張?zhí)鹛?，唐瑤，?yán)偉

南京市胸科醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2內(nèi)科，3呼吸科，南京 210029

肺癌在中國惡性腫瘤的發(fā)病率中位居第一位，且隨著近年來環(huán)境的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢。肺癌早期癥狀不明顯，多表現(xiàn)為咳嗽或咳痰等，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)患者已為中晚期，失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)[1-2]。肺癌合并2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者在肺癌患者中占15%[3]，兩種疾病相互作用和影響，對患者的生理、心理產(chǎn)生不良影響，甚至危害患者的身心健康[4-5]。肺癌屬于高消耗性疾病，需要營養(yǎng)支持，而T2DM患者要求控制食量及食物含糖量。因此肺癌合并T2DM患者的飲食控制和身心健康指導(dǎo)是臨床護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。個(gè)性化飲食指導(dǎo)是指根據(jù)患者自身的狀況，制訂出營養(yǎng)全面且適合疾病治療，促進(jìn)患者康復(fù)的飲食模式。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合人文關(guān)懷，對患者的生存狀況如生活條件、尊嚴(yán)、在疾病治療時(shí)存在的心理問題和不良反應(yīng)等進(jìn)行關(guān)懷，從而使患者生理與心理獲得改善，更好地配合治療[6]。本研究探討個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合人文關(guān)懷對肺癌合并T2DM患者血糖水平、生活質(zhì)量及化療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月南京市胸科醫(yī)院收治的化療聯(lián)合手術(shù)治療的肺癌合并T2DM患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合肺癌合并T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者服從性較好；③患者具有良好溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病的患者；②嚴(yán)重感染患者；③合并其他部位腫瘤的患者；④精神障礙患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例肺癌合并T2DM患者。根據(jù)干預(yù)方法不同將其分為對照組和觀察組，每組41例。對照組，男性23例，女性18例；年齡45～70歲，平均年齡為（56.8±4.1）歲；肺鱗狀細(xì)胞癌22例，肺腺癌16例，小細(xì)胞肺癌3例。觀察組，男性25例，女性16例；年齡46～72歲，平均年齡為（57.1±4.3）歲；肺鱗狀細(xì)胞癌20例，肺腺癌17例，小細(xì)胞肺癌4例。兩組患者的性別、年齡和病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于手術(shù)治療前行輔助化療，化療期間對患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。對照組患者給予肺癌合并T2DM的常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合人文關(guān)懷。

常規(guī)干預(yù)：給予患者健康教育、治療干預(yù)、基礎(chǔ)干預(yù)、飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)等。其中，飲食指導(dǎo)是統(tǒng)一給患者進(jìn)行飲食原則的指導(dǎo)，以高熱量、高蛋白和高纖維為主；心理干預(yù)主要是對患者進(jìn)行常規(guī)性的心理疏導(dǎo)，在日常干預(yù)中解答患者的問題、疏導(dǎo)患者的不良情緒，同時(shí)對患者進(jìn)行關(guān)心和安慰，并鼓勵(lì)家屬支持等。

個(gè)體化飲食指導(dǎo)：第1個(gè)療程化療前，由糖尿病專科護(hù)士收集患者臨床資料和飲食習(xí)慣等，結(jié)合患者自身病情，依據(jù)患者個(gè)人口味，按照患者需要的營養(yǎng)量給患者制訂個(gè)性化食譜，由專科護(hù)士和家屬共同監(jiān)督食用；并告知每次化療期間的飲食注意事項(xiàng)，如在接受化療前的2 h之內(nèi)避免進(jìn)食，以免引起嘔吐，化療后進(jìn)食少量食物，以新鮮蔬菜、水果為宜，以中和胃酸、減少對胃黏膜的刺激，對于嘔吐嚴(yán)重的患者可給予腸外營養(yǎng)；患者飲食以高熱量、高維生素、高蛋白、低糖為主，另外應(yīng)避免刺激性、過熱、粗硬食物，以免對口腔黏膜造成損傷。后續(xù)的每次化療后，根據(jù)患者所需要的營養(yǎng)量動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)性化食譜。

人文關(guān)懷：每個(gè)療程的化療前后，對患者進(jìn)行積極的人文關(guān)懷，包括以下3個(gè)方面。①積極的心理干預(yù)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系并積極與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽并給出建議，掌握患者的心理狀態(tài)并因地制宜地為患者提供心理支持與情感安慰，鼓勵(lì)患者宣泄情緒；②健康教育，向患者講解化療期間可能引起的相關(guān)反應(yīng)，使患者了解治療過程、注意事項(xiàng)、如何配合及自我管理方法，提高患者對疾病的認(rèn)知程度，同時(shí)普及成功及預(yù)后良好的治療案例，減輕患者對化療的恐懼；③患者住院治療期間加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)處理用藥問題、不良反應(yīng)等，教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力以減少疼痛感。保持舒適的病房環(huán)境，適宜的濕度溫度，同時(shí)可以擺放綠色植物等提升人文氣息。做好家屬的思想工作，講解疾病相關(guān)知識。兩組患者的化療方案如下：多西他賽20 mg/m2聯(lián)合順鉑20 mg/m2，第1、8、15、22、29天給藥，共化療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2 h plasma glucose，2 h PG）和糖化血紅蛋白（glyocosylated hemoglobin，HbA1c）水平；由護(hù)士采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估和比較。兩個(gè)量表均包括20個(gè)項(xiàng)目，滿分100，分值越高，表示患者焦慮或抑郁的程度越高。干預(yù)3個(gè)月后，采用肖順貞[10]的劃分標(biāo)準(zhǔn)，評估患者化療依從性。完全配合，患者完全遵照醫(yī)囑要求配合治療，按要求完成用藥；部分配合，患者不能完全配合醫(yī)師進(jìn)行治療，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的解釋后按醫(yī)囑要求配合治療；不配合，患者不能夠遵從醫(yī)囑進(jìn)行治療，導(dǎo)致化療過程中斷?；熞缽穆?（完全配合+部分配合）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較干預(yù)3個(gè)月后兩組患者的不良反應(yīng)（食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉和粒細(xì)胞減少），當(dāng)中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L時(shí)需要進(jìn)行臨床干預(yù)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖與HbA1c 的比較

干預(yù)前，兩組患者的血糖和HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的血糖和HbA1c水平均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖與HbA1c水平的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖與HbA1c水平的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)3個(gè)月后比較，P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=41） 對照組（n=41）FPG（mmol/L） 干預(yù)前9.12±1.339.02±1.27干預(yù)3個(gè)月后6.04±1.01a b7.92±1.17a 2 h PG（mmol/L）干預(yù)前11.84±3.0811.92±3.13干預(yù)3個(gè)月后8.12±1.05a b10.23±1.87a HbA1c（%） 干預(yù)前9.60±0.309.63±0.28干預(yù)3個(gè)月后7.90±0.20a b8.72±0.30a

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)3個(gè)月后比較，P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=41） 對照組（n=41）SAS評分 干預(yù)前41.35±1.7341.72±1.82干預(yù)3個(gè)月后29.51±1.51a b35.36±0.97a SDS評分 干預(yù)前43.52±2.1843.47±2.21干預(yù)3個(gè)月后27.58±1.23a b32.46±1.52a

2.3 化療依從性的比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的化療依從率為97.56%（40/41），高于對照組患者的78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。（表3）

表3 兩組患者的化療依從性[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉和粒細(xì)胞減少的發(fā)生率分別為17.07%（7/41）、19.51%（8/41）、7.32%（3/41）和24.39%（10/41），均低于對照組患者的36.59%（15/41）、41.46%（17/41）、29.27%（12/41）和51.22%（21/41），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.976、4.661、6.609、6.276，P＜0.05）。

3 討論

腫瘤患者化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，常見的腸道反應(yīng)表現(xiàn)為食欲減退、惡心和嘔吐等，長期不良腸道反應(yīng)可能造成患者厭食、對化療不配合等[12]。糖尿病不僅是一種高消耗性的疾病，而且對患者的飲食還需嚴(yán)格控制，使患者空腹血糖盡量保持在4.4～7.0 mmol/L的水平[13-14]。因此良好的營養(yǎng)攝入是肺癌合并T2DM患者能夠進(jìn)行有效化療的保障，并且可在化療期間增強(qiáng)患者身體免疫力，加強(qiáng)對化療藥物的耐受性。個(gè)體化飲食指導(dǎo)是根據(jù)患者自身的狀況，給患者制訂出營養(yǎng)全面且適合疾病治療、促進(jìn)患者康復(fù)的飲食[15]。腫瘤患者由于化療的不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用和疾病本身的痛苦等具有嚴(yán)重的心理壓力，因此，臨床治療過程中需要對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，從患者的生理、心理及疾病方面多方位進(jìn)行干預(yù)，盡量提高患者生活質(zhì)量[16-18]。人文關(guān)懷強(qiáng)調(diào)尊重患者的人格、生命、健康、尊嚴(yán)等，盡量滿足患者的生理、心理及社會(huì)需求[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的血糖和HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的FPG、2 h PG和HbA1c均低于對照組（P＜0.05），表明個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合人文關(guān)懷改善了患者血糖和HbA1c水平，因低碳水化合物飲食、適量營養(yǎng)促進(jìn)了患者血糖水平的好轉(zhuǎn)。干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組（P＜0.05），表明個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合人文關(guān)懷改善了患者的心理狀態(tài)，人文關(guān)懷從患者的生理、心理方面對患者進(jìn)行干預(yù)，改善了患者的抑郁與焦慮狀態(tài)，另外良好的飲食與營養(yǎng)恢復(fù)也對患者的心理改善起一定的作用。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的化療依從率97.56%高于對照組患者的78.05%（P＜0.05）；觀察組患者食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉和粒細(xì)胞減少的發(fā)生率均低于對照組患者（P＜0.05），飲食指導(dǎo)改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使患者對化療的耐受增加，同時(shí)人文關(guān)懷給予患者的尊嚴(yán)、心理安慰等，也增加了患者對生活的積極態(tài)度，使患者能夠更好的配合，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合人文關(guān)懷可應(yīng)用于臨床，但本研究由于時(shí)間限制、病例較少等原因，存在一定不足，本研究小組將會(huì)深入探討肺癌合并T2DM患者的護(hù)理干預(yù)知識，為臨床護(hù)理干預(yù)質(zhì)量的提高提供更多可靠的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合人文關(guān)懷能夠明顯降低肺癌合并T2DM患者的血糖水平和HbA1c水平，改善患者心理狀態(tài)，提高患者化療依從性率，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。