梁彩君，李 麗，彭立生

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

繼續(xù)教育的概念自1786年提出以來(lái)，直到上個(gè)世紀(jì)才逐漸延伸到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，世界各國(guó)開(kāi)始越來(lái)越注重繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[1]。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(Continuing Medical Education，CME)是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)生涯中獲取新知識(shí)、新技能的一個(gè)持續(xù)過(guò)程，本科教育和研究生教育不能滿足醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)更新的要求，因此繼續(xù)教育是必要的[2]。隨著中國(guó)與“一帶一路”沿線國(guó)家的貿(mào)易往來(lái)不斷擴(kuò)大，投資合作持續(xù)深化，沿線各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的合作與交流也日益緊密。為了加強(qiáng)各國(guó)CME資源的合作共享，需要我國(guó)對(duì)沿線國(guó)家的CME體系有更加深入的研究與認(rèn)識(shí)。東歐地區(qū)是亞、歐、非三大洲連接地帶，特殊的地理位置決定了這些國(guó)家在“一帶一路”建設(shè)中扮演重要的角色。本文通過(guò)對(duì)東歐地區(qū)21個(gè)“一帶一路”沿線國(guó)家CME制度和模式的研究，歸納總結(jié)沿線國(guó)家CME的發(fā)展概況，有利于發(fā)現(xiàn)各國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育所面臨的問(wèn)題，為未來(lái)探討國(guó)際間CME合作與共享的更優(yōu)模式打下良好基礎(chǔ)。

1 東歐地區(qū)21個(gè)沿線國(guó)家CME的發(fā)展概況

本論文所涉及的東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家，是2018年5月國(guó)家“一帶一路”官方網(wǎng)站——中國(guó)“一帶一路”網(wǎng)(https：//www.yidaiyilu.gov.cn)上“各國(guó)概況”欄目所列出的東歐地區(qū)21個(gè)“一帶一路”國(guó)家，包括奧地利、俄羅斯、烏克蘭、白俄羅斯、摩爾多瓦、立陶宛、愛(ài)沙尼亞、拉脫維亞、波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、斯洛文尼亞、克羅地亞、波黑、黑山、塞爾維亞、阿爾巴尼亞、羅馬尼亞、保加利亞和馬其頓。

1.1 奧地利、俄羅斯、烏克蘭、白俄羅斯

奧地利是一個(gè)民主共和國(guó)，由九個(gè)州組成其聯(lián)邦政府。九個(gè)州通過(guò)把任務(wù)下放給地方當(dāng)局進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)、非學(xué)術(shù)保健專業(yè)培訓(xùn)等任務(wù)，各州政府還負(fù)責(zé)監(jiān)督區(qū)域醫(yī)生室和健康保險(xiǎn)基金。奧地利醫(yī)師事務(wù)所作為自治的公共機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)師人力資源質(zhì)量的保證和CME的培訓(xùn)[3]。奧地利所有醫(yī)師必須在3年內(nèi)獲得至少150個(gè)CME學(xué)分才能重新獲得醫(yī)師資格證明[4]。在俄羅斯，醫(yī)師完成了醫(yī)學(xué)研究生教育后，同樣必須參加CME，并且每5年要參加一次至少1個(gè)月CME的提高課程，才能維持醫(yī)師資格。同時(shí)，這些提高課程也與醫(yī)師分級(jí)有關(guān)，俄羅斯醫(yī)師分為三級(jí)，最高級(jí)別為第三級(jí)。醫(yī)師通過(guò)在相應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科分支下實(shí)踐、定期參加CME項(xiàng)目3年可從第一級(jí)升到第二級(jí)，而從第一級(jí)升到第三級(jí)需要7年時(shí)間[5]。在烏克蘭和白俄羅斯，通過(guò)衛(wèi)生部向大學(xué)授予認(rèn)證資格，才能允許大學(xué)提供醫(yī)學(xué)教育、CME和資格認(rèn)證活動(dòng)。烏克蘭的CME體系自2014年以來(lái)發(fā)展迅速，并且國(guó)家鼓勵(lì)國(guó)際交流項(xiàng)目[6]。

1.2 摩爾多瓦、立陶宛、愛(ài)沙尼亞、拉脫維亞

在摩爾多瓦，所有與醫(yī)療健康職業(yè)相關(guān)的人員包括醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士，每5年進(jìn)行強(qiáng)制性的資格再認(rèn)證。資格認(rèn)證過(guò)程由衛(wèi)生部門(mén)指定的委員會(huì)執(zhí)行，根據(jù)他們的CME培訓(xùn)情況和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)級(jí)(從無(wú)級(jí)別到第一級(jí)、第二級(jí)和最高級(jí))。對(duì)于醫(yī)師而言，他們必須 5年內(nèi)累積至少325個(gè)CME學(xué)分才可以通過(guò)資格認(rèn)證[7]。立陶宛和拉脫維亞的CME也具有強(qiáng)制性質(zhì)，但其對(duì)象僅針對(duì)所有醫(yī)師而言。立陶宛醫(yī)師獲得資格再認(rèn)證的前提是5年內(nèi)獲得CME學(xué)分不少于120，拉脫維亞是五年內(nèi)至少獲得250個(gè)CME學(xué)分。愛(ài)沙尼亞的CME則是自愿性質(zhì)的，對(duì)于醫(yī)師資格認(rèn)證不是必要條件[4]。

1.3 波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利

波蘭的CME目標(biāo)人群是所有醫(yī)師和牙醫(yī)，他們必須5年內(nèi)獲得至少200個(gè)CME學(xué)分才可以通過(guò)資格認(rèn)證。捷克的CME只對(duì)醫(yī)師有這個(gè)要求，醫(yī)師必須5年內(nèi)獲得至少120個(gè)CME學(xué)分。斯洛伐克的CME為自愿性質(zhì)，對(duì)于醫(yī)師、牙醫(yī)、護(hù)士、助產(chǎn)士、醫(yī)學(xué)助理均有相關(guān)的CME項(xiàng)目。而匈牙利的CME對(duì)醫(yī)師、牙醫(yī)、藥劑師和臨床心理師都有強(qiáng)制要求[4]，CME項(xiàng)目授權(quán)于醫(yī)科大學(xué)和匈牙利專業(yè)職業(yè)訓(xùn)練委員會(huì)執(zhí)行認(rèn)證[6]。

1.4 斯洛文尼亞、克羅地亞、波黑、黑山

位于中歐南部的斯洛文尼亞共和國(guó)，雖人口數(shù)量不多，但醫(yī)療衛(wèi)生水平已較發(fā)達(dá)，CME對(duì)于所有醫(yī)師和牙醫(yī)都有強(qiáng)制性要求，醫(yī)師和牙醫(yī)7年內(nèi)必須修滿75個(gè)CME學(xué)分才可以繼續(xù)行醫(yī)[4]?？肆_地亞的醫(yī)療行業(yè)劃分為8個(gè)類(lèi)別，分別是醫(yī)師、牙醫(yī)、藥劑師、護(hù)士、助產(chǎn)士、物理治療師、醫(yī)療生物化學(xué)家和其他健康護(hù)理師?？肆_地亞醫(yī)療衛(wèi)生部負(fù)責(zé)考核這8個(gè)類(lèi)別的醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)師執(zhí)照，滿足CME學(xué)分要求的可以通過(guò)執(zhí)照的再認(rèn)證，不滿足CME要求的則有相應(yīng)的處罰[8]。在波黑，CME尚未有健全的機(jī)制[9]。黑山共和國(guó)在2013年3月決定采取加強(qiáng)CME等措施來(lái)優(yōu)化醫(yī)療健康服務(wù)和提高醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量[10]。

1.5 塞爾維亞、阿爾巴尼亞、羅馬尼亞、保加利亞和馬其頓

塞爾維亞的CME機(jī)制與管理尚不夠完善，CME課程仍較罕見(jiàn)，其衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)在2007年通過(guò)立法規(guī)定所有醫(yī)師必須參加CME，并且醫(yī)師執(zhí)照每七年要重新認(rèn)證，CME學(xué)分是再認(rèn)證的重要考量之一[11]。阿爾巴尼亞的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源較稀缺，沒(méi)有專門(mén)的醫(yī)療認(rèn)證委員會(huì)系統(tǒng)，也無(wú)CME的相關(guān)規(guī)定[12]，而羅馬尼亞和保加利亞則要求所有醫(yī)師必須參加CME并獲得相應(yīng)學(xué)分才可通過(guò)[4]。

2 東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家CME發(fā)展水平歸納分析

2.1 各國(guó)CME體系的不同點(diǎn)

比較東歐地區(qū)18個(gè)已開(kāi)展CME的國(guó)家，其差異主要有以下3個(gè)方面：①CME的認(rèn)證委員會(huì)不同。大部分國(guó)家是通過(guò)該國(guó)相關(guān)的衛(wèi)生部門(mén)或醫(yī)師事務(wù)所執(zhí)行，少部分國(guó)家還通過(guò)醫(yī)科類(lèi)大學(xué)執(zhí)行，如匈牙利。②CME的目標(biāo)人群不同。大部分國(guó)家如奧地利、保加利亞、捷克共和國(guó)，CME只針對(duì)醫(yī)師有要求，少部分國(guó)家如波蘭和斯洛文尼亞的CME對(duì)象是醫(yī)師和牙醫(yī)，匈牙利除了醫(yī)師、牙醫(yī)以外，對(duì)藥劑師、臨床心理師都要求參加CME，而克羅地亞則對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員有CME的要求。③評(píng)估方式和標(biāo)準(zhǔn)不同。在開(kāi)展了CME的18個(gè)東歐國(guó)家中，評(píng)估方式主要為學(xué)分評(píng)估和學(xué)時(shí)評(píng)估，每個(gè)國(guó)家需要達(dá)到的學(xué)分或?qū)W時(shí)要求不盡相同。如奧地利、保加利亞都是要求3年達(dá)到150個(gè)CME學(xué)分，而斯洛文尼亞要求7年達(dá)到75個(gè)CME學(xué)分，羅馬尼亞則是5年必須達(dá)到200個(gè)CME學(xué)分。

2.2 各國(guó)CME發(fā)展的影響因素

表1 東歐21個(gè)“一帶一路”沿線國(guó)家CME與醫(yī)師數(shù)量概況(2010年)

資料來(lái)源：1.Global Health Workforce Alliance and World Health Organization. A Universal Truth： No Health Without a Workforce-Third Global Forum on Human Resources for Health Report： Annex 4.

THE WORLD BANK Data Catalog-GDP ranking.

圖1 東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家CME開(kāi)展情況圖2 已開(kāi)展CME國(guó)家的CME性質(zhì)

基于上表和扇形圖顯示，東歐地區(qū)21個(gè)“一帶一路”沿線國(guó)家中已開(kāi)展CME的國(guó)家18個(gè)，比例達(dá)86%，未開(kāi)展CME的國(guó)家2個(gè)，占9% 。由此可見(jiàn)，東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家的CME普及程度較高。在開(kāi)展了CME的18個(gè)國(guó)家中，對(duì)于CME有強(qiáng)制性要求的比例為72%，超過(guò)半數(shù)的東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家會(huì)從法律層面來(lái)保證CME的實(shí)施。然而部分國(guó)家的CME雖然有法律強(qiáng)制要求，但是對(duì)于不遵守規(guī)定的詳細(xì)處罰沒(méi)有明文規(guī)定，缺乏有效的保障手段[6]。醫(yī)師密度(每千位公民對(duì)應(yīng)的醫(yī)師數(shù)量)是衡量一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生人力資源的重要指標(biāo)之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，世界上有57個(gè)國(guó)家面臨著衛(wèi)生人力資源短缺的局面[15]，這57個(gè)國(guó)家的醫(yī)師密度遠(yuǎn)低于1，而東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家醫(yī)師密度均大于1。醫(yī)師密度在1～2之間的是波黑和阿爾巴尼亞國(guó)家，這兩個(gè)國(guó)家均未有開(kāi)展CME，而開(kāi)展了CME的18個(gè)國(guó)家醫(yī)師密度均大于2，其中有11個(gè)國(guó)家醫(yī)師密度大于3。由此可以初步推斷CME對(duì)于醫(yī)師密度的提高有一定聯(lián)系。此外，國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也成為了衛(wèi)生人力資源發(fā)展的重要因素。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的國(guó)家例如奧地利和俄羅斯，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值分別達(dá)3 908、12 832億美元，遠(yuǎn)高于其他東歐“一帶一路”沿線國(guó)家，奧地利和俄羅斯的每千人醫(yī)師數(shù)量(醫(yī)師密度)分別為4.862和4.309，也是東歐“一帶一路”沿線國(guó)家中醫(yī)師密度最高的兩個(gè)國(guó)家。這兩個(gè)國(guó)家的CME也發(fā)展得較為成熟，分級(jí)機(jī)制、考核機(jī)制、法律機(jī)制也更加完善。由此可見(jiàn)，CME和衛(wèi)生人力資源的建設(shè)緊密相關(guān)，而各國(guó)CME的發(fā)展水平也受到其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。

3 東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家CME發(fā)展問(wèn)題探討

3.1 CME阻礙跨國(guó)交流

雖然各國(guó)CME的授課方式差異不大，包括傳統(tǒng)授課、學(xué)術(shù)會(huì)議、研討會(huì)、學(xué)者訪問(wèn)等，部分國(guó)家還有新興的線上學(xué)習(xí)方式，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)相關(guān)課程或參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議或研討會(huì)等[16]，但由于各國(guó)CME的制度、語(yǔ)言和文化差異，各國(guó)的CME體系也是相對(duì)獨(dú)立和分散，較少國(guó)家有完善的跨國(guó)CME交流和資源共享，也缺乏國(guó)際間認(rèn)證的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估。雖然各國(guó)鼓勵(lì)國(guó)際交流項(xiàng)目，但是跨國(guó)交流不管在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間還是人力等方面都必須有更多的投入。即使當(dāng)下流行的線上學(xué)習(xí)方式將大大縮短CME學(xué)習(xí)的成本，但是目前并不是所有國(guó)家都開(kāi)展了線上學(xué)習(xí)項(xiàng)目，這也是阻礙CME國(guó)際交流的重要原因。也有研究[17]認(rèn)為，影響CME全球伙伴關(guān)系形成的主要原因是國(guó)際間的信任度和驅(qū)動(dòng)力。

3.2 CME評(píng)估機(jī)制不夠完備

CME評(píng)估方式主要是學(xué)分或?qū)W時(shí)評(píng)估，盡管花費(fèi)了大量的資源來(lái)提高醫(yī)師的知識(shí)和技能，CME在實(shí)踐中的有效性受到質(zhì)疑。有學(xué)者認(rèn)為[18-19]，按照目前學(xué)分或?qū)W時(shí)的評(píng)估方式，CME并不是專注于改善臨床表現(xiàn)和病人健康，不是對(duì)臨床能力和技能的評(píng)估，而是根據(jù)培訓(xùn)時(shí)間來(lái)衡量獲得的知識(shí)。因此，如何完善CME，使其能更加直接體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員臨床能力是當(dāng)下要解決的重要問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，東歐地區(qū)“一帶一路”沿線國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育總體普及度較高，東歐地區(qū)21個(gè)沿線國(guó)家中有18個(gè)國(guó)家已開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，比例達(dá)86%。沿線國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展水平差異主要體現(xiàn)在模式和機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡，部分國(guó)家剛納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系不久，尚且處于探索階段。沿線國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展的模式和要求各異，區(qū)域內(nèi)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)國(guó)際間繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的交流與合作產(chǎn)生一定阻礙。每個(gè)國(guó)家的CME法律規(guī)定各有異同，各國(guó)應(yīng)加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的交流與學(xué)習(xí)，有助于取長(zhǎng)補(bǔ)短，更加完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)制。同時(shí)，沿線國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)分與學(xué)時(shí)評(píng)估機(jī)制受到爭(zhēng)議，有待更加優(yōu)化以提高臨床能力。此外，進(jìn)一步探討國(guó)際間的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合作模式在全球資源合作共享的發(fā)展趨勢(shì)下顯得尤為重要。