胡建明 ，李 玲 ，劉春霞 ，鄒 泓 ，龐麗娟 ，趙 瑾 ，齊 妍 ，李 曼 ，王成燕 ，李 鋒

（1．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832003；2．石河子大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，新疆 石河子 832003）

臨床思維就是邏輯思維在臨床診療中的應(yīng)用，是臨床醫(yī)生利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程；是認(rèn)識疾病的本質(zhì)，進(jìn)行疾病診斷的工具，同時更是臨床醫(yī)生根據(jù)已知科學(xué)知識與原理，結(jié)合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，做出臨床決策的過程[1]。掌握科學(xué)的臨床思維方法是臨床醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平的必要條件。臨床思維能力必須要在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床之前就要開始培養(yǎng)，一旦初始階段沒有養(yǎng)成正確的思維方式，不僅會導(dǎo)致醫(yī)療過程中的失誤，而且再想改變其難度將會很大。因此，擁有科學(xué)的臨床思維方式是每個醫(yī)學(xué)生和臨床工作者的首要目標(biāo)。病理學(xué)是醫(yī)學(xué)生首次接觸的與臨床密切聯(lián)系的學(xué)科，病理學(xué)知識可以解釋臨床醫(yī)學(xué)中疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局等[2]。因此，在病理課教學(xué)中著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，提升其臨床思維能力，為未來的臨床醫(yī)生通過現(xiàn)象認(rèn)識疾病本質(zhì)，做出科學(xué)、準(zhǔn)確、快速的臨床決策顯得尤為重要。

1 凸顯病理學(xué)優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的引導(dǎo)

病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科，也是醫(yī)學(xué)生接觸的與臨床密切聯(lián)系的學(xué)科，主要研究疾病的發(fā)病病因、機(jī)制、病理變化和臨床病理聯(lián)系及結(jié)局，一方面很好地發(fā)揮了醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)學(xué)習(xí)向臨床學(xué)習(xí)過渡的橋梁學(xué)科的作用，另一方面使醫(yī)學(xué)生對不同的臨床疾病有了更為全面的認(rèn)識，能讓他們對一些疾病“知其然，且知其所以然”，尤其是臨床病理聯(lián)系中所展現(xiàn)的患者臨床表現(xiàn)與病理變化的對應(yīng)（患者為什么會出現(xiàn)此類臨床表現(xiàn)，原因是其相應(yīng)的臟器出現(xiàn)病理變化）。因此，病理學(xué)的學(xué)習(xí)為醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立和臨床思維能力的提高提供了很好的理論基礎(chǔ)。

病理學(xué)是側(cè)重于形態(tài)學(xué)的課程，傳統(tǒng)的教學(xué)會令學(xué)生覺得內(nèi)容枯燥且不利于記憶。對此，教師可以應(yīng)用多媒體技術(shù)，廣泛地挖掘臨床病例用于教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生建立臨床邏輯思維，這不僅讓授課變得更加生動，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且提高了學(xué)生認(rèn)識和解決實際臨床問題的能力。病理學(xué)的每個知識點(diǎn)都與相應(yīng)的臨床疾病關(guān)聯(lián)。在實際教學(xué)過程中，教師要有意識地將臨床病例和授課知識融合起來，引發(fā)學(xué)生主動思考。例如，講述血栓章節(jié)內(nèi)容時，教師可以提供因血栓導(dǎo)致心肌缺血梗死患者的病例，從患者臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查到最終患者死亡的尸檢進(jìn)行闡述，引導(dǎo)學(xué)生思考患者的臨床診斷和診斷依據(jù)；思考患者的臨床癥狀出現(xiàn)的原因（病理臨床聯(lián)系）以及患者的死亡原因。從而引導(dǎo)學(xué)生建立臨床的邏輯思維，加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)。

2 整合和優(yōu)化教學(xué)資源，精心設(shè)計臨床案例，開展PBL教學(xué)和CPC教學(xué)

病理學(xué)教學(xué)重點(diǎn)知識側(cè)重于形態(tài)學(xué)，通過疾病大體的觀察和顯微鏡下形態(tài)特點(diǎn)的分析進(jìn)行病理診斷，這貫穿了疾病的病理學(xué)知識學(xué)習(xí)的全過程，同時也是病理科醫(yī)生做出病理診斷的重要依據(jù)。但這種以形態(tài)為主的傳統(tǒng)教學(xué)往往顯得枯燥、難懂，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性不高。因此，教師需要整合和優(yōu)化教學(xué)資源，應(yīng)用多媒體技術(shù)和臨床實踐工作，廣泛地挖掘臨床病例，以疾病系統(tǒng)和器官為中心，精心設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，開展以問題為基礎(chǔ)（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)和臨床病理討論（Clinical Pathological Conference，CPC）教學(xué)。

利用附屬醫(yī)院病理科豐富的病例資源優(yōu)勢，收集典型的臨床病例，采集患者的臨床信息、檢驗和影像學(xué)資料，同時留取典型的病理大體標(biāo)本和病理切片補(bǔ)充于教學(xué)當(dāng)中，設(shè)計臨床案例，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維為目的，精心地設(shè)置問題，通過PBL教學(xué)和CPC教學(xué)，潛移默化地讓學(xué)生在病理學(xué)課程的學(xué)習(xí)中接受和建立臨床病例診斷過程中的臨床思維。如在門脈性肝硬化章節(jié)病理學(xué)課程的講授中，我們引入了臨床肝穿刺活檢診斷為門脈性肝硬化的一個患者，收集到患者的基本臨床資料和病史，設(shè)計了“老王的煩惱”這個案例。案例以第三人稱敘述了“老王最近遇到了煩心的事”，向?qū)W生們展示了患者的癥狀：腹脹，不思飲食，皮膚發(fā)黃及近期乳腺腫脹。再通過“老王”入院初步檢查：乙肝表抗陽性，疑似腹水征，腹壁靜脈曲張，鞏膜和皮膚黃染，乳腺輕度增大，頸部蜘蛛痣，脾大肝小，食管靜脈曲張。提出問題：什么是門脈性肝硬化（定義）；哪些人容易患此?。ú∫颍?；該病對機(jī)體會產(chǎn)生哪些損害（病理變化）；患者又有哪些癥狀能夠讓我們及早地明確診斷（臨床病理聯(lián)系）；讓學(xué)生帶著問題層層深入學(xué)習(xí)“門脈性肝硬化”的內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。同時教學(xué)中注重宏觀與微觀、正常結(jié)構(gòu)與病變結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)與臨床、形態(tài)結(jié)構(gòu)與機(jī)能等方面的比較與聯(lián)系，有利于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用臨床思維全面、動態(tài)、連續(xù)地分析和解決問題的能力。

積極利用網(wǎng)絡(luò)平臺共享資源，將臨床案例通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布給學(xué)生，如雨課堂、QQ群和微信群等，一方面讓學(xué)生多接觸臨床案例，提前預(yù)習(xí)，增強(qiáng)學(xué)生自學(xué)能力，構(gòu)建正確的臨床思維；另一方面，通過網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)置問題和任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生在初步形成臨床思維的基礎(chǔ)上，能夠利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行信息檢索，在知曉理論知識的基礎(chǔ)上分析問題、解決問題，不斷提高學(xué)生臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。

3 結(jié)合病理學(xué)教學(xué)特征，培養(yǎng)學(xué)生臨床逆向思維

病理學(xué)課程關(guān)于疾病講述通常采用的順序為“概念—病因—發(fā)病機(jī)制—病理變化—臨床病理聯(lián)系”。然而，臨床實踐中醫(yī)生首先得到的信息是病人的癥狀和體征，利用這些信息做出臨床診斷，聯(lián)系病人臟器的病理變化，查找病因，做出科學(xué)準(zhǔn)確的診療，這就是通常所說的溯因臨床逆向思維[3]。在病理學(xué)教學(xué)中，首先需要讓學(xué)生明確未來臨床工作中疾病的診療思路和診療過程，聯(lián)系病理學(xué)課程學(xué)習(xí)過程涉及的知識點(diǎn)，讓學(xué)生有的放矢地去學(xué)習(xí)病理學(xué)知識，運(yùn)用溯因臨床逆向思維將學(xué)習(xí)的知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐中所需的診療依據(jù)，建立正確的臨床思維模式。同時，在教學(xué)過程中應(yīng)用臨床案例的PBL教學(xué)，更有利于臨床實踐工作與病理學(xué)知識的有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生建立正確的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識解決臨床實際問題的能力。如講授慢性支氣管炎時，應(yīng)用PBL教學(xué)，引入65歲男性慢性支氣管炎的案例，設(shè)置問題：患者的臨床診斷及診斷依據(jù)；患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和癥狀與哪些組織臟器的病變有關(guān)（病理變化及臨床病理聯(lián)系）；患者發(fā)病的病因和發(fā)病機(jī)制。引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合即將學(xué)習(xí)的知識建立正確的臨床思維模式。教師在講述過程中應(yīng)不時地重述案例中患者的病變要點(diǎn)和問題，引導(dǎo)學(xué)生帶著疑問再學(xué)習(xí)，更能體現(xiàn)所學(xué)知識的應(yīng)用價值，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和實踐能力。

4 考核評價體系中增加臨床思維能力考核的比例

考核是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)習(xí)評價的重要形式?？己朔椒ǖ母母锸峭苿咏虒W(xué)改革的一項有力措施[4]。我們在理論P(yáng)BL教學(xué)和實驗CPC教學(xué)過程中將學(xué)生臨床診斷思維的展示和回答問題的表現(xiàn)作為學(xué)生形成性評價的重要構(gòu)成因素，在終結(jié)性評價中增加了案例分析題的比重，著重考查學(xué)生應(yīng)用病理學(xué)知識解決臨床實踐問題的臨床思維能力。一方面督促學(xué)生在病理學(xué)知識學(xué)習(xí)的過程中，構(gòu)建正確的臨床思維模式，不斷提高自身的臨床思維能力；另一方面，考核的結(jié)果可以評價病理學(xué)臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)效果。

5 全面提升教師的綜合素質(zhì)

病理學(xué)教學(xué)中臨床思維能力的培養(yǎng)對授課教師提出了更高的要求，不僅要具備熟練、扎實的病理學(xué)知識，還需要有廣博的臨床理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗。因此，一方面組織教師學(xué)習(xí)臨床相關(guān)專業(yè)知識，完善自身知識體系，同時規(guī)定病理學(xué)授課教師必須參加附屬醫(yī)院的臨床病理診斷工作；參與臨床科室的臨床病例討論，不斷提升教師的臨床專業(yè)知識，積累臨床經(jīng)驗，增加自身的臨床知識儲備。另一方面組織教師參加各類專業(yè)培訓(xùn)，全面提升教師教學(xué)水平。比如組織教師參加國內(nèi)PBL教學(xué)研討班，選派教師到PBL教學(xué)有成功經(jīng)驗的高校訪學(xué)，深入研究和探討PBL教學(xué)技巧及方法；同時聘請從事PBL教學(xué)研究的國內(nèi)外知名教授介紹PBL教學(xué)經(jīng)驗。此外，鼓勵教師參加尸檢工作，完成尸檢報告，同時積極開展集體備課，全面提升授課教師的綜合素質(zhì)，為病理學(xué)課程培養(yǎng)具備臨床思維能力的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，病理學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，需要認(rèn)真整合和優(yōu)化教學(xué)資源，精心設(shè)計臨床案例，培養(yǎng)學(xué)生溯因臨床逆向思維能力，增加臨床思維能力考核比例，全面提升授課教師的綜合素質(zhì)，從而完整、系統(tǒng)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)和未來培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生打好堅實的基礎(chǔ)。