劉 晉，劉晶晶，魯 迪

2015年起，中央在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列工作方案中，要求公立醫(yī)院建立高效規(guī)范的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，將推行日間手術(shù)列入了改善醫(yī)療服務(wù)的重點工作內(nèi)容之一。目前，國內(nèi)開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過2000家，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例達(dá)11%[1]。本研究旨在探討軍隊醫(yī)院開展日間手術(shù)的可行性。

1 日間手術(shù)概念

日間手術(shù)(day surgery 或 ambulatory surgery)的概念最早于1909年由蘇格蘭兒科醫(yī)生James Nicoll提出，是指手術(shù)患者在入院前完成術(shù)前檢查、麻醉評估、預(yù)約好手術(shù)時間后，當(dāng)日入院，當(dāng)日手術(shù)，然后24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟2015年提出日間手術(shù)的定義是：日間手術(shù)指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成手術(shù)或操作。并特別指出日間手術(shù)不含門診手術(shù)，日間手術(shù)由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h[2]。

2 日間手術(shù)組織管理模式

我國目前按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的管理模式，主要分為集中、分散及混合管理模式。集中管理模式是設(shè)立日間手術(shù)中心，有獨立的手術(shù)室和病房，手術(shù)科室將患者集中到日間手術(shù)中心，按照一體化管理流程收住院、安排手術(shù)、護(hù)理和隨訪；分散管理模式是醫(yī)院不設(shè)立日間手術(shù)中心，沒有獨立的手術(shù)室和病房，手術(shù)科室分別收治、護(hù)理和隨訪，在醫(yī)院大手術(shù)室按擇期手術(shù)流程完成手術(shù)；混合管理模式則是醫(yī)院設(shè)立日間手術(shù)中心，有獨立的病房，手術(shù)預(yù)約及隨訪由日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)，手術(shù)科室可以分配患者到日間手術(shù)中心及科室日間病房，在醫(yī)院大手術(shù)室統(tǒng)籌優(yōu)先安排手術(shù)[3]。軍隊醫(yī)院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有的整體資源，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，探索適合自身發(fā)展的、規(guī)范化的日間手術(shù)管理模式。

3 日間手術(shù)支付方式

近年來，全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，醫(yī)保報銷政策在一定程度上影響著患者的就醫(yī)方式。日間手術(shù)可緩解“看病難”“看病貴”現(xiàn)象，對緩解醫(yī)?；饓毫ζ鸬揭欢ǖ淖饔谩５?，在醫(yī)保支付方式上還沒有統(tǒng)一的要求，有的按照門診手術(shù)收費，有的按照住院手術(shù)收費，有的將術(shù)前門診的檢查費用一并納入當(dāng)日手術(shù)費用進(jìn)行支付，還有的按單病種付費[2]。然而，隨著醫(yī)保體系的進(jìn)一步健全，針對日間手術(shù)制訂的專項支付政策會更加突出合理性和科學(xué)性，軍隊醫(yī)院在取得醫(yī)保政策支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)主動適應(yīng)醫(yī)保改革，建立以質(zhì)量和效益為中心的運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)日間手術(shù)良性發(fā)展。

4 軍隊醫(yī)院開展日間手術(shù)可行性分析

4.1 符合醫(yī)改趨勢的政治方向 隨著醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，要求醫(yī)院在控制醫(yī)藥費用、簡化就醫(yī)流程的同時，為患者提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在這種形勢下，日間手術(shù)縮短了住院等候時間和治療時間，提高了床位周轉(zhuǎn)率和利用率，真正順應(yīng)了改革方向和環(huán)境，促進(jìn)軍隊醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元化發(fā)展。

4.2 符合內(nèi)涵質(zhì)量的發(fā)展方向 日間手術(shù)的開展需要外科微創(chuàng)、麻醉技術(shù)及疼痛控制等過硬的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)支持，并對技術(shù)的要求很高。如日間手術(shù)需要各種麻醉方式和監(jiān)測手段的廣泛介入，麻醉技術(shù)不同于門診手術(shù)的局部麻醉。所以開展日間手術(shù)是在更高水平上提高質(zhì)量、改善服務(wù)、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措。

4.3 符合精細(xì)管理的經(jīng)濟(jì)方向 據(jù)統(tǒng)計，日間手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比，住院費用減少20%～40%[4]?，F(xiàn)役軍人實行免費治療，但軍隊醫(yī)療經(jīng)費總體投入是固定的，降低住院醫(yī)療成本，繼而增加衛(wèi)勤保障、基層巡診和傳染病防治等衛(wèi)生經(jīng)費投入，提高了軍隊衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的使用效益。同時也提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率和設(shè)備使用率，有利于醫(yī)院提高核心競爭力，出色完成各項保障任務(wù)。

4.4 符合姓軍為兵的服務(wù)方向 部隊患者通過日間手術(shù)的綠色通道，在短時間內(nèi)完成術(shù)前檢查和預(yù)約，開展常見疾病手術(shù)治療，手術(shù)后如身體情況允許可以當(dāng)天離院回部隊休養(yǎng)。在營區(qū)熟悉的環(huán)境中休養(yǎng),不僅在飲食、睡眠、早期活動等方面都有助于康復(fù)，也緩解了官兵因手術(shù)造成的緊張和不安的心理，還降低了同醫(yī)院其他患者之間交叉感染的風(fēng)險，減少了陪護(hù)所投入的時間和精力，一定程度上給基層管理帶來了方便。

5 軍隊醫(yī)院開展日間手術(shù)的思考

5.1 加強(qiáng)先進(jìn)管理理念的學(xué)習(xí) 組織醫(yī)療、護(hù)理和管理人員到成功運(yùn)行日間手術(shù)的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，結(jié)合軍隊醫(yī)院的實際，有計劃、分階段地從人員配置、硬件設(shè)施、績效分配等方面制定出適合本院的管理流程和實施方案。關(guān)注日間手術(shù)學(xué)術(shù)交流，聚焦前沿技術(shù)、國家相關(guān)政策、專業(yè)動態(tài)和國內(nèi)外學(xué)術(shù)信息等。

5.2 選擇合適病種 目前，國內(nèi)已開展的日間手術(shù)種類涵蓋了普外科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等外科科室近60%的手術(shù)類型[5]，選擇某個疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是日間手術(shù)順利開展的關(guān)鍵。如在軍隊醫(yī)院長期開展的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，療效確切、流程安全、手術(shù)程序相對固定，便于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和管理。建議日間手術(shù)開展的初期階段，選擇此類創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險較小的病種，隨著經(jīng)驗積累，逐步增加手術(shù)的難度，擴(kuò)大日間手術(shù)病種。

5.3 合理調(diào)配資源 開展日間手術(shù)需要手術(shù)、麻醉和護(hù)理技術(shù)的配合，需要門診、輔診科室、收費、信息的聯(lián)動支持，需要獨立的病房、手術(shù)間硬件配置，需要相應(yīng)的手術(shù)患者準(zhǔn)入、醫(yī)師準(zhǔn)入、病種準(zhǔn)入等準(zhǔn)入制度、術(shù)前術(shù)后評估及隨訪等管理規(guī)范[6]。因此，日間手術(shù)的開展涉及醫(yī)院多個部門之間的縱向管理與橫向協(xié)調(diào)，是一個需要不斷深化完善的過程。軍隊醫(yī)院依托改革規(guī)劃，緊貼職能任務(wù)，在完成部隊衛(wèi)勤保障任務(wù)的前提下，合理配置軍隊醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)于駐地群眾，保障日間手術(shù)的開展，能夠促進(jìn)技術(shù)力量和服務(wù)水平的全面提升。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作 雖然日間手術(shù)在院時間短，服務(wù)流程較擇期手術(shù)患者簡化，但日間手術(shù)中心醫(yī)護(hù)人員的工作內(nèi)容和職能并未簡化。為了保證服務(wù)質(zhì)量，需要各個環(huán)節(jié)的無縫銜接和各項技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作，在此過程中護(hù)理人員應(yīng)發(fā)揮重要作用[7]。特別是在日間手術(shù)患者的預(yù)約、手術(shù)安排、手術(shù)配合、與醫(yī)師和患者的溝通、隨訪、病房管理等工作中。日間手術(shù)醫(yī)護(hù)合作的效果直接決定日間手術(shù)效率。

5.5 建立隊屬醫(yī)院和衛(wèi)生隊一體化協(xié)作模式 由于日間手術(shù)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入和評估制度，出院后病情觀察與處理屬于常規(guī)技術(shù)，所以，衛(wèi)生隊醫(yī)護(hù)人員完全可以保障后續(xù)治療護(hù)理的安全，隨時宣教手術(shù)、護(hù)理和康復(fù)問題，更好緩解日間手術(shù)患者因自身知識不足、住院時間短而引起的術(shù)后憂慮。另外，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生隊與隊屬醫(yī)院的協(xié)同作用，提供對衛(wèi)生隊所屬醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日間手術(shù)知識和無菌換藥技術(shù)培訓(xùn)，建立轉(zhuǎn)診制度，完成服務(wù)質(zhì)量評價，使部隊患者就醫(yī)更方便、更省時省力。

總之，日間手術(shù)是一種醫(yī)療模式創(chuàng)新，具有提高醫(yī)療資源使用效率、更加方便患者、節(jié)約費用的優(yōu)勢。作為軍隊醫(yī)院，日間手術(shù)符合實戰(zhàn)化訓(xùn)練技術(shù)要求，開展日間手術(shù)試點，從實踐中探索經(jīng)驗，對提高衛(wèi)勤保障能力具有重要意義。