許麗媛 趙培玉 李 京 樊碧發(fā) 李 季 王春俠 張 妍 魏夢婭 蔣 杏 杜 倩 胡世超 馬麗珊 張 雯 藍(lán)鶯燕 趙 菁△

（中日友好醫(yī)院1疼痛科；2護(hù)理部，北京 100029）

疼痛是始終伴隨人們的生命活動，已被定義為“人類第5大生命體征”，日益受到人們重視。慢性疼痛是指持續(xù)時(shí)間超過3到6個月的疼痛，其多伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響身體健康，給家庭、社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,2]。持續(xù)的疼痛刺激還會導(dǎo)致病人對疼痛有災(zāi)難化認(rèn)知，對慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展都起著關(guān)鍵性的作用。疼痛的藥物治療起效慢、時(shí)效長，長期使用存在不良反應(yīng)及耐藥性，隨著慢性疼痛規(guī)范化診療的開始，慢性疼痛病人的延續(xù)性護(hù)理變得至關(guān)重要，延續(xù)性護(hù)理是指當(dāng)病人生命體征穩(wěn)定出院后仍對其院外護(hù)理情況進(jìn)行長期監(jiān)控以規(guī)范其院外護(hù)理行為、優(yōu)化院外護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理方法[3,4]。院內(nèi)延續(xù)護(hù)理是延續(xù)護(hù)理的起始階段，包括病人在院期間開展的各種延續(xù)護(hù)理活動，其質(zhì)量與病人出院后結(jié)局指標(biāo)密切相關(guān)[5]。目前尚未檢索到慢性疼痛病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量調(diào)查的相關(guān)研究，國內(nèi)缺乏此項(xiàng)研究，因此，本文則旨在調(diào)查某三甲醫(yī)院慢性疼痛病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供慢性疼痛病人延續(xù)性護(hù)理時(shí)提出建議和要求，以進(jìn)一步為病人提供積極的護(hù)理方式。

方 法

1.一般資料

選擇2019年1月至2月由中日友好醫(yī)院疼痛科出院的病人，此項(xiàng)研究已通過中日醫(yī)友好醫(yī)院倫理委員會。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷為慢性疼痛；②自愿參與本研究；③意識清楚；④出院6周內(nèi)。排除存在溝通障礙病人。

2.研究工具

（1）延續(xù)護(hù)理測評量表：延續(xù)護(hù)理測評量表(care transitions measure,CTM)由李英華[5]等于2014年漢化翻譯而成，CTM 是由 Coleman 等[6]于2002年研制，用于評估醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施院內(nèi)延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。目前CTM已被WHO和美國國家質(zhì)量論壇支持用于評估醫(yī)院在延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域的表現(xiàn)，同時(shí)被翻譯成阿拉伯語、日語等多個版本[5]。CTM總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.85，各分量表Cronbach's α系數(shù)分別為0.82、0.89、0.66、0.61。效度方面，5名專家對內(nèi)容效度進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示量表各個條目的CVI值為0.80～1.00，平均值為0.99[5]，本量表具有較高的信效度。

CTM問卷共有17個條目，包括一般自護(hù)準(zhǔn)備（8項(xiàng)）、書面計(jì)劃（2項(xiàng)）、醫(yī)患溝通（4項(xiàng)）、癥狀管理（3項(xiàng)）4個分量表。一般自護(hù)準(zhǔn)備主要評估病人自我管理一般知識的掌握程度。書面計(jì)劃主要評估出院病人是否具有適宜的書面資料。醫(yī)患溝通主要評估病人對醫(yī)患交流的滿意程度。癥狀管理主要評估出院時(shí)病人對出院后不適癥狀、藥物副作用及需要監(jiān)測的癥狀和體征等有效的管理能力。

計(jì)分方法：該量表為自評量表，采用Likert 4級評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，最后以百分制化的平均分作為量表得分，百分制化方法為得分=（條目平均分-1）×100/3，得分范圍為0～100，得分越高，表明延續(xù)護(hù)理質(zhì)量越好[7]。

（2）數(shù)字評定量表：數(shù)字評定量表 (number rating scale,NRS)是應(yīng)用最廣泛的單維度評估量表，用0～10的數(shù)字來表示疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛。病人需要用相應(yīng)的數(shù)字描述自己在過去24 h內(nèi)的平均疼痛程度。

3.資料收集方法

采用電話回訪、便利抽樣法收集資料。一般資料由出院回訪本獲得，問卷資料通過電話回訪，由科室護(hù)士在獲得病人知情同意后對出院后2～6周的病人進(jìn)行訪談獲得。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。對性別、年齡段、入院診斷、手術(shù)方式、出院疼痛程度、問卷得分進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)進(jìn)行描述。

結(jié) 果

1.一般資料

電話回訪慢性疼痛病人105例，成功收集101例資料，成功收集率96.19%。3例拒絕調(diào)查，1例聽力下降，無法完成問卷調(diào)查。在成功訪問的101例出院病人中，男性43例占42.6%，女性58例占57.4%；平均年齡63.9歲，主要集中在60～79歲，共75例占64.4%；入院診斷中主要為腰椎退行性變28例占27.7%，帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN) 24例占23.8%；手術(shù)方式最多的為脈沖射頻52例占51.5%，聯(lián)合手術(shù)12例占11.9%，藥物治療16例占15.8%，出院后病人對其疼痛程度評價(jià)主要為輕度疼痛，共63例占62.4%，仍有3例自評為重度疼痛，占3.0%，僅有1例自評疼痛評分為0分，占1.0%，見表1。

2.慢性疼痛病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量測評結(jié)果

本調(diào)查人群有8例沒有出院帶藥，故關(guān)于用藥情況的條目13、14、15不適用，相關(guān)條目不納入計(jì)分。中文版CTM得分為66.32±12.85。比較各因子得分，一般自護(hù)準(zhǔn)備得分最高，為68.64±12.88，癥狀管理得分最低，為64.40±17.46。以均數(shù)/中位數(shù)得分作為條目間比較和排序的指標(biāo)，在17個條目中，得分最高的4個條目依次為有書面自護(hù)材料、確信自己能做到醫(yī)務(wù)人員交代的事項(xiàng)、清楚病情以及清楚健康管理所需負(fù)責(zé)事項(xiàng)，得分最低的4個條目依次為清楚藥物不良反應(yīng)、參與健康目標(biāo)、有書面復(fù)診材料以及清楚如何應(yīng)對不良癥狀（見表2）。

表1 慢性疼痛病人一般資料(n=101)

討 論

1.疼痛科病人的特點(diǎn)及延續(xù)護(hù)理的重要性

從一般資料表可以看出，疼痛科收治的多為老年慢性疼痛病人，平均年齡達(dá)到(63.9±14.1)歲。疾病多是是由于年齡增加，腰椎退行性病變、免疫力降低所引起。腰椎退行性變類慢性非惡性疼痛一般持續(xù)時(shí)間在 6 個月以上，對常規(guī)治療反應(yīng)不佳；免疫力降低時(shí)，PHN病人體內(nèi)的病毒侵犯神經(jīng)，引起后遺性神經(jīng)痛，是比較棘手的頑固性疼痛之一。痛感難以忍受，且隨著年齡增加痛感越強(qiáng)[8]。病人住院主要是為了緩解急性期疼痛，處理方式以為脈沖射頻術(shù)主，該手術(shù)在不嚴(yán)重破壞組織的條件下通過電生理效應(yīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，從而減輕病人的疼痛，廣泛應(yīng)用于各種慢性疼痛的治療[9]。出院的病人中，自評沒有疼痛的僅為1人。且老年病人多伴有其他慢性疾病，需要同時(shí)服用多種藥物[10]，因而適宜的出院指導(dǎo)及溝通十分重要。

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分和住院護(hù)理的延伸，使病人在出院后仍可得到持續(xù)的健康衛(wèi)生服務(wù)。多項(xiàng)研究顯示[11,12]：延續(xù)性護(hù)理可以更好的改善病人的生活質(zhì)量，提高病人依從性，減輕焦慮和抑郁等不良情緒，對血壓控制與心功能恢復(fù)情況有較好的輔助康復(fù)效果。由此可見，延續(xù)護(hù)理對慢性疼痛病人有重要意義，應(yīng)提高慢性疼痛病人的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，充分發(fā)揮延續(xù)護(hù)理的意義。

2.疼痛科病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量偏低

本研究人群中文版CTM的總得分為(66.32±12.85)分，相對于國內(nèi)的研究來說處于中等水平，國內(nèi)的得分差異較大，應(yīng)用于不同人群得分為52.37～79.69分[5,13,14]，略低于美國針對不同的人群得分67.34～71.21 分[7,15,16]。本研究所開展的醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平在國內(nèi)相對較好，然而延續(xù)護(hù)理照護(hù)還不夠成熟，美國1947年便有了延續(xù)護(hù)理的概念，并迅速得到認(rèn)可與推廣[17]，而我國2005年才開始出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道[18]。

表2 慢性疼痛病人延續(xù)護(hù)理質(zhì)量測評結(jié)果(n=101)

盡管延續(xù)護(hù)理越來越受到人們重視，但研究結(jié)果顯示開展情況仍不理想。我國延續(xù)護(hù)理起步較晚，雙向轉(zhuǎn)診制度不夠成熟，社區(qū)醫(yī)院對一些出院后仍需延續(xù)護(hù)理的病人情況并不了解[19]。在醫(yī)護(hù)人員中仍存在認(rèn)為病人出院便意味著病人與醫(yī)院之間關(guān)系的結(jié)束的錯誤觀念。對于臨床護(hù)理人員來說，與慢性疼痛病人接觸時(shí)間最長，與病人溝通交流的時(shí)間最多，護(hù)理人員應(yīng)積極對病人各種需求進(jìn)行評價(jià)并按需對病人進(jìn)行整體性護(hù)理，關(guān)注病人的心理狀態(tài)，有針對性的提供延續(xù)性護(hù)理，以提高慢性疼痛病人的生活質(zhì)量及住院滿意度。

3.疼痛科出院病人延續(xù)護(hù)理結(jié)果分析

（1）一般自護(hù)準(zhǔn)備：評估病人自我管理一般知識的掌握程度。本研究結(jié)果表明病人依從性良好，確信能做到醫(yī)務(wù)人員交代的事項(xiàng)在17個條目中排名第2，但對如何管理自己的健康仍缺乏信心，可能原因是醫(yī)務(wù)人員在交代事項(xiàng)時(shí)沒有講清楚該措施對管理健康的有效性，或者是醫(yī)務(wù)人員交代的事項(xiàng)過于簡單，對管理健康沒有實(shí)質(zhì)性的幫助。此外，本研究結(jié)果顯示藥物相關(guān)自護(hù)知識嚴(yán)重缺乏，病人對藥物目的以及用法認(rèn)識不清。隨著病人年齡增長，病人認(rèn)知功能逐漸下降，同時(shí)，由于臨床工作繁重用藥知識宣教不到位，使病人對于藥物使用知識認(rèn)識不足，因此，在病人出院前，我們可以根據(jù)藥物的不同種類，加強(qiáng)宣教，并提供建議說明書，使病人能夠掌握藥物相關(guān)知識。

（2）書面計(jì)劃：評估病人出院時(shí)是否有適宜的書面資料。本研究樣本所在醫(yī)院要求每個科室應(yīng)該有自己書面的出入院指導(dǎo)，因此調(diào)查結(jié)果顯示有書面的出院指導(dǎo)在這個問卷中得分最高，但因?yàn)槌鲈汉髾z查/復(fù)診的書面資料醫(yī)院并未要求，且疼痛科的病人主要在疼痛急性期入院，沒有確定的復(fù)診時(shí)間，口頭叮囑即可，因此該條目得分偏低。雖然有書面的出入院指導(dǎo)，但針對疼痛科高齡病人人居多、認(rèn)知以及記憶能力較差的特點(diǎn)，可以設(shè)計(jì)更為圖文并茂、簡單易懂的宣教材料，病人可以選擇出院攜帶。

（3）醫(yī)患溝通：評估病人對醫(yī)患交流的滿意程度。本研究結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員在對病人進(jìn)行治療、護(hù)理時(shí)能較好的考慮病人及家屬的意見，但不會花太多的時(shí)間在制定健康目標(biāo)上。病人由于長期的疼痛以及反復(fù)的治療，對健康目標(biāo)缺乏信心，容易悲觀抑郁，其生活質(zhì)量很大一部分取決于疼痛癥狀的控制[10]。因此在疼痛科，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該花更多的時(shí)間用以與病人溝通交流健康目標(biāo)，可以在入院前與病人及其家屬共同設(shè)定健康目標(biāo)，出院前評估是否達(dá)到健康目標(biāo)，分析原因以及改進(jìn)方法。并且應(yīng)讓所有出院病人知道出院后如何聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員以獲得幫助，可以在出院宣教單上附帶科室護(hù)士站的電話，以讓病人能及時(shí)得到有效的指導(dǎo)。

（4）癥狀管理：評估出院時(shí)病人對出院后不適癥狀、藥物副作用及需要監(jiān)測的癥狀和體征等有效的管理能力。在本研究中該分量表得分顯著低于其他分量表，說明疼痛科病人不能正確預(yù)見以及處理自己出院后可能遇到的一些情況，尤其是對藥物副作用的認(rèn)知，在整個條目中得分最低。病人普遍對阿片類藥物依賴、成癮、毒性有著個人偏見，認(rèn)為藥物是控制疼痛的最后一招[20],使疼痛治療處于消極和被動狀態(tài)。這提示醫(yī)護(hù)人員在出院前應(yīng)加強(qiáng)癥狀管理方面的宣傳教育。由于老年人認(rèn)知、理解、記憶能力的下降，宣教時(shí)應(yīng)該選擇較為安靜的場所，對病人以及家屬共同進(jìn)行教育，以提高效果[15]，并有一定的書面記錄，方便病人及家屬在遺忘時(shí)查閱。

4.研究意義

目前國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理處于初步發(fā)展階段，隨著社會對健康期望值的增加，病人對延續(xù)護(hù)理的要求也會隨之升高。本研究對北京某三甲醫(yī)院疼痛科出院病人延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示慢性疼痛病人延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量偏低，特別在癥狀管理方面存在不足，缺乏藥物使用知識的健康教育，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測病人癥狀體征、加強(qiáng)藥物等相關(guān)知識的健康教育。本研究僅針對慢性疼痛病人領(lǐng)域，在以后的研究中應(yīng)針對急性疼痛、癌痛等不同性質(zhì)的疼痛進(jìn)行延續(xù)性隨訪調(diào)查，對比不同性質(zhì)疼痛病人的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，以便臨床醫(yī)護(hù)人員為疼痛病人提供更有針對性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以提高疼痛病人的生活質(zhì)量。