馬冬玲

(全國婦聯(lián)婦女研究所，北京 100730)

一、 問題的提出

護(hù)理學(xué)的誕生始于19世紀(jì)中期，以佛羅倫斯·南丁格爾將護(hù)理確定為一門具有獨(dú)立價(jià)值的學(xué)科為標(biāo)志。一個(gè)多世紀(jì)以來，隨著護(hù)理教育、護(hù)理管理和護(hù)理科技的發(fā)展進(jìn)步，護(hù)理逐步發(fā)展成為以關(guān)愛為特征、對人類生命存續(xù)和生活質(zhì)量具有重要意義的職業(yè)。護(hù)理學(xué)從萌芽到現(xiàn)在，經(jīng)歷了一個(gè)從初級到高級、經(jīng)簡單勞務(wù)到學(xué)科緩慢發(fā)展的過程。專業(yè)的護(hù)理從業(yè)者被稱為護(hù)士。在中國，到2016年，注冊護(hù)士人數(shù)達(dá)到350.72萬，占全部衛(wèi)生人員的31.4%，全部衛(wèi)生技術(shù)人員的41.5%①，注冊護(hù)士中女性占97.9%②。

護(hù)士的工作是否有專業(yè)性、有技術(shù)含量是影響其職業(yè)形象的重要維度。改革開放以前，特別是建國初期，由于人均受教育程度較差，科教文衛(wèi)工作人員匱乏，護(hù)理的知識性、技術(shù)性得到承認(rèn)[1]。主流意識形態(tài)層面明確護(hù)士屬于知識分子，護(hù)理是科學(xué)技術(shù)工作。但是，隨著改革的深入和市場化因素的影響，護(hù)士職業(yè)地位下沉。在職業(yè)聲望方面，已有研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士職業(yè)聲望下降。在北京，1997-2009年間，護(hù)士排名下降了21位，成為下降幅度最大的三個(gè)職業(yè)之一。2008年的一項(xiàng)問卷調(diào)查中，有25.5%的患者認(rèn)為護(hù)士是保姆形象，8.0%的患者認(rèn)為護(hù)士是仆人形象，多數(shù)人認(rèn)為護(hù)士職業(yè)是純粹的服務(wù)性工作[2]。市場化轉(zhuǎn)型以來，《人民日報(bào)》除個(gè)別報(bào)道在內(nèi)文中提到護(hù)理技術(shù)外，類似的話語基本消失了，特別是在標(biāo)題上不再出現(xiàn)了。

由此，護(hù)理的技術(shù)成為問題。目前國內(nèi)對于護(hù)士在專業(yè)序列位階上的位置還存在分歧。有人認(rèn)為護(hù)理已經(jīng)成為具有自己獨(dú)特專業(yè)特征和專業(yè)行為的專業(yè)[3-4]，也有人認(rèn)為護(hù)士屬于半(準(zhǔn))專業(yè)性職業(yè)，還有人認(rèn)為護(hù)士不是專業(yè)技術(shù)人員，而是服務(wù)員。這些分歧顯示護(hù)理的專業(yè)化仍面臨障礙，護(hù)士的技術(shù)仍被質(zhì)疑。

瑪格麗特·桑德羅夫斯基認(rèn)為，技術(shù)是一種物質(zhì)文化，把握了使勞動分工得以組織起來的權(quán)力和不平等的關(guān)系社會歷史。因此，技術(shù)具有二重性(dualities)：“既是物質(zhì)現(xiàn)實(shí)，又是社會建構(gòu)，既是原因，又是后果……既是客觀的物質(zhì)的，又是社會建構(gòu)的實(shí)體”[5]。事實(shí)上，無論是技術(shù)進(jìn)步還是技術(shù)本身都不是中立的[6]。工作在很大程度上受從事該工作的那些人的社會性別身份的影響，同時(shí)也受特定行業(yè)和工作場所長期形成的社會習(xí)慣的影響③。已有研究表明，當(dāng)女性受雇從事被看作是婦女天職的這一工作時(shí)，她們的工作常被界定為是非技術(shù)性的④。

本文從尊重勞動與性別平等的立場出發(fā)，針對市場化轉(zhuǎn)型以來護(hù)理技術(shù)遭遇的質(zhì)疑，主要通過對醫(yī)護(hù)的對比，討論怎樣的權(quán)力關(guān)系與社會建構(gòu)過程導(dǎo)致其成為“軟”技術(shù)，從而降低了其職業(yè)社會地位。研究采用定性方法，資料主要來自本人2007-2012年間的田野調(diào)查與主要田野點(diǎn)T醫(yī)院網(wǎng)站發(fā)布的百余期內(nèi)刊及該院管理者發(fā)表的論文。本人首先對H省熟識的一位資深護(hù)士進(jìn)行了訪談，形成訪談提綱后主要在北京一家三級甲等醫(yī)院(T醫(yī)院)進(jìn)行田野調(diào)查(個(gè)案訪談與參與觀察)，后在Y醫(yī)院補(bǔ)充了6個(gè)護(hù)士的訪談。先后對護(hù)士、醫(yī)生和患者共計(jì)32人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式的個(gè)案訪談，其中護(hù)士23人，護(hù)生2人，均為女性；醫(yī)生5人(其中2男3女)；病人2人，均為男性。這25名護(hù)士/生的分布大概如下：20～30歲的6名，30～40歲的12名，40歲及以上的7名。她們所在科室分布在外科、內(nèi)科、眼科、中醫(yī)科、急診科、保健中心等。每次訪談半小時(shí)到兩小時(shí)。文中對受訪者進(jìn)行了編碼，其中A代表“護(hù)士”，B代表“病人”，C代表“醫(yī)生”，D代表“護(hù)生”。A、B、C、D后的數(shù)字代表訪談順序。本文并未涉及所有訪談資料。

二、 權(quán)力與“軟”技術(shù)的社會建構(gòu)

因此，要了解技術(shù)的社會建構(gòu)過程，首先要了解市場化背景下醫(yī)院與更大范圍內(nèi)社會的特質(zhì)，特別是其中的權(quán)力關(guān)系。正是這些權(quán)力關(guān)系很大程度上決定了社會如何看待護(hù)理技術(shù)，從而建構(gòu)了護(hù)理技術(shù)之“軟”性特征。

(一) 知識權(quán)力與技術(shù)之“軟”：文憑差距與腦手關(guān)系

作為專業(yè)技術(shù)人員，護(hù)士們與醫(yī)生們均以自身的知識與技術(shù)為社會提供服務(wù)立身。在市場化背景下，為了凸顯自身價(jià)值、建立醫(yī)護(hù)邊界以合法化自己的優(yōu)勢地位，醫(yī)生們致力于建構(gòu)自身的知識權(quán)力，強(qiáng)調(diào)雙方學(xué)歷之差，將學(xué)歷之差與知識之差相提并論，并建立醫(yī)—護(hù)知識特質(zhì)的差異與等級。

1.學(xué)歷與知識。

一位醫(yī)生C1認(rèn)為，“在中國，護(hù)士的知識面還有限，知識面還比較低一些，總體知識層面還在大專甚至中專，本科碩士的還比較少。這決定了她總體上知識的、治療上的局限性，沒法代替醫(yī)生做一些處方或做醫(yī)療處理，只能是執(zhí)行醫(yī)囑?！踔挟厴I(yè)了，到一個(gè)護(hù)士學(xué)校上兩三年，畢業(yè)了，就直接到醫(yī)院來上班了。以前大部分的護(hù)士就是這樣的，占整個(gè)人群的百分之六七十以上，都是一個(gè)中專水平，尤其是老護(hù)士。”相對而言，醫(yī)生國內(nèi)普遍需要5年的學(xué)習(xí)時(shí)間。另外一位醫(yī)生C5指出，大夫的學(xué)歷以研究生為主，而護(hù)士以大專為主，二者學(xué)歷上“差距比較大些”，至于學(xué)齡差則“三年都不止。大學(xué)或大專什么的話就要差上幾年，一般大夫畢業(yè)工作都差不多三十(歲)了，護(hù)士差不多二十(歲)?！?/p>

這種知識差距的直接表現(xiàn)是即便學(xué)同樣的東西，深度也大有差距。即在醫(yī)生們看來，書本的厚度=知識的深度。有位護(hù)生提到，她們前兩年學(xué)的東西跟學(xué)醫(yī)的差不多。當(dāng)受訪醫(yī)生C2聽到轉(zhuǎn)述后，非常激動地說：“那不可能。不一樣，肯定不一樣。簡單的東西可能是一樣的，但是深度不一樣。比如說同樣一本教科書，大夫的書1000頁，護(hù)士的200頁?！?/p>

對醫(yī)護(hù)之間學(xué)歷之差導(dǎo)致知識水平差距從而導(dǎo)致市場價(jià)值差距的認(rèn)可，正是中國社會在市場轉(zhuǎn)型以來日趨變成一個(gè)學(xué)歷至上社會的背書。在校時(shí)間、書本的厚度=知識的深度。正如華勒斯坦所指出的：“新生的考試和評分做法直接助長了‘資歷社會’的發(fā)展”[7]。

2.治療知識與照顧知識。

在護(hù)士、醫(yī)生和病人看來，醫(yī)護(hù)之間的邊界是清晰的，醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)治療(cure)，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理照顧(care)。或者說，醫(yī)護(hù)兩個(gè)專業(yè)的知識差別在于前者是治療性的知識，后者是照顧性的知識。前者被看成高于后者，顯示了兩種知識在學(xué)科序列上的等級位置。醫(yī)生C5認(rèn)為：“具體的(操作)由護(hù)士來做，但是對一個(gè)疾病來講，疾病從發(fā)生、發(fā)展及病因等等這些，醫(yī)生的了解會更多一些，包括它們治療、治療的效果會是怎么樣，它可能會產(chǎn)生的一些并發(fā)癥會是怎么樣，可能這些對醫(yī)生來講會更專業(yè)些。”護(hù)士A8也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者需要醫(yī)護(hù)人員解釋自己病情的時(shí)候：“有的病人，護(hù)士解釋沒用，或者病情什么的，還是他們(大夫)解釋得更清楚?！恍┎±砩线€是大夫明白”，不過她也會強(qiáng)調(diào)社會心理對患者的影響：“再一個(gè)是心理”。

從知識的起源來說，照顧工作中的知識是somological知識，亦即由身體獲得的知識。這種身體知識雖然歷史上是其合法性的來源，卻也是其污名化的來源。身體勞動往往被認(rèn)為是骯臟污穢的、低人一等的工作，難以被看成是專業(yè)性勞動?？梢哉f，這種體力腦力的分工和等級也是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的優(yōu)勢來源。對護(hù)理/技術(shù)關(guān)系的研究也能突顯護(hù)理中手的勞動的文化問題。護(hù)理往往被看成不過是醫(yī)生之手，并在腦力或是智力工作的二元論中處于下風(fēng)。中國傳統(tǒng)文化中對體力勞動的輕視、對現(xiàn)代科技理性的崇尚也強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)中的專業(yè)權(quán)力關(guān)系。

(二) 市場權(quán)力與技術(shù)之“軟”：保駕護(hù)航的活

事實(shí)上，醫(yī)護(hù)之間的學(xué)歷乃至知識的差距在改革開放前也存在，醫(yī)生能夠在市場化的過程中重新找回自己的權(quán)威，在醫(yī)護(hù)關(guān)系中處于優(yōu)勢地位的根本原因是其知識在市場上更有價(jià)值，更有回報(bào)。相比之下，護(hù)士的勞動無法體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)效益。

訪談中，不少醫(yī)生明確指出，醫(yī)院創(chuàng)收主要靠醫(yī)生。如醫(yī)生C1如此描述醫(yī)護(hù)商業(yè)價(jià)值的差異：“你比如說門診也好，在哪里給人拍片子，看病，你一個(gè)月能創(chuàng)幾百萬的價(jià)值，護(hù)士只是為這幾百萬的價(jià)值保駕護(hù)航?！贬t(yī)生創(chuàng)收的手段主要包括給患者開檢查單和藥單。護(hù)士A11認(rèn)為是通過“檢查，主要是檢查這些?！弊o(hù)士A16認(rèn)為：“醫(yī)生開藥，你為什么說他們的收入沒法定呢，同樣藥比如說咱們常用的頭孢類東西，醫(yī)院里面能有十多種都叫一個(gè)名字的藥，就是一類的藥，頭孢這類的藥，你給哪個(gè)回扣高他肯定用哪個(gè)。”護(hù)士A23指出：“他有開藥權(quán)，該開的藥開，不該開的藥也開。(沒有約束他的對吧？)反正沒有約束他自由度更大，護(hù)士沒有這個(gè)權(quán)力，沒有主動權(quán)?！盇11認(rèn)為“護(hù)士你也沒那權(quán)限去創(chuàng)收。”

這種由市場價(jià)值帶來的權(quán)力關(guān)系賦予醫(yī)生對護(hù)士的主導(dǎo)意識和優(yōu)越感。護(hù)士A17發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)生們有主導(dǎo)意識，這個(gè)病人我說給他開什么藥，他就掙什么藥，感覺好像這錢都是在我筆下。……如果沒在我筆下，你能掙到錢嗎？”A16則表示護(hù)士執(zhí)行的價(jià)值沒有得到體現(xiàn)：“皮試是你，做藥都得經(jīng)你手，事情做完了一分錢沒有你的?！碑?dāng)被問及是否覺得醫(yī)生的工作就值更多的錢時(shí)，護(hù)士A23表示“對，他們(指醫(yī)生)認(rèn)為(如此)?！?/p>

可以說，醫(yī)生的知識的價(jià)值在市場上能夠更好地得到兌現(xiàn)。那么，這種兌換的根源在哪里？歸根結(jié)底在于醫(yī)生的處方權(quán)。盡管有的醫(yī)生如C5認(rèn)為，“現(xiàn)在對醫(yī)生來講診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)都很低很低的?！钡菣z查費(fèi)和藥物費(fèi)等也是需要醫(yī)生開具處方后才能發(fā)生。對于醫(yī)院來說，沒有醫(yī)生的處方權(quán)，就不可能有醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。用某網(wǎng)友的帖子來說，這種權(quán)力的差距是：“護(hù)士長年累月不能脫崗，只為了那1千多元的糊口的工資，而醫(yī)生查完房就可做第二職業(yè)，醫(yī)生動筆就有錢，開藥有錢，寫病歷有錢，開張住院證有錢，開個(gè)檢查單有錢?！雹菔聦?shí)上，醫(yī)護(hù)之間的權(quán)力之爭，很大程度上就體現(xiàn)在對處方權(quán)的爭奪上。在市場權(quán)力的影響下，換不來錢的工作，其技術(shù)的價(jià)值也就被貶低。

(三) 分工權(quán)力與技術(shù)之“軟”：勞動邊界的問題

社會學(xué)家E·休格(E.C.Hughes)區(qū)分出“令人尊敬”的工作與“臟活”。在醫(yī)院，同樣的分工也存在。那些不太體面的工作被交給了下級職員。讓·彼耐夫(Jean Peneff)對法國西部一所醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地觀察研究后發(fā)現(xiàn)，一部分臟活由護(hù)士完成，這些臟活包含了污穢、氣味、身體護(hù)理、接觸到病人的隱私等帶來的極度的壓抑氣氛[8]。實(shí)際上，分工不僅是道德的，更主要是權(quán)力的結(jié)果。醫(yī)生利用自己的權(quán)威，占有“專業(yè)性”勞動，規(guī)避“無價(jià)值”的即輔助的、體現(xiàn)不出經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的工作交給護(hù)士干，從而為自己騰出時(shí)間干更“重要”的工作，讓自己的勞動增值。護(hù)士不得不干瑣碎的活，既包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的邊緣性工作，也包括醫(yī)學(xué)之外的活如人際關(guān)系和管理病人等不得不做的工作。實(shí)際上，讓護(hù)士成為自己的助理是醫(yī)生容忍護(hù)理專業(yè)、護(hù)士存在的根本原因。

醫(yī)生C1認(rèn)為護(hù)士存在的價(jià)值和貢獻(xiàn)在于：“最簡單地說，就是醫(yī)生需要既懂一些醫(yī)學(xué)知識，又能跑腿的這樣一些……你不能說好些事，量個(gè)血糖，量血壓啊，量個(gè)體重，發(fā)個(gè)藥(都讓醫(yī)生去干)。需要感情細(xì)膩，對人好，準(zhǔn)確理解，安全執(zhí)行的。護(hù)士是這樣一個(gè)角色?！?醫(yī)生)統(tǒng)籌全局，相當(dāng)于一個(gè)帥才，一個(gè)將才吧。就是這么一個(gè)關(guān)系?！际遣豢苫蛉钡?。你不可能光桿司令去打仗去?！绷硗庖晃淮蠓駽2也不諱言：“護(hù)士承擔(dān)了那些工作，我們就可以干別的，手術(shù)什么的。護(hù)士做的事，醫(yī)生可以做，但是瑣碎……”

醫(yī)生會讓護(hù)士幫忙干醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)相對簡單的活，特別是在責(zé)任歸屬邊界不那么清晰的時(shí)候。此外，對于沒有明確歸屬的非醫(yī)療方面的事務(wù)，即所謂的雜活，醫(yī)生也更有可能規(guī)避。如醫(yī)生C5談到：“醫(yī)生這邊，可能來診了，會很忙，他可能由護(hù)士來通知醫(yī)生，很多都是這樣。所以對生命體征的觀察對護(hù)士來說是挺……什么時(shí)候該通知醫(yī)生，什么時(shí)候是安全的狀態(tài)，所以這些對護(hù)士來說會更那什么一些。”

這種所謂的“無價(jià)值”的勞動也反映在情感勞動的分配上。醫(yī)生們認(rèn)為確實(shí)存在患者的情感需求，但他們往往拒絕承擔(dān)。醫(yī)生C2如此談?wù)撆c病人打交道的情形：“有的病人為一些雞毛蒜皮的事就把你叫到病床，叨叨叨叨說半天。醫(yī)生你有其他的工作，不是只有一個(gè)病人，自己所有的什么的，有的扯的根本不是醫(yī)療上的事?？礈贤āＮ也粣勐牭?，就說：打住，咱們不談這個(gè)?！毕啾戎?，護(hù)士往往認(rèn)可自己應(yīng)更多地承擔(dān)針對患者的情感勞動。

通過將護(hù)士助理化，醫(yī)生得以祛除他們認(rèn)為的“非職業(yè)因素”來獲得“純潔性”，集中干自己認(rèn)為重要的工作，而護(hù)士的專業(yè)性就在執(zhí)行醫(yī)囑、處理瑣事中消失不見了。特別是由于醫(yī)護(hù)比的長期倒置⑥，護(hù)士的工作更多停留在簡單執(zhí)行醫(yī)囑之上，難以在專業(yè)化道路上得到長足的進(jìn)步。

(四) 話語權(quán)力與技術(shù)之“軟”：組織中的代表性

組織以規(guī)章制度的形式在科層制中劃分專業(yè)職責(zé)和工作范圍，并允許不同專業(yè)根據(jù)其專業(yè)職責(zé)掌握相應(yīng)的組織資源。專業(yè)權(quán)威高低和功能性大小成為組織衡量及設(shè)定專業(yè)權(quán)力的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)勢專業(yè)會因?yàn)樵诳v向權(quán)力結(jié)構(gòu)中擁有更大的權(quán)力，能夠保證自己獲得更多的組織資源、擁有更多的縱向權(quán)力和更強(qiáng)的專業(yè)權(quán)威[9]。醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的代表高于護(hù)士，這也使得他們在制定政策及規(guī)章制度的時(shí)候更有話語權(quán)優(yōu)勢。

在醫(yī)院內(nèi)部，盡管護(hù)士占據(jù)工作人員的相當(dāng)大部分，但在領(lǐng)導(dǎo)層，卻是不成比例地缺席。護(hù)士A13發(fā)現(xiàn)：“因?yàn)獒t(yī)院里的領(lǐng)導(dǎo)全是大夫出身，大夫本身都看不起護(hù)士。他覺得自己醫(yī)術(shù)水平很高，護(hù)士有什么醫(yī)術(shù)，就干這些輔助什么的，就行了?！洪L什么的都是大夫出身，但沒有護(hù)理人員當(dāng)院長什么的?！盇14則認(rèn)為雖然醫(yī)院有護(hù)理部，但是“權(quán)威不是特別大，因?yàn)樵卺t(yī)院還是醫(yī)生……像院長都是醫(yī)生?！盇19也指出：“整個(gè)就是院長那些，那肯定全是那些大夫出身的，好像沒有一個(gè)是護(hù)理院長，就沒有護(hù)士這方面的。”護(hù)生D2觀察到：“據(jù)說國內(nèi)護(hù)士混得最好也就是副院長，反正不會有太高的那種管理職能?！?/p>

不僅在醫(yī)院，而且在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，決策者里都鮮見護(hù)士出身的代表。這一點(diǎn)是與其他領(lǐng)域女性在領(lǐng)導(dǎo)層的代表缺乏具有高度一致性的。從國家衛(wèi)生部網(wǎng)站提供的信息來看，2012年，衛(wèi)生部10位部長級領(lǐng)導(dǎo)人中僅有排名第10的副部長是女性，且除了兩位是社會科學(xué)出身(經(jīng)濟(jì)學(xué)和法律)外，其他人均為醫(yī)學(xué)背景畢業(yè)(8人中有2人為中醫(yī)學(xué))，無一人有過護(hù)理學(xué)教育、工作或管理背景。在政策制定者、政策制定專家中，護(hù)士出身的也極少。從國家衛(wèi)生部網(wǎng)站2009年公布的“衛(wèi)生部第五屆政策與管理研究專家委員會名單”⑦來看，24名國內(nèi)外專家中僅3名女性，無一有護(hù)理學(xué)背景。

由于話語權(quán)的缺失，在定義自己知識的價(jià)值以及面對專業(yè)壁壘時(shí)，護(hù)理從業(yè)者也就往往更加脆弱了。護(hù)生D2認(rèn)為：“就是感覺決策治理的時(shí)候，護(hù)士能說話的就不是特別多，就是話語權(quán)不是很多。就像一些協(xié)會什么什么的，就是制定政策那些，真正護(hù)士參與的就不太多。而且參與那些也不是能夠切身來到臨床的。……脫離臨床很久了，所以就不太了解現(xiàn)在臨床的情況?！?/p>

(五) 性別權(quán)力與技術(shù)之“軟”：傳統(tǒng)意識形態(tài)的影響

醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系是來自專業(yè)等級還是性別等級？有研究者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)關(guān)系歷史地來說是女性護(hù)士抵抗男性醫(yī)生權(quán)威的過程[10]。關(guān)于醫(yī)護(hù)之間關(guān)系的社會學(xué)研究，很多地集中于社會和健康專業(yè)中的社會性別角色、刻板印象以及勞動性別分工[11]。醫(yī)生—護(hù)士關(guān)系框架本質(zhì)上是父權(quán)制的，女護(hù)士在男性主宰的醫(yī)療勞動分工中占據(jù)從屬的、非專業(yè)性的角色，顯示了性別意識形態(tài)在照顧專業(yè)中的顯著性[12]。護(hù)士服務(wù)于醫(yī)生需求的醫(yī)護(hù)關(guān)系仍很大程度地依賴于對護(hù)理的女性氣質(zhì)身份認(rèn)同[13]。

在中國，同樣的性別結(jié)構(gòu)和性別關(guān)系的影響也在一定程度存在：絕大多數(shù)醫(yī)生特別是外科醫(yī)生、主任醫(yī)師是男性，女醫(yī)生更多地集中在內(nèi)科和婦產(chǎn)科等科室，在國家衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)女性的發(fā)言權(quán)相對較少。醫(yī)生C2就觀察到：“外科是男的多，內(nèi)科女的多。我們科室外科基本上是男的。”

1.男醫(yī)生的期待：輔助與順從的女護(hù)士。

一是年輕的男醫(yī)生認(rèn)可目前這種醫(yī)生主導(dǎo)、護(hù)士輔助的關(guān)系。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩位年輕的男醫(yī)生C1、C2認(rèn)可目前這種醫(yī)生主導(dǎo)、護(hù)士輔助的關(guān)系。如C1認(rèn)為，“中國的護(hù)士只能起到執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑的角色。要達(dá)到相互配合，相互彌補(bǔ)的還達(dá)不到?！痹谒磥恚o(hù)士的工作沒有什么技術(shù)性和重要性：“護(hù)士做的主要是核查，是不是給這病人輸藥，別給輸錯(cuò)人了，(量)是不是這個(gè)藥。要三查七對。把這個(gè)做好了，基本她就沒什么責(zé)任。實(shí)際上這個(gè)也沒有什么復(fù)雜的，也就是一個(gè)細(xì)心的活唄。”C2觀點(diǎn)類似：“醫(yī)生相對還是處于強(qiáng)勢地位。一般護(hù)士還是要遵守醫(yī)囑。就是及時(shí)不及時(shí)，認(rèn)真不認(rèn)真。醫(yī)療主要還是醫(yī)生?！?/p>

二是對醫(yī)護(hù)之間的壁壘，男大夫比較敏感，反對護(hù)士的高學(xué)歷或高職稱。如C1認(rèn)為：“主任護(hù)士，我們醫(yī)院都沒有，全國也沒有幾個(gè)。但是沒必要……一般的沒必要?！?/p>

三是男醫(yī)生更認(rèn)可女性的傳統(tǒng)性別氣質(zhì)。他們坦然地表示，女護(hù)士就應(yīng)該好看、溫柔，老實(shí)。醫(yī)生C2覺得“其實(shí)醫(yī)院應(yīng)該找一些性格溫柔……老實(shí)，沒有很多事兒的那種?！盋1更強(qiáng)調(diào)護(hù)士的外形具有女性氣質(zhì)：“你比如說要是看到一個(gè)長得比較嬌小的，或者長得好看的給你打針，你可能心理上舒服一些?！?/p>

2.女醫(yī)生的觀念：更平等互助的關(guān)系。

有專家認(rèn)為，女權(quán)主義運(yùn)動的推進(jìn)和性別平等的提高，可能會改變醫(yī)護(hù)不平等關(guān)系的格局。斯坦等人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著女醫(yī)生和男護(hù)士的數(shù)量增加，可能會改變傳統(tǒng)的護(hù)士處于從屬地位的性別角色和典型的男性統(tǒng)治女性服從的關(guān)系[14]。加拿大一項(xiàng)研究考察醫(yī)師性別對女護(hù)士行為影響的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)士和醫(yī)生都是女性時(shí)，二者關(guān)系中傳統(tǒng)的權(quán)力不平衡消失了，顯示那些不平衡既建基于專業(yè)等級上，也建基于性別等級之上[14]。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女醫(yī)生中也有輕視女護(hù)士的情況。但是，相比于男醫(yī)生，女醫(yī)生往往更能與女護(hù)士建立平等的乃至朋友式的關(guān)系，日常相處中體現(xiàn)了相對平等的模式。與男大夫相比，女大夫?qū)ψo(hù)士往往更加友好，認(rèn)為醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系應(yīng)該是“互相幫助?！彼齻兺哺荏w諒護(hù)士們勞動的辛苦。如女醫(yī)生C5就對護(hù)士的勞動表示了同情：“就是很多人很費(fèi)勁，真的很費(fèi)勁，很多護(hù)士就是腰椎的問題很明顯，就是長期的這種工作對她的腰椎的損害很嚴(yán)重。”男大夫則沒有體現(xiàn)出類似的關(guān)注。

另一方面，女大夫更傾向于認(rèn)可護(hù)理作為一個(gè)與醫(yī)學(xué)不同的、平等互補(bǔ)的專業(yè)，并對醫(yī)護(hù)之間的專業(yè)壁壘并不敏感，也不堅(jiān)決維護(hù)。女醫(yī)生C3在談及醫(yī)護(hù)之間的專業(yè)技術(shù)水平的差別時(shí)認(rèn)為：“這個(gè)差別不太好說，因?yàn)橛械臅r(shí)候我覺得差別應(yīng)該越小越好?！痹谒磥?，醫(yī)護(hù)之間“只不過是分工不同……只不過是崗位不同，但要求應(yīng)該都是一樣的?！迸t(yī)生C5也強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)專業(yè)上的差異沒有等級高低，自己在某些知識點(diǎn)上可能不如護(hù)士：“其實(shí)有很多東西側(cè)重點(diǎn)不一樣”。女醫(yī)生C4認(rèn)為醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系應(yīng)該是“互相幫助?！北M管醫(yī)護(hù)之間的專業(yè)水平和技術(shù)水平有一定的差別，但她并不認(rèn)為這種差異是本質(zhì)性的、不可改變的：“現(xiàn)在我覺得護(hù)理這方面，她們學(xué)歷也在增高，對護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)越來越高?！痹谡劶白o(hù)士是否可能變成醫(yī)生時(shí)，她也表現(xiàn)出更多的彈性：“如果她系統(tǒng)地去學(xué)習(xí)，我覺得也沒什么不可能的?！?/p>

考慮到護(hù)士構(gòu)成的高度女性化及男性在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的優(yōu)勢地位，可以說，正是在不平等的性別權(quán)力關(guān)系中，護(hù)士的技術(shù)被建構(gòu)為“軟”技術(shù)從而被置于醫(yī)護(hù)關(guān)系中的從屬地位。當(dāng)談到醫(yī)生—護(hù)士關(guān)系時(shí)，“性別仍舊是形成互動性質(zhì)的一個(gè)重要因素?！盵14]

三、 護(hù)士的辯護(hù)與反抗

面對這些權(quán)力關(guān)系的壓制，護(hù)士們并不全然接受。她們認(rèn)為，知識上醫(yī)護(hù)本不同，護(hù)理也有“專業(yè)”，也有價(jià)值。她們在工作中采取各種方式捍衛(wèi)自己的專業(yè)尊嚴(yán)，并要求醫(yī)護(hù)關(guān)系從主輔關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槠降然パa(bǔ)關(guān)系。

(一) 為專業(yè)辯護(hù)：“不同”的知識

護(hù)士們認(rèn)為醫(yī)護(hù)之間的文憑優(yōu)勢并非那么絕對。雖然大部分護(hù)士贊同醫(yī)護(hù)之間的差距存在一定的合理性，在知識方面有差距，特別是年輕的、工作年限少的護(hù)士以及還在就學(xué)的學(xué)生，更加趨向于肯定學(xué)歷之差及其合理性。不過，即便是這種對差距的承認(rèn)，也是有限的。有的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)護(hù)之間的學(xué)歷差距不意味著智力或能力水平的本質(zhì)差距，體現(xiàn)在選擇專業(yè)時(shí)的入學(xué)考試分?jǐn)?shù)差距并不懸殊；有的認(rèn)為醫(yī)護(hù)文憑差距不應(yīng)該泛化，用大夫的最高學(xué)歷去比護(hù)士的最低學(xué)歷，抹殺其他可能，應(yīng)該在同一學(xué)歷水平上去比，例如本科護(hù)理知識與醫(yī)學(xué)的差距并沒有那么大。如護(hù)士A11認(rèn)為：“他(醫(yī)生)拿本科的書和中專的比當(dāng)然要多很多?！睂?shí)際上，根據(jù)《2011年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2010年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中，雖然研究生學(xué)歷的占6.9%，高于注冊護(hù)士的0.1%，大學(xué)本科的占36.1%，高于注冊護(hù)士的8.7%，但執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中大專學(xué)歷的仍占32.3%，中專學(xué)歷的占22%，高中及以下的占2.7%，與護(hù)士的42.5%、46%和2.7%相比，差距確實(shí)沒有那么大。這與醫(yī)生給自己所屬群體塑造的都是博士、碩士的形象并不一致，也和社會認(rèn)知的醫(yī)生都是博士、碩士學(xué)歷的印象并不一致。

其次，護(hù)士們認(rèn)為醫(yī)護(hù)本不同，護(hù)理也有“專業(yè)”。在被問及醫(yī)生與護(hù)士技術(shù)和知識水平上的差異時(shí)，護(hù)士們更強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)專業(yè)的差異性，“不一樣”。即認(rèn)為護(hù)理也有專業(yè)性，而不是給醫(yī)生做輔助工作。二者是互補(bǔ)而非主從關(guān)系。如護(hù)士A10認(rèn)為“專業(yè)不一樣。不好說的。”A13認(rèn)為“就是因?yàn)閷W(xué)的方向不一樣。”A14認(rèn)為“護(hù)理和醫(yī)生的方向都不一樣?！盇17認(rèn)為“護(hù)理和醫(yī)療是兩個(gè)不同的，但是又是一個(gè)平行線互補(bǔ)不可少的。醫(yī)療的一個(gè)組成部分?！盇21“我覺得大夫要高一點(diǎn)，但是技術(shù)方面某些東西應(yīng)該是護(hù)士好一點(diǎn)。因?yàn)樽o(hù)士每天都在做那些東西?！盇20認(rèn)為兩個(gè)職業(yè)“只是不同，讓他輸液他肯定輸不上。”護(hù)生D2認(rèn)為：“你要學(xué)的很多東西其實(shí)都是差不多的。只是出來之后，你注重的方向不一樣”。

此外，護(hù)士們強(qiáng)調(diào)自己實(shí)踐知識的價(jià)值。針對一些醫(yī)生強(qiáng)調(diào)自己受教育年限或者文憑方面的優(yōu)勢，護(hù)士們往往強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值，以實(shí)踐知識(資歷)對抗理論知識(學(xué)歷)。一方面，護(hù)士們認(rèn)為執(zhí)行工作本身有價(jià)值。另一方面，護(hù)士們強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)積累的重要性。她們反對學(xué)歷決定論，強(qiáng)調(diào)自己的經(jīng)驗(yàn)和判斷的價(jià)值。如護(hù)士A11認(rèn)為：“其實(shí)一個(gè)護(hù)士比一個(gè)年輕的大夫經(jīng)驗(yàn)要豐富的多，有很多情況下病人出狀況都是護(hù)士先發(fā)現(xiàn)的，是護(hù)士在做出正確判斷。”A15指出：“(急診護(hù)士)她有時(shí)候可能會指導(dǎo)醫(yī)生?！盇16講了自己經(jīng)歷的搶救服食敵敵畏者的故事：“對于年輕大夫來說搶救敵敵畏中毒病人他沒有經(jīng)驗(yàn)(沒有給足解毒劑)……他根本就不聽你的，表現(xiàn)得很傲慢，你一個(gè)護(hù)士你怎么能指揮我??？可是那個(gè)病人真的是走著進(jìn)來的，太平間出去的?！盇23指出：“因?yàn)椴皇钦f所有大夫都是對的，尤其是小大夫，他會出很多錯(cuò)，都得在后面督促。”護(hù)生D1觀察到：“一些年紀(jì)大的護(hù)士，經(jīng)驗(yàn)比較豐富的，比年輕的大夫還知道怎么開藥，只不過她們沒有這個(gè)權(quán)力?！盵D1]T醫(yī)院一位老醫(yī)生成為患者后，對護(hù)理自己的護(hù)工的知識嘆為觀止，并對醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性進(jìn)行了反思，認(rèn)識到“實(shí)踐出真知”⑧。

(二) 日常反抗：讓你“不舒服”

醫(yī)護(hù)之間的工作需要密切合作，這就為護(hù)士的反抗提供了空間。護(hù)士們會使用多種策略，使自己在實(shí)際的醫(yī)護(hù)關(guān)系中并不總處于劣勢地位。對于合作好的醫(yī)生，護(hù)士可能會充分利用本身的資源包括資歷、信息、人際網(wǎng)絡(luò)等，幫忙處理一些小事情，從勸服吵鬧的病人及其家屬到取藥、指出醫(yī)囑中的錯(cuò)漏等，幫醫(yī)生“兜著”。如護(hù)士A13指出：“比如說跟你關(guān)系好，配合的可能會比較通暢，比如說用藥，應(yīng)該是你醫(yī)生去取，但我們可以幫你去取，這樣不是省你自己的時(shí)間嗎？”實(shí)際上，自身護(hù)士可能比年資少、個(gè)性內(nèi)向、不善于建立資源的大夫更有“能耐”。

對于覺得看不起自己、“事多”的大夫，護(hù)士們也往往會表達(dá)自己的立場，說出自己的不滿，甚至采取消極怠工、不配合的方式讓你“不舒服”。如護(hù)士A16認(rèn)為：“反正吧，因?yàn)樵谖覀冞@個(gè)地方風(fēng)口浪尖上的窗口單位，有能幫誰一把的機(jī)會……如果你要搞不好關(guān)系的話，這你就一趟一趟跑吧，你自己一趟一趟去吧，我們什么事都不替你兜著，你吵起來吵就吵吧?！弊o(hù)士A22也指出，對于相處不好的醫(yī)生，如果工作中出現(xiàn)差池，她不會幫忙，而是堅(jiān)持讓其自己承擔(dān)后果，“鍛煉鍛煉?！?/p>

護(hù)士們的這些反抗醫(yī)生們是可以感受到的。如醫(yī)生C1發(fā)現(xiàn)：“有的護(hù)士比較有經(jīng)驗(yàn)了，就知道這個(gè)醫(yī)囑應(yīng)該怎么開。有的，比如量血糖，夜里要起來好幾回，有的護(hù)士就不愿意，起夜，還得給他查去，就跟大夫說你醫(yī)囑怎么開的啊，不能開成白天嗎？都是自己的利益。”醫(yī)生C2講述了自己經(jīng)歷的負(fù)面經(jīng)歷：“護(hù)士跟護(hù)士不一樣。有時(shí)很不舒服?！械目朴斜容^厲害的護(hù)士，帶得整個(gè)科的護(hù)士都比較厲害。……有可能護(hù)士對某個(gè)醫(yī)生特別好，讓干什么就干得比較及時(shí)、積極。不太喜歡的就比較怠慢?！?/p>

護(hù)士不再甘于在醫(yī)生的統(tǒng)治下工作[15]，而是要求醫(yī)護(hù)之間的“平等”關(guān)系。在回答“醫(yī)生跟護(hù)士之間理想狀況是怎么樣”的問題時(shí)，諸多護(hù)士紛紛表示“應(yīng)該平等點(diǎn)?！薄皯?yīng)該都是平等的?！薄案墒裁绰殬I(yè)起碼人格應(yīng)該是平等的?！庇械恼J(rèn)為理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系是“相互配合、相互理解、相互支持。”

可見，在護(hù)士們看來，醫(yī)療護(hù)理工作中，護(hù)理與醫(yī)學(xué)、護(hù)士與醫(yī)生應(yīng)是不同學(xué)科之間平等的分工合作關(guān)系，而不是主從關(guān)系。

四、 結(jié) 論

對護(hù)士勞動過程的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院這一社會組織與權(quán)力關(guān)系中，不僅復(fù)制了并且再生產(chǎn)了社會對護(hù)理技術(shù)及其從事者(女性)的看法，使得她們的技術(shù)被建構(gòu)為“軟”技術(shù)。

在一個(gè)文憑社會構(gòu)造的知識權(quán)力關(guān)系中，護(hù)士們的知識數(shù)量與特質(zhì)使得她們處于相對弱勢的地位；在一個(gè)市場權(quán)力社會里，缺乏處方權(quán)和對勞動本身的重視不夠等因素使得她們難以體現(xiàn)自己的商業(yè)價(jià)值；在重醫(yī)輕護(hù)的組織環(huán)境中，她們?nèi)狈Ψ止?quán)力，時(shí)間界限更容易被沖擊；缺乏話語權(quán)力使得她們無法為自己辯護(hù)；在一個(gè)傳統(tǒng)形成的男醫(yī)—女護(hù)的職業(yè)分工結(jié)構(gòu)和再次召回的男主女從的性別意識形態(tài)中，她們勞動的技術(shù)性無法得到承認(rèn)。這些社會權(quán)力結(jié)構(gòu)共同型塑了對護(hù)理這一技術(shù)的認(rèn)知與評價(jià)，使其成為“軟”技術(shù)。

然而，護(hù)士們強(qiáng)調(diào)自己的專業(yè)是差異的專業(yè)而非次屬的，強(qiáng)調(diào)自己實(shí)踐知識的價(jià)值，通過為自己的專業(yè)辯護(hù)及在日常工作中的反抗等方式，要求得到尊重，并要求與醫(yī)生建立平等互補(bǔ)的關(guān)系。

涂爾干認(rèn)為，職業(yè)團(tuán)體是社會分工高度發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會里實(shí)現(xiàn)有機(jī)團(tuán)結(jié)的重要方式[16]。照顧性勞動的本質(zhì)是關(guān)愛，是我們社會關(guān)愛這一團(tuán)結(jié)要素。照顧性勞動的專業(yè)化進(jìn)展意味著為患者和社會提供優(yōu)質(zhì)的關(guān)愛，不僅對接受關(guān)愛者是一種福祉，還有利于促進(jìn)社會的進(jìn)一步團(tuán)結(jié)。從尊重知識、尊重勞動、性別平等的角度來看，在今日老齡化的社會背景與健康中國的建設(shè)事業(yè)中，護(hù)士作為重要的一支專業(yè)技術(shù)人員，護(hù)理作為社會極其需要的技術(shù)，其價(jià)值應(yīng)該得到全社會充分的認(rèn)識與尊重。

注釋：

① 數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會編的《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2017年版。占比數(shù)據(jù)由此處相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算得出。

② 數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會編的《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2017年版。

③ 羅斯瑪麗·杜·普萊西斯(Rosemary Du Plessis)，“Work:Feminist Theories(工作：女性主義理論)”.載于(美)謝麗斯·克拉馬雷、(澳)戴爾·斯彭德主編的《路特里奇國際婦女百科全書》，高等教育出版社2007年版.

④ 科拉·維勒庫普·鮑多克(CoraVellekoopBaldock)，“Economy:Overview(經(jīng)濟(jì)：概述)”.載于(美)謝麗斯·克拉馬雷、(澳)戴爾·斯彭德主編的《路特里奇國際婦女百科全書》，高等教育出版社2007年版.

⑤ http://survey.news.ifeng.com/result.php?surveyId=6228上網(wǎng)時(shí)間：2010年5月13日。

⑥ 根據(jù)《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)》計(jì)算出來的醫(yī)護(hù)比，1949年為1：0.09；根據(jù)《2011衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》計(jì)算出來的醫(yī)護(hù)比，2010為1：0.85。按照1978年國家衛(wèi)生部綜合醫(yī)院組織編制原則，醫(yī)護(hù)比應(yīng)為1.00∶2.00。

⑦ http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9974/200904/40286.htm。上網(wǎng)時(shí)間：2012年11月27日。

⑧ 來源：T醫(yī)院內(nèi)刊。