黃朝暉 曾思明

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)在糖尿病(diabetes mellitus，DM)性微血管病變中較為常見，是DM最具危害性的眼部并發(fā)癥，其具有特異性改變的眼底病變[1]，是造成患者失明的重要原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早診斷、早治療可以阻止DR的發(fā)生和進(jìn)展，進(jìn)一步降低患者喪失視力的風(fēng)險(xiǎn)，有利于恢復(fù)視功能。現(xiàn)將激光治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2016年3月至2019年3月在我院眼科門診就診的早期DR患者，均由內(nèi)分泌科確診為DM，經(jīng)眼科醫(yī)師篩查后需行激光治療的228例DR者，共278眼，其中男142例(162眼)，女86例(116眼)，年齡28～65歲。

1.2 方法 患者于激光治療前均行眼部常規(guī)檢查，包括視力(遠(yuǎn)視力、近視力)、眼壓、裂隙燈檢查和散瞳詳查眼底、眼底行熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查，詳細(xì)閱讀、分析并記錄，做好資料登記。

1.3 激光治療方法 由眼底病組?？漆t(yī)生操作，使用法國(guó)光凝激光(型號(hào)：Supra 577.Y)，通過裂隙燈適配器，于激光三面鏡下完成治療。操作者須慎重掌握激光功率、曝光時(shí)間、光斑范圍[2]。用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利用激光三面鏡對(duì)患眼進(jìn)行觀察，之后行激光光凝，依據(jù)病變程度調(diào)整參數(shù)。輸出功率為300～500 mW，曝光時(shí)間0.1～0.3 s，激光點(diǎn)數(shù)為1 600～2 400點(diǎn)，光斑直徑為200～500 μm。光凝分3～4次完成，每次治療間隔7 d，光凝后3個(gè)月復(fù)查FFA。

2 護(hù)理方法及結(jié)果

2.1 健康指導(dǎo)

2.1.1 飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 合理的膳食結(jié)構(gòu)是控制DM的關(guān)鍵。加強(qiáng)飲食控制，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，是控制血糖、調(diào)節(jié)血脂的重要措施，有助于DR的防控[3]。向患者解釋飲食的目的和措施，掌握總能量的攝入，合理分配碳水化合物以及脂肪和蛋白質(zhì)的比例，強(qiáng)調(diào)少量多餐、少葷多素、少炸多蒸、細(xì)嚼慢咽，宜進(jìn)高纖維素和低鹽飲食，切忌暴飲暴食。另外，制訂安全的有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，也是促使DR康復(fù)的必要輔助手段。運(yùn)動(dòng)可以增加組織細(xì)胞的供血供氧量，提高機(jī)體新陳代謝，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)還可以改善DM患者胰島素抵抗，促進(jìn)糖的氧化作用，增加胰島素的敏感性，從而達(dá)到降低血糖的作用。通常情況下，餐后1 h為運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)間，可將患者每天的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間設(shè)置在20～30 min內(nèi)[4]。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要有慢跑、騎自行車、打太極拳、做廣播操等，須循序漸進(jìn)，量力而行，防止過度鍛煉而適得其反。隨身攜帶糖果和小食品，以備出現(xiàn)低血糖時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。

2.1.2 健康生活指導(dǎo) 協(xié)助患者制訂合理的健康生活計(jì)劃，糾正其不良的生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣，日常生活中注意眼部的保健和衛(wèi)生，避免長(zhǎng)時(shí)間看電腦、看電視和看書，也不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如跳水、蹦極、高空彈跳等。在病情允許的前提下，進(jìn)行合理的學(xué)習(xí)和工作，勞逸適度，并積極參與社交活動(dòng)，通過人與人之間的良性交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。充分強(qiáng)化患者的自我護(hù)理意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者的自我護(hù)理積極性[5]。

2.2 護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)

2.2.1 激光前護(hù)理 核對(duì)患者身份、治療方式等，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)眼充分散瞳及表面麻醉，耐心細(xì)致地向患者講述治療過程及注意事項(xiàng)，介紹同種疾病的成功案例，消除患者緊張憂慮的情緒，告知激光治療過程中需要患者密切配合，眼睛注視前方固視燈，不可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)眼球或改變體位，讓其做好充分的思想準(zhǔn)備，積極配合治療。

2.2.2 激光中護(hù)理 協(xié)助患者將頭部固定于裂隙燈托架上，將體位調(diào)整至舒適、安穩(wěn)狀態(tài)。為醫(yī)生準(zhǔn)備好激光鏡及黏稠劑(迪可羅眼膏)，操作者佩戴好防護(hù)眼鏡，備醫(yī)用紗布1～2塊。

2.2.3 激光后護(hù)理 激光治療后患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、畏光、暫時(shí)性視力下降等，應(yīng)主動(dòng)向患者解釋清楚，囑其不宜揉眼，應(yīng)閉目養(yǎng)神，通常視功能恢復(fù)需要4～6 h。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)眼部和頭部不適、疼痛，這是正常的光凝反應(yīng)，應(yīng)以病情觀察為主，必要時(shí)予口服止痛劑。術(shù)后1 d減少活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)視力下降或眼前黑影，可能為激光治療損傷視網(wǎng)膜血管而造成遲發(fā)性出血，需及時(shí)復(fù)診。

2.3 結(jié)果 228例DR患者行激光光凝，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查眼底和眼底熒光血管造影，治療有效者219例(96.1%)，其中視力提高121例(53.1%)，視力穩(wěn)定、未出現(xiàn)增殖改變者98例(43.0%)；視力下降、無(wú)效者9例(3.9%)。本組患者術(shù)后均無(wú)淺層點(diǎn)狀角膜炎、葡萄膜炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等情況發(fā)生。

3 討 論

張玉枝等[6]研究認(rèn)為，在DM患者發(fā)病5年內(nèi)，或者眼睛出任何癥狀時(shí)，必須進(jìn)行眼科檢查，包括視力和眼壓的測(cè)定以及眼底的檢查，必要時(shí)行FFA來(lái)判斷眼底病變的嚴(yán)重程度，提高DR診斷的準(zhǔn)確度。FFA能夠動(dòng)態(tài)地觀察視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)和血管改變，而且可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)增生前期DR，并能指導(dǎo)激光治療和評(píng)價(jià)療效。這表明FFA檢查是診斷早期DR的較好方法[7]。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前公認(rèn)的治療DR安全有效的方法，可以阻止病變的發(fā)展，減少DR患者喪失視力的風(fēng)險(xiǎn)。激光治療DR的主要作用：一是形成視網(wǎng)膜-視網(wǎng)膜色素上皮-脈絡(luò)膜通道，加快視網(wǎng)膜水腫吸收的速度，從而保護(hù)黃斑，提高視功能；二是直接光凝封閉新生血管和有熒光滲漏的毛細(xì)血管，產(chǎn)生局部瘢痕，減少黃斑水腫的來(lái)源，形成屏障功能，從而阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。由DR引起的視力損傷和眼盲中有一半以上的患者是可以通過早期發(fā)現(xiàn)DR和及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝而避免的[8]。

DM已成為備受關(guān)注的一種慢性進(jìn)展性疾病，隨著病情的進(jìn)展，其逐步引發(fā)視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致視力下降甚至失明。因此，早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。鼓勵(lì)長(zhǎng)期定期進(jìn)行眼底檢查，加強(qiáng)宣傳教育，提高患者對(duì)DM防護(hù)知識(shí)重要性的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持DM系統(tǒng)治療及掌握相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)合理的膳食結(jié)構(gòu)，科學(xué)安排有氧運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)健康的行為和生活方式，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有積極的意義。