* 90.7±0.9*實驗組Test 25 83.4±1.9 93.4±1.8* 97.6±1.0*#△ 98.2±1.0*#△

綜上所述，針刺激痛點結合拉伸與安慰針配合拉伸股四頭肌均可在短期內有效緩解PFPS病人的疼痛及改善膝關節(jié)活動度，但前者長期效果更佳。本實驗也存在某些局限性：即病例數較少。由于病人的自我拉伸是在家庭自我完成，缺乏家庭監(jiān)控的有效手段，病人完成的質量和次數，存在不可控性。且只進行了3個月的隨訪。遠期的療效未可知，需要繼續(xù)跟蹤隨訪。